陳良石，李正偉，樸成東

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院創(chuàng)傷外科，吉林 長春 130022)

孟氏骨折于1814年提出，是一種尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的損傷[1]。目前孟氏骨折最常用的分型為Bado分型，具體包括：Ⅰ型為尺骨中段或近1/3骨折，尺骨骨折向前成角，合并橈骨頭向前脫位；Ⅱ型為尺骨中段或近1/3骨折向后成角，合并橈骨頭向后脫位；Ⅲ型為尺骨干骺端骨折向外側(cè)成角，合并橈骨頭向前外側(cè)或外側(cè)脫位(多見于兒童)；Ⅳ型為尺橈骨雙骨折合并橈骨頭前脫位[2]。孟氏骨折發(fā)生率并不高，占尺骨骨折的7%，肘部骨折的0.7%，骨折類型復(fù)雜，治療效果差異大，治療存在爭議[3]。對(duì)于兒童骨折，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定尺骨治療Ⅰ、Ⅱ型孟氏骨折是操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好的方法，值得研究和推廣[4]。目前治療成人孟氏骨折主要為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，其在穩(wěn)定性、復(fù)位滿意度、功能滿意度方面均有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。但切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)軟組織和骨膜損傷較大，易出現(xiàn)骨折不愈合，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6]。國內(nèi)對(duì)于成人孟氏骨折使用髓內(nèi)針治療的報(bào)道較少，使用髓內(nèi)針的樣式也不同。本文回顧性分析我院2016年1月至2018年4月采用Accumed尺骨髓內(nèi)針閉合復(fù)位治療成人孟氏骨折19例的臨床資料，旨在觀察本手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～60周歲的患者；b)根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果確診為孟氏骨折；c)行手術(shù)治療的患者，且無明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病并影響關(guān)節(jié)功能的患者；b)病理性骨折的患者；c)存在神經(jīng)源性疾病影響上肢功能活動(dòng)的患者；d)合并其他多發(fā)骨折或關(guān)節(jié)損傷且影響功能鍛煉的患者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，共19例成人孟氏骨折患者納入本研究。其中，女11例，男8例；年齡18～58歲，平均(36.00±11.40)歲。致傷原因：車禍傷7例，摔傷12例。合并對(duì)側(cè)股骨骨折1例，合并同側(cè)跖骨骨折1例，合并對(duì)側(cè)橈骨骨折1例。Bado分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅳ型2例。骨折端均為新鮮粉碎性骨折。

1.3 手術(shù)方法 患者住院后，首先進(jìn)行入院常規(guī)檢查，處理基礎(chǔ)性疾病，待生命體征平穩(wěn)、符合麻醉及手術(shù)條件后行外科手術(shù)治療。麻醉采用全麻或臂叢麻醉。術(shù)前30 min皆給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。麻醉生效后將患者仰臥位于手術(shù)床上，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)強(qiáng)力碘消毒，鋪手術(shù)無菌巾，貼術(shù)區(qū)保護(hù)膜。屈肘，前臂置于胸前。使用止血帶。沿著鷹嘴尖端縱向做一個(gè)2～4 cm切口，銳性剝離皮下組織和三頭肌肌腱，保護(hù)鷹嘴內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，在C型臂透視下使用擴(kuò)髓裝置于尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端切口進(jìn)入髓腔，充分?jǐn)U髓后選擇合適的髓內(nèi)針插入。透視確認(rèn)尺骨骨折復(fù)位，若尺骨閉合復(fù)位失敗，可輔助有限切開進(jìn)行復(fù)位。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下做1個(gè)1～2 cm鎖釘切口，之后鎖定近端鎖釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位，固定尺骨之后采用Boyd-T入路探查并修復(fù)環(huán)狀韌帶。術(shù)前懷疑橈神經(jīng)損傷的患者，因大多為牽拉傷，未給予特殊探查。術(shù)畢，逐層縫合，包扎切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均采用前臂石膏托旋后位固定，3周后開始鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能。定期復(fù)查X線。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 住院時(shí)以骨折復(fù)位情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等作為觀察指標(biāo)。隨訪時(shí)觀察肘關(guān)節(jié)的功能、是否畸形。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]和Broberg-Morry評(píng)分[8]對(duì)手術(shù)及康復(fù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

本組全部19例患者，尺骨鷹嘴切口長度為2～4 cm，平均為(3±0.56)cm；Boyd-T入路切口長度為3～6 cm，平均(4.95±0.94)cm；手術(shù)時(shí)間為60～120 min，平均(74±13.86)min；術(shù)中失血量為90～200 mL，平均(140±25.96)mL；住院時(shí)間為5～14 d，平均(7±2.68)d。19例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均(12±3.84)個(gè)月。愈合時(shí)間8～20周，平均(13±2.45)周。術(shù)后無感染切口，所有病例均骨性愈合。前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，無骨髓炎，無骨折畸形愈合，無內(nèi)固定失效，無并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸為(18±8)°(-3°～30°)，屈為(130±15)°(110°～150°)，旋前為(72±17)°(40°～90°)，旋后為(70±19)°(30°～90°)。按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定，優(yōu)7例，良好11例，中1例，優(yōu)良率為94.7%。按照Broberg-Morry評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)6例，良12例，可1例，優(yōu)良率為94.7%。

典型病例：38歲女性患者，車禍致左肘部腫痛、活動(dòng)受限5 h入院。入院時(shí)左拇指及虎口感覺減退，診斷為BadoⅠ型骨折。入院后第2天行閉合復(fù)位內(nèi)固定、環(huán)狀韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后第4天左手感覺正常。石膏旋后位固定3周(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示尺骨上段骨折，橈骨頭向前脫位 圖2 術(shù)前三維CT示尺骨骨折向前成角，橈骨頭向前脫位

圖3 術(shù)后1 d X線片示橈骨頭復(fù)位，尺骨骨折復(fù)位滿意 圖4 術(shù)后半年X線示骨折愈合良好，無畸形

3 討 論

孟氏骨折成人發(fā)生率低，在治療、預(yù)后方面與兒童有比較大的區(qū)別。成人孟氏骨折患者在閉合復(fù)位尺骨骨折及橈骨頭脫位后，經(jīng)常出現(xiàn)尺骨骨折端的成角或短縮以及復(fù)位的橈骨頭再脫位，要達(dá)到尺骨的解剖復(fù)位往往需要手術(shù)治療[9]。成人孟氏骨折患者易發(fā)生肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度大幅度減小、力量減弱、局部活動(dòng)疼痛等問題。治療方式的錯(cuò)誤甚至?xí)斐晒钦鄄挥?、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。有學(xué)者認(rèn)為成人孟氏骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，將骨折脫位解剖復(fù)位、行可靠固定及環(huán)狀韌帶的修復(fù)重建，這些是手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時(shí)注重受累神經(jīng)的處理及早期功能鍛煉，以最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)及前臂的功能[11]。公茂琪等[3]認(rèn)為只有通過對(duì)其概念、損傷機(jī)制等認(rèn)識(shí)的逐步深入，以及對(duì)以往治療結(jié)果的總結(jié)和分析，才能夠獲得更好的臨床治療效果。

劉海金等[12]認(rèn)為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的方法，手術(shù)治療剝離骨膜多，軟組織損傷大，影響骨折部位的血液循環(huán)及營養(yǎng)供應(yīng)，加壓鋼板對(duì)血運(yùn)的破壞也會(huì)導(dǎo)致越來越多的骨不連，加之應(yīng)力遮擋導(dǎo)致再骨折，是臨床中無法回避的問題。而髓內(nèi)固定治療孟氏骨折多可采用閉合復(fù)位，沒有切口，不影響血運(yùn)，對(duì)于粉碎骨折或多段骨折可有限切開進(jìn)行骨折復(fù)位與固定，少量剝離或不剝離骨膜，以減少骨折端軟組織損傷，減少對(duì)血運(yùn)的干擾。另外，穩(wěn)定的微動(dòng)也可以在保證固定強(qiáng)度的情況下促進(jìn)骨折愈合[12]。我們選擇Accumed尺骨髓內(nèi)針治療成人孟氏骨折，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分、Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率皆為94.7%，與文獻(xiàn)中解剖型鎖定鈦板治療成人孟氏骨折Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分95.5%近似，而Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率則要略好于鋼板(93.3%)[5]。

在使用尺骨髓內(nèi)針時(shí)要注意以下要點(diǎn)：a)髓內(nèi)針的長度要準(zhǔn)確，保證髓內(nèi)針的遠(yuǎn)端一定要插入尺骨莖突窩。可依靠骨間膜的牽拉和髓內(nèi)針尖端對(duì)尺骨莖突的擠壓力來恢復(fù)尺骨長度，這樣不僅能夠保證長度，也能防止旋轉(zhuǎn)。b)術(shù)中要注意對(duì)骨膜及軟組織的保護(hù)，C型臂下復(fù)位良好即可證明。c)橈骨小頭的復(fù)位。目前認(rèn)為成人孟氏骨折橈骨小頭脫位若可閉合復(fù)位則無需切開復(fù)位修補(bǔ)，關(guān)鍵在于尺骨的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及維持橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定性[9，13-14]。本文病例均給予橈骨小頭切開復(fù)位、修復(fù)環(huán)狀韌帶，以期控制變量，增加結(jié)論的可靠性，之后應(yīng)進(jìn)一步研究成人孟氏骨折橈骨小頭脫位切開復(fù)位修復(fù)環(huán)狀韌帶的相關(guān)問題。

綜上所述，尺骨髓內(nèi)針治療孟氏骨折手術(shù)可獲得滿意的療效，雖然切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在穩(wěn)定性、復(fù)位滿意度上更具優(yōu)勢(shì)，但我們認(rèn)為髓內(nèi)固定方式在創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等方面更具優(yōu)勢(shì)，值得我們進(jìn)一步研究。