混合性結(jié)締組織病(MCTD)是一種血清中有極高滴度的斑點型抗核抗體(ANA)和nRNP抗體，臨床上有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎、多肌炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病特征的臨床綜合征[1-4]，該系統(tǒng)疾病以皮膚中層、淺層小靜脈損害為主，可發(fā)展至真皮層或皮下脂肪層，在臨床上大多數(shù)皮膚癥狀表現(xiàn)為皮疹、網(wǎng)狀表斑、紅斑、壞死、糜爛、萎縮、潰瘍等。由于疾病需要應用大劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物治療，該藥物具有抑制免疫反應的作用，影響潰瘍組織的正常愈合，增加了臨床護理難度[5]，為探討結(jié)締組織病病人皮膚潰瘍的有效護理途徑，本研究選取結(jié)締組織病病人皮膚潰瘍病人80例，隨機分為試驗組(40例)和對照組(40例)，試驗組病人予綜合性護理，并在綜合性護理過程中運用改良系列護理用具，取得了比較滿意的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年1月期間在我院首次確診入院的MCTD病人80例，隨機分為試驗組(40例)和對照組(40例)，本研究病人納入條件：年齡18～65歲，男女不限，均符合美國SHARP 2012年MCTD標準及1986年日本KASUKAWA診斷標準。病人思維清晰、精神正常、具有一定的理解和表達能力，自愿參加本研究。排除有精神病史、合并惡性腫瘤及有嚴重心、腦、肺、腎等器官疾病的病人。80例病人中皮膚潰瘍面積為6.3～52.7(17.4±21.9)cm2。80例病人中原發(fā)疾病類型分為：紅斑狼瘡13 例；關(guān)節(jié)炎21例；痛風16例；白塞氏病5例；皮肌炎10例；血管炎10例；干燥綜合征5例。將80例病人隨機分為試驗組(40例)和對照組(40例)，兩組病人在性別、年齡、潰瘍面積、原發(fā)疾病類型等方面相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有較好的臨床可比性。

1.2 護理

1.2.1 整體性評估

病人出現(xiàn)皮膚潰瘍時要進行全身狀況和傷口局部評估，同時還要評估影響病人傷口愈合的全身因素與局部因素。應用本院皮膚危險因素評估及質(zhì)量管理評價表評估影響傷口愈合的全身因素，包括年齡、營養(yǎng)狀況、血管循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)、潛在或伴發(fā)疾病、肥胖、放療、用藥情況、心理狀態(tài)等；應用傷口評估表及壓瘡愈合計分量表(push)評估影響傷口愈合的局部因素包括傷口位置、傷口大小、傷口結(jié)痂、壞死組織量、傷口基底滲液量、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫情況等。從整體評估中找到影響傷口愈合的因素，制定針對性的傷口護理計劃并實施相應的措施，排除影響傷口愈合的因素。

1.2.2 傷口護理

對照組病人給予常規(guī)護理：①潰瘍局部的護理，評估皮損程度，按滲出液性質(zhì)選擇適宜的清洗液，對于無壞死的皮損，使用生理鹽水；對于有腐爛壞死或黑痂皮損，使用2%過氧化氫溶液與生理鹽水。用敷料敷蓋傷口，定時給予換藥。②預防感染，潰瘍表面經(jīng)常會有滲出物，易并發(fā)感染，護理人員要注意觀察潰瘍面周圍皮膚變化情況，并保持皮膚的清潔與干燥；病房內(nèi)保持適宜的溫度與濕度，定時進行空氣消毒；保持被褥、床單干燥與清潔，隨時清理膿液、脫落皮屑、痂皮等。③心理護理，心理護理的方法主要根據(jù)病人的個性進行針對性地心理疏導，鼓勵病人并根據(jù)興趣選擇合適的方式進行娛樂[6],包括心理評估、認知療法[7]、音樂療法[8]、團體輔導[9]與催眠輔導[10-11]相結(jié)合。結(jié)締組織病病人多數(shù)終身需要服用藥物，當皮膚出現(xiàn)潰瘍時，更易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒，此時護理人員要主動與病人進行溝通，向其講解疾病相關(guān)知識，列舉治療成功病例，以緩解病人心理壓力，增加其治療信心。④飲食護理，De等[12]研究認為，營養(yǎng)治療能夠控制結(jié)締組織病病人的病程進展，保護關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)進一步破壞。Pattison等[13]研究發(fā)現(xiàn)，以蔬菜和水果為主的飲食可減少結(jié)締組織病發(fā)病的危險，并可改善癥狀，以紅肉(羊肉、牛肉等)為主的飲食增加發(fā)病的危險。Yman等[14]研究認為，食用魚油和植物油對結(jié)締組織病的癥狀，如晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛指數(shù)、握力等都有改善作用。指導病人多食用高維生素、高蛋白飲食，增加機體的抵制力及組織修復能力，如西瓜、荸薺等，忌食海產(chǎn)品、荔枝、菠蘿等食物，以促進潰瘍面愈合[15]。⑤生活指導：告知病人注意保持皮膚清潔，若傷口周圍的皮膚有發(fā)癢癥狀時，不可搔抓，應及時告訴護理人員，給予處理，避免加重感染的發(fā)生。

1.2.3 運用改良系列護理用具

試驗組病人在常規(guī)護理基礎上加用改良系列護理用具。

1.2.3.1 改良式蓄暖手套的應用

我科通過設計的手套可以良好的解決冬季手部供暖問題，該設計能緩解病人遇到寒冷，出現(xiàn)手指部位的發(fā)冷、麻木、刺痛等異常感覺而導致的雷諾現(xiàn)象，且產(chǎn)品所用材料均綠色無污染。對溫度有著良好的控制，不會對手部有損傷。改良式手套創(chuàng)新之處是解決了現(xiàn)有手套結(jié)構(gòu)單一、僅有保暖作用，不能供暖，使用范圍小的特點。手套本體由內(nèi)外兩層棉布縫合而成，底部設置自粘搭扣，可根據(jù)手型調(diào)節(jié)底部大小，側(cè)面設置拉鎖結(jié)構(gòu)，可向中間層、填充層填充碳粉、吸水性高分子樹脂、蛭石、NaCl固體、Fe2O3固體以及含鎂鋁的鹽類。利用原電池原理加快氧化反應速度，將化學能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?。所述棉布是采用微孔透氣布制作。該設計成本低廉、經(jīng)濟、實用，是冬季手部血液循環(huán)較差的結(jié)締組織病病人保暖的好幫手，生活中亦可用于冬季手部的保暖，最重要的是減少住院病人雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率。

1.2.3.2 多功能換藥車

該車實用性強，集多功能于一車。輸液架、肢托固定在車旁，使用時不會傾倒，安全性強，病人滿意，樂于配合治療，有利于傷口愈合及病情康復。肢托用后即用消毒劑擦拭消毒，通過隨機進行細菌學監(jiān)測，無致病菌生長，避免了交叉感染。減輕勞動強度，提高工作效率，用物取放方便，使用靈活，易于操作，省時、省力，極大地減輕醫(yī)護人員的勞動強度，達到了減量增效的目的。當病人結(jié)束治療時，可將輸液架、承肢托回收車內(nèi)，既不占用室內(nèi)空間，又保持室內(nèi)環(huán)境美觀、整潔，避免工作人員不必要的體力消耗，且一旦病情需要可立即取出使用，便于治療、搶救及時進行。詳見圖1。

1—開降調(diào)節(jié)施鈕；2—多功能置物箱；3—萬向輪；4—污水收集器；5—升降調(diào)節(jié)旋鈕；6—可調(diào)節(jié)手腳換；7—多功能物呂放置架；8—可調(diào)節(jié)液體掛鉤

圖1多功能實用換藥車示意圖

1.2.3.3 多功能勺子

我科收治的結(jié)締組織病病人多數(shù)是手部疼痛，關(guān)節(jié)畸形的病人，手部活動障礙，嚴重者不能手握物品，甚至是正常的進食，我科自行研制一種“多功能勺子”，方便手部不能活動的病人，保證病人1日3餐的正常進食。勺柄帶有富于伸展性的橡膠皮帶，可根據(jù)手掌的大小伸拉調(diào)節(jié)。勺柄有個固定架，可卡在杯子、碗邊緣，不易滑落。勺柄的中下部有一個固定扣，可根據(jù)手掌的大小，調(diào)節(jié)橡膠皮帶固定在扣上，勺子帶鋸齒狀，可以當叉子使用。

1.2.4 評價方法

本研究參考Walker等1987年創(chuàng)建的《健康促進生活方式量表Ⅱ》(HPLPⅡ)，該量表由6個維度組成，共52個條目，包括營養(yǎng)、人際關(guān)系、健康責任、自我實現(xiàn)各9個條目，運動鍛煉、壓力應對各8個條目；采用Likert 4級評分法，以“從不、有時、經(jīng)常、常規(guī)”備選，分別賦予1分、2分、3分、4分，量表總分52～208分，得分越高說明健康水平越高，對照組和試驗組均采取隨機方式調(diào)查40位MCTD病人，得分52～89分為差，90～126分為一般，127～163分為良好，164～208分為優(yōu)，得分在良好以上表示生活方式健康，良好以下表示生活方式不健康，需要改進。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人健康促進生活方式評分比較(見表1)

表1 兩組病人健康促進生活方式評分比較 例(%)

2.2 兩組病人換藥次數(shù)、傷口治愈時間情況比較(見表2)

表2 兩組病人換藥次數(shù)、傷口治愈時間對比表

3 討論

結(jié)締組織病病人在使用糖皮質(zhì)激素治療過程中，密切觀察其皮膚變化非常重要，若有異常時，應及時采取措施，給予治療。大部分病人潰瘍面位于關(guān)節(jié)位置，由于關(guān)節(jié)的活動，會增加潰瘍面愈合難度，通過給予綜合性護理并運用改良式護理用具，不僅可以緩解病人悲觀、焦慮等心理，還可以促進潰瘍面愈合，這一結(jié)果充分說明了將綜合護理干預應用于風濕免疫性疾病皮膚潰瘍病人的治療中，改良式護理用具起到錦上添花的作用，縮短潰瘍面愈合時間，減輕病人痛苦。