趙成毅，李青，梁道臣，張愛明，梅治，姚海燕，范志丹，張非，陳應(yīng)超

(中山市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 中山 528400)

胸腰椎爆裂性骨折約占胸腰椎創(chuàng)傷性疾病的45%左右，其中不穩(wěn)定型的胸腰椎爆裂骨折常伴有椎體骨折塊后退或翻轉(zhuǎn)進入椎管，引起神經(jīng)功能受損，臨床分型為AO分型中的A3型。治療的目標(biāo)是在重建脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上充分地解除對脊髓或神經(jīng)的壓迫。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法為后路長節(jié)段跨傷椎8釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板橫突間植骨融合。其優(yōu)點是可為患者提供較為牢固的穩(wěn)定性，缺點是創(chuàng)傷大、花費高，復(fù)位后椎體內(nèi)出現(xiàn)較大“空隙”現(xiàn)象發(fā)生率高，固定節(jié)段較多易致患者腰椎部分活動度喪失，不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰骨折的手術(shù)方式在臨床大量應(yīng)用，取得了良好的療效，但其治療如A3型不穩(wěn)定型胸腰椎爆裂骨折的臨床經(jīng)驗尚顯缺乏。2013年1月至2016年1月，采用后路短節(jié)段聯(lián)合傷椎單側(cè)置釘對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折，經(jīng)隨訪觀察其療效滿意，同時與2012年12月以前的傳統(tǒng)手術(shù)方式進行了療效對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年1月，明確診斷為AO分型為A3型的胸腰椎爆裂骨折并獲得隨訪病例25例，列入觀察組，手術(shù)治療方式為后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎單側(cè)置釘對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨術(shù)。同時回顧性分析2012年12月以前，明確診斷為AO分型的A3型胸腰椎爆裂骨折，手術(shù)方式為后路長節(jié)段跨傷椎8釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板橫突間植骨術(shù)，獲得完整隨訪資料者25例，列入對照組。觀察組患者男19例，女6例；年齡(39.0±12.3)歲；傷后距離手術(shù)時間(4.3±1.4)d；骨折節(jié)段為：T11骨折6例，T12骨折7例，L1骨折10例，L2骨折2例，3例有Frankel C級神經(jīng)損害，6例有Frankel D級神經(jīng)損害，其余神經(jīng)功能為正常。脊柱載荷評分系統(tǒng)(Load-Sharing Scoring，LSS)評估為4～7分，平均為5.2分。對照組患者男17例，女8例；年齡(41.0±11.5)歲；傷后距手術(shù)時間(4.8±2.1)d。骨折節(jié)段為：T11骨折5例，T12骨折10例，L1骨折9例，L2骨折1例。2例有Frankel C級神經(jīng)損害，8例有Frankel D級神經(jīng)損害，其余神經(jīng)功能為正常。LSS評分為3～7分，平均為5.6分。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：患者俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，顯露傷椎及其上、下各一個椎體的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，透視定位引導(dǎo)下分別植入椎弓根螺釘。所有患者均行全椎板切除減壓。探查突入椎管內(nèi)的骨折塊，以“L”形打?qū)嵠鲗⒐菈K進行復(fù)位打?qū)?，再次探查椎管，確認壓迫解除徹底。傷椎采用手錐開路，先后用不同直徑的攻絲擴大骨性隧道至6.5 mm，達到椎體前緣骨皮質(zhì)，試行手法或利用患者體位，將壓縮的椎體前柱進行復(fù)位，根據(jù)術(shù)中情況，可以采用細小髓核鉗等鈍頭器械置入傷椎椎體內(nèi)，上下撬撥復(fù)位，以達到理想復(fù)位程度。經(jīng)傷椎的椎弓根骨性通道插入植骨漏斗，向傷椎椎體內(nèi)植入自體或同種異體骨粒，邊植入邊用小髓核鉗將其向四周分散均勻，并用打?qū)嵠鲗⑵浯驅(qū)崱壕o，術(shù)中反復(fù)探查傷椎椎體后壁，防止椎體內(nèi)置入的骨粒向后移動進入椎管。安裝固定棒及橫連接后，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。對照組：跨傷椎上、下各兩個椎體行椎弓根釘置釘內(nèi)固定，椎板切除減壓，骨折塊復(fù)位、減壓等操作過程同觀察組，行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間植骨融合術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染治療24 h，給予甲鈷胺及脫水藥治療以促進神經(jīng)功能恢復(fù)，參照引流量24～72 h拔除負壓引流管，在康復(fù)師指導(dǎo)下行下肢及腰背肌肉等康復(fù)鍛煉，2周后支具保護下地行走，佩戴支具3個月。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。獲得術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時的腰背部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，X線片觀察和測量術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時的傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度與上、下鄰椎前緣高度平均值的比值)、矢狀位Cobb角變化，觀察有無松動、斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。通過三維CT重建，觀察傷椎體內(nèi)植骨愈合情況、椎體有無空殼現(xiàn)象發(fā)生(術(shù)后矢狀位或水平位CT圖像上椎體內(nèi)低密度的骨缺損區(qū)域)，如圖1。神經(jīng)功能按Frankel評分法評價。

圖1 “空殼”現(xiàn)象實例

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

兩組病例獲得隨訪12～16個月，平均14.6個月。傷口均一期愈合，無一例切口感染及神經(jīng)損傷癥狀加重，經(jīng)長期康復(fù)訓(xùn)練到末次隨訪，兩組中神經(jīng)功能障礙的患者均能提高1個等級。見表2。觀察組無發(fā)生內(nèi)固定折斷及松動等情況，CT掃描對照組有1例術(shù)后1年發(fā)生傷椎塌陷、斷釘現(xiàn)象，給予行二次翻修手術(shù)治療。

兩組腰背痛VAS評分、傷椎前緣高度比、矢狀位Cobb角各項觀察指標(biāo)比較，術(shù)后1周明顯改善，同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。直至末次隨訪各項觀察指標(biāo)無明顯變化。術(shù)后空殼現(xiàn)象發(fā)生率，觀察組為4例(16%，4/25)，對照組17例(68%，17/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病例基本資料比較

表2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能Frankel分級情況比較(例)

表3 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

典型病例為一45歲男性患者，因工作中不慎被重物壓傷胸背部疼痛伴雙下肢無力4 h入院。既往體健。入院診斷：L1椎體爆裂骨折伴不完全脊髓損傷。腰背痛VAS評分7分，F(xiàn)rankel神經(jīng)功能評分C級。LSS評分為6分。給予行后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，傷椎單側(cè)置釘，對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨手術(shù)治療，術(shù)后2周患者腰背部疼痛癥狀基本緩解，腰痛VAS評分1分，術(shù)后3個月隨訪雙下肢肌力、感覺均恢復(fù)正常。手術(shù)治療情況見圖2～8。

3 討 論

人體胸腰段的脊柱是胸椎后凸與腰椎前凸的移行區(qū)，也是相對固定的胸椎與活動較大的腰椎之間力學(xué)傳導(dǎo)的轉(zhuǎn)折點，是應(yīng)力集中的部位，因此在受到高能量損傷后胸腰段椎體易發(fā)生爆裂骨折。爆裂型骨折涉及椎體的前柱和中柱，屬于不穩(wěn)定性骨折，甚至伴有神經(jīng)損傷，因此需要手術(shù)治療，目的是解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性[1]。

對于胸腰椎爆裂骨折，按照LSS評分，大多數(shù)為3～7分，可以采取后路手術(shù)治療。后路手術(shù)方式包括：后路長節(jié)段固定，后路單純短節(jié)段跨傷椎固定以及經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定等。長節(jié)段固定是指至少固定傷椎上下各兩個或以上的椎體，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，長期隨訪無明顯的矯正角度丟失。但是創(chuàng)傷大、花費高，復(fù)位后椎體內(nèi)出現(xiàn)“空隙”征的發(fā)生率高，固定節(jié)段較多易致患者腰椎部分活動度喪失，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。單純短節(jié)段跨傷椎固定易導(dǎo)致“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”，固定平面?zhèn)认虿环€(wěn)定；內(nèi)固定失敗率高；中后期傷椎前緣高度丟失的發(fā)生率較高[3]。經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定，即在骨折椎體植入一對短椎弓根螺釘，增加脊柱內(nèi)固定的穩(wěn)定性，具有促進骨折復(fù)位、恢復(fù)椎體前緣高度、矯正后凸畸形、增強固定強度、提升脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點[4]。研究表明：經(jīng)傷椎椎弓根置釘與跨傷椎四釘內(nèi)固定相比生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，但單側(cè)傷椎置釘和雙側(cè)傷椎置釘相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單側(cè)傷椎置釘同樣可以達到雙側(cè)傷椎置釘?shù)男Ч?，解決了臨床上傷椎只有一側(cè)椎弓根完整不能雙側(cè)固定的問題，同時降低了治療花費[5]。

圖2 術(shù)前正側(cè)位X線片示L1椎體壓縮骨折，Cobb角為28°，傷椎前緣高度比為53%

圖3 術(shù)前CT示L1椎體爆裂骨折，椎體后上緣骨塊翻轉(zhuǎn)后移壓迫硬膜囊 圖4 腰椎MRI示L1椎體新鮮骨折，骨折塊后移，椎管占位，硬膜囊受壓

圖5 CT橫斷面掃描示椎管占位50% 圖6 術(shù)中C型臂透視見傷椎復(fù)位滿意

圖7 術(shù)后正側(cè)位X線片示椎弓根釘內(nèi)固定位置滿意，傷椎復(fù)位Cobb角為2°，傷椎高度比84%

圖8 術(shù)后CT掃描示傷椎內(nèi)植骨充分，椎體內(nèi)無明顯空殼現(xiàn)象

近年來較多的作者發(fā)現(xiàn)，在后路手術(shù)中，通過手法及體位復(fù)位或通過椎弓根器械撐開復(fù)位都是通過前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使散裂的骨皮質(zhì)復(fù)位，矯正畸形；但壓縮破壞的骨小梁并不能恢復(fù)原來骨小梁間隙，椎體內(nèi)留下空隙，類似“空殼樣”改變，椎體內(nèi)空腔由纖維結(jié)締組織連接而非骨性組織填充，生物力學(xué)強度減弱易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)椎體塌陷，內(nèi)固定松動、斷裂及椎體高度再次丟失，甚至導(dǎo)致后路融合失敗、椎體不愈合等長期慢性腰背痛的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本研究中回顧2012年12月以前手術(shù)治療胸腰椎A(chǔ)3型骨折的25例病例中，出現(xiàn)空殼現(xiàn)象17例，發(fā)生率68%。為減少傷椎術(shù)后空殼現(xiàn)象的發(fā)生，經(jīng)傷椎椎弓根植骨是一個很好的選擇，可以顯著提高傷椎軸向剛度和強度，增強椎體的穩(wěn)定性[7]。本研究自2013年1月開始采用后路短節(jié)段單側(cè)傷椎置釘對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨的手術(shù)方式治療胸腰椎A(chǔ)3型骨折的25例病例中，將咬除的棘突及椎板剪成顆粒樣碎骨，通過植骨漏斗，將碎骨植入椎體前方，在后路內(nèi)固定物支撐下重建脊柱前柱，經(jīng)CT隨訪觀察，發(fā)生空殼現(xiàn)象明顯下降，傷椎椎體愈合良好，取得了良好的臨床療效。

本研究所采取的短節(jié)段聯(lián)合傷椎單側(cè)置釘對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨能有效重建脊柱的高度，促進傷椎的骨性愈合，減少傷椎高度的丟失，降低內(nèi)固定的失敗率，是一種可靠的治療方案，值得推廣應(yīng)用。