崔建

（昆明法醫(yī)院司法鑒定中心，云南 昆明 650034）

0 引言

當(dāng)人體被膜下脾組織受到外傷之后，很容易出現(xiàn)破裂出血現(xiàn)象，從而在被膜下形成血腫，在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，可使被膜發(fā)生破裂，即為延遲性脾破裂[1]。此疾病屬于真性破裂，病患在臨床中的早期癥狀并不是十分典型，因此，如果不能夠?qū)ζ溥M(jìn)行科學(xué)鑒別，很容易同自發(fā)性脾破裂疾病混淆[2]。導(dǎo)致出現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂的原因多種多樣，如交通事故、高墜傷等，而此類原因?qū)е碌募膊〔皇呛苋菀滓鹱⒁?，需要?shù)天之后才會(huì)發(fā)現(xiàn)存在出血征象，因此法醫(yī)鑒定的難度也會(huì)增加[3-4]?；谏鲜銮闆r，本文就我鑒定中心外傷后延遲性脾破裂患者開展研究，分析法醫(yī)臨床鑒定方法及其要點(diǎn)情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)64例外傷后延遲性脾破裂患者的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)等檢查情況進(jìn)行總結(jié)，并行法醫(yī)鑒定。所選擇患者均是腹部遭受外力導(dǎo)致，且在一段時(shí)間之后才出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀及表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)影像學(xué)等檢查，或者開腹手術(shù)探查，最終確診為外傷后延遲性脾破裂。其中男性41例，女性23例，年齡18~75歲，平均34.28歲。受傷原因：19例高墜傷，14例交通事故，17例拳擊傷，7例砸傷，7例硬物擊傷。距受傷時(shí)間均超過(guò)48h。所選擇研究對(duì)象對(duì)本次研究知情，簽訂同意書；且年齡≥18歲。

1.2 臨床癥狀

64例外傷后延遲性脾破裂患者均伴有腹部疼痛，其中49例左上腹壓痛，15例全腹壓痛；左側(cè)腹肌緊張、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱或者消失、腹腔穿刺不凝血病患分別24例、31例、41例、49例。

1.3 影像學(xué)檢查

對(duì)于此疾病，X線檢查、B超檢查以及CT檢查均是常見的影像學(xué)檢查方式。經(jīng)過(guò)B超檢查后，病患均存在腹腔積液；有50例患者經(jīng)過(guò)X線檢查，結(jié)果顯示左側(cè)肋骨骨折、脊椎橫突骨折、無(wú)明顯異常者分別27例、15例、8例；有28例患者接受CT檢查，結(jié)果顯示在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)存在低密度區(qū)（不規(guī)則），且脾外輪廓存在模糊現(xiàn)象等。

1.4 病理檢查

64例外傷后延遲性脾破裂患者中，中央型脾破裂、邊緣性脾破裂分別37例、27例。通過(guò)對(duì)脾組織取材并送檢，能夠觀察到在實(shí)質(zhì)內(nèi)存在片灶狀出血現(xiàn)象，切面則可觀察到存在實(shí)質(zhì)挫裂現(xiàn)象；經(jīng)過(guò)HE染色，可觀察到部分組織存在連續(xù)性破壞現(xiàn)象，被膜下組織等存在出血，且具有廣泛性特征，出血位置可觀察到淋巴細(xì)胞、多核粒細(xì)胞，部分能夠觀察到小動(dòng)脈壁壞死等現(xiàn)象。

1.5 治療方式

所選擇研究對(duì)象入院之后均接受手術(shù)治療或者對(duì)癥治療，常見的手術(shù)方式有脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、全脾切除術(shù)等，具體選擇視病情而定。

2 結(jié)果

2.1 損傷程度分析

將《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》作為依據(jù)，重傷二級(jí)、輕傷一級(jí)、輕傷二級(jí)分別50例、3例、11例。

2.2 傷殘程度分析

將《人體損傷致殘程度分級(jí)》作為依據(jù)，8級(jí)、9級(jí)、10級(jí)分別23例、15例、12例；將《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》作為依據(jù)，7級(jí)、8級(jí)、9級(jí)、10級(jí)分別23例、15例、15例、11例。

3 討論

對(duì)于人體而言，脾臟是非常重要的一項(xiàng)免疫器官，其解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，被膜將其外部包裹，但是受血運(yùn)豐富影響，其實(shí)質(zhì)組織具有薄弱特點(diǎn)；因此，當(dāng)受到外界重?fù)魰r(shí)，很容易出現(xiàn)破裂[5]。對(duì)于脾臟破裂者，在早期需要盡早地正確診斷以及治療，避免增加病情嚴(yán)重程度，且確保療效，而法醫(yī)臨床鑒定是對(duì)患者病情進(jìn)行明確的一項(xiàng)重要措施，非常關(guān)鍵[6]。根據(jù)性質(zhì)，可將脾破裂劃分為自發(fā)性脾破裂以及外傷性脾破裂，外傷性脾破裂更為常見[7]。

就目前而言，對(duì)于外傷后延遲性脾破裂主要是通過(guò)相關(guān)臨床檢查，并結(jié)合外傷史等進(jìn)行法醫(yī)鑒定，幫助明確脾破裂發(fā)生與外傷之間存在的因果關(guān)系，再結(jié)合外傷史情況則可幫助判定外傷程度以及時(shí)間，從而客觀評(píng)價(jià)破裂程度等情況，有利于避免脾臟再次發(fā)生外傷，為臨床相關(guān)治療提供科學(xué)依據(jù)[8]。具體而言，鑒定方式主要有：（1）在調(diào)查過(guò)程中，需要掌握外傷史情況，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，幫助排除再次外傷史，如果存在二次外傷現(xiàn)象，需要明確劃分每一次外傷的參與程度，從而幫助后續(xù)正確且科學(xué)的提供治療干預(yù)。（2）CT檢查、B超檢查等，此檢查方式能夠?qū)Ρ荒は滦推⑵屏?、中央型脾破裂、真性破裂型脾破裂進(jìn)行有效辨別，在通常情況下，如果在較短的時(shí)間內(nèi)存在脾臟增大等現(xiàn)象，為更好地把握其病情，還需要進(jìn)行強(qiáng)化CT掃描。目前，已有大量研究證實(shí)，通過(guò)對(duì)此類病患進(jìn)行CT檢查，其診斷準(zhǔn)確率較高，且一方面能夠?qū)ζは卵[等情況進(jìn)行詳細(xì)掌握，另一方面還能夠有效了解脾實(shí)質(zhì)密度狀況[9-10]。（3）病理學(xué)檢查。對(duì)外傷后延遲性脾破裂患者進(jìn)行病理學(xué)檢查的時(shí)候，重中之重是進(jìn)行組織學(xué)檢查，為有效確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，即便是陳舊性出血，也需要同受傷具體時(shí)間進(jìn)行結(jié)合判斷；在現(xiàn)階段，若應(yīng)用組織學(xué)改變推定損傷時(shí)間，則需要掌握其相關(guān)規(guī)律，如在受傷之后1~3d屬于炎癥期，10~14d屬于增生期等。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)分析，64例外傷后延遲性脾破裂患者中，重傷二級(jí)、輕傷一級(jí)、輕傷二級(jí)分別50例、3例、11例。

綜上所述，在對(duì)外傷后延遲性脾破裂患者進(jìn)行法醫(yī)鑒定的過(guò)程中，需要同其外傷史、影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，從而確保鑒定結(jié)果的科學(xué)性以及準(zhǔn)確性。