馬 冰 楊毅玲

（1 北京朝陽區(qū)崔各莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100103；2 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系，北京 100029）

楊毅玲教授，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師，北京朝陽區(qū)遴選的中醫(yī)藥專家下基層暨學術經(jīng)驗繼承工程項目指導教師。從事教學科研、中醫(yī)臨床工作30 余年，其治學嚴謹、辛勤育人、言傳身教，孜孜不倦、熱情奉獻、繼承創(chuàng)新，注重中醫(yī)理論：整體觀念、辨證論治的同時，也注重西醫(yī)知識的更新。在學術上主張調理脾胃治療各種疾病，其在臨床實踐中從脾胃論治消渴病取得良好療效，本人有幸?guī)煶杏跅钜懔峤淌?，現(xiàn)將揣摩楊毅玲老師經(jīng)驗總結如下，與讀者共享。

1 歷代中醫(yī)對消渴病的認識

在《中醫(yī)內科學》（五版）［1］對消渴是這樣定義的：“消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿濁、尿有甜味為特點的病證?！闭缢宕筢t(yī)家，巢元方在《諸病源候論》中指出：“夫消渴者，渴不止，小便多是也?！?/p>

“消渴”一詞，首見于《素問·第十三卷·奇病論四十七》所云：“黃帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉，癉為熱也。夫五味入口，藏于脾胃，脾為其之行其精氣，津液在脾，故令人口甜也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人生內熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉為消渴?！笔恰饵S帝內經(jīng)》對于消渴病的初步認識。東漢醫(yī)家張仲景在他的著作《金匱要略》中將“消渴”分為“上消”“中消”“下消”。金代醫(yī)家成無己在他的著作《注解傷寒論》中對“消渴病”臨床發(fā)展、治療做了描述，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！薄啊裘}浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”

2 楊毅玲教授對消渴病治療的繼承與發(fā)展

古人認為消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。楊毅玲教授認為現(xiàn)代人的飲食、生活都發(fā)生了變化，消渴病的病因不僅僅是過去傳統(tǒng)中醫(yī)學認為的“氣陰兩虛”，楊毅玲教授認為“痰濁”是現(xiàn)代消渴病之主要病因之一。2 型糖尿病患者，血糖升高，濕濁不化，責之于“脾”，楊毅玲教授認為中醫(yī)學中的“脾”與現(xiàn)代醫(yī)學中的“胰腺”有部分相類似的功能。脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，脾主運化，胃主受納，脾胃居于中焦。脾胃虛弱，則氣血不足，生化無源；胃主受納，脾主運化，飲食物進入體內，若脾失健運，水濕內停，運化失司，蘊濕成痰，濕濁內生；脾胃虛弱，不能運化水谷精微，氣血運化無力，則濕濁不化，而發(fā)血糖、血脂等升高，營養(yǎng)物質代謝減慢，新陳代謝減慢。中醫(yī)學認為：腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛是消渴病的主要病機特點。應用滋補腎陰法治療消渴病，臨床療效尚佳。依據(jù)中醫(yī)“久病必瘀”之特點，勿忘加用活血化瘀之品。根據(jù)病虛實挾雜之病理特點，治虛不忘實，濕熱、燥熱、瘀熱應兼顧。對于消渴病的治療，凡五臟不論何臟之虛，凡涉及胃者必從胃治；與胃不相關者，亦當時刻不忘胃氣為本，以胃為養(yǎng)［2］。

3 調理脾胃治療消渴病臨床應用

3.1 虛熱內盛 口渴喜冷飲，易饑多食，急躁易怒，怕熱心煩，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)者。治以健脾益氣，滋陰清熱，疏肝解郁為法。方用柴芩溫膽湯合消渴方加減，常用藥物：柴胡、酒黃芩、白芍、太子參、山萸肉、鬼箭羽、竹茹（基礎方）若失眠多夢加入遠志、石菖蒲，安神定志以安眠；煅龍齒：重鎮(zhèn)安神兼顧制酸；瓦楞子：制酸止痛。見五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌紅、苔少者，加入沙參、麥冬、五味子、生地黃、石斛。

3.2 氣陰兩虛 倦怠乏力、自汗盜汗，氣短懶言，咳嗽痰聲重、口渴喜飲，五心煩熱，心悸失眠，伴有胸腔積液，或見兩脅脹痛，溲赤便秘，舌紅少津，舌體胖大、苔薄或花剝，脈弦細或細數(shù)無力者。治以益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾為法。方用沙參麥冬湯加減。常用藥物：沙參（北）、麥冬、太子參、枳殼、柴胡、白芍、黃芩、茯苓、白術（生）、竹茹。若痰多、咳聲重濁者，加前胡、桔梗、桑白皮、姜半夏、魚腥草、浙貝母、百合；胸腔積液，加化瘀利水之澤蘭、益母草、郁金；腹部脹滿，加青皮、大腹皮；若有結核桿菌，加能抑制結核桿菌生長的升麻。

3.3 陰陽兩虛型 證以形寒怕冷，面色蒼白無華，耳鳴腰酸，時有潮熱盜汗，四肢欠溫，大便溏薄，小便清長，陽萎早泄，舌質淡紅，舌體胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或白膩，脈沉細或細數(shù)無力者。治以補陰益陽為法。方用補腎祛寒治痹湯加減，常用藥物：秦艽、獨活、羌活、丹參、防風、葛根、稀薟草、威靈仙、海風藤、杜仲（鹽）、懷牛膝、伸筋草、絡石藤、黃芪（生）、姜黃、延胡索（炙）、白芍、赤芍、桑枝、川芎、茯苓、補骨脂、太子參，若畏寒怕冷較甚，遇寒痛劇者，為寒濕重癥加細辛、制川烏、制草烏等以散寒止痛；以上肢為主者去獨活、牛膝，加羌活、姜黃、桑枝等引藥入上肢；筋脈拘急較甚者，去海風藤、蒼術、防風，加木瓜、生薏苡仁等以舒筋緩急；脊背強直、關節(jié)不利者，去海風藤加羌活、狗脊、鹿角膠等以利關節(jié)；挾痰瘀互結，兼見關節(jié)漫腫日久，僵硬變形，疼痛固定，痛如針刺，舌質紫暗、苔白膩者，加血竭、乳香、沒藥、蘇木、紅花、白芥子以活血祛瘀；若兼肝腎陰虛，而關節(jié)畸形，局部灼熱疼痛，形瘦骨立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數(shù)者，去獨活、桂枝、附片、蒼術等溫燥之品，酌加山萸肉、生地黃、淮山藥、黃柏、地骨皮、銀柴胡、青蒿等滋陰清熱；兼氣血兩虛而行動艱難，面色淡白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡苔白，脈細弱者，加黃芪、人參、當歸、丹參等以益氣補血。邪郁發(fā)熱，兼見關節(jié)紅腫疼痛如燎或有發(fā)熱惡風，有汗不解，口渴、便干、尿赤、舌赤、舌紅苔黃、脈浮數(shù)者，去蒼術、淫羊藿、附片，酌加金銀花、連翹、紫花地丁、白花蛇舌草、炙馬錢子等清熱解毒。

3.4 兼證 上述3 型中尤以后兩型常伴有以下3 種兼證居多。

3.4.1 糖尿病血管合并癥 癥見心胸疼痛，甚則徹背，胸悶憋氣，心慌氣短，唇舌紫暗者（合并冠心?。?。治以益氣復脈、溫中健脾為法。方用生脈飲合薤白散加減。常用藥物：黨參、五味子、麥冬、黃芪（生）、桂枝、薤白、丹參、巴戟天、柏子仁、枳殼、柴胡、紅花、珍珠母（先煎）、茯苓、白術（炒）、木香、佩蘭、羌活、獨活、延胡索（炙）、姜黃、香附（醋）等。

3.4.2 眼花視物昏糊不清者（見于視網(wǎng)膜病變或白內障）治以明目退翳，健脾化濁為法。方用：鉤藤飲加減。常用藥物：青葙子、白芍、赤芍、鉤藤、桑葉、生地黃、珍珠母、太子參、知母（生）、石決明、夏枯草、桑寄生、柴胡、白茅根、北沙參、麥冬、黃精、鬼箭羽、葛根、天花粉、茯苓、沙苑子、山萸肉、白豆蔻、菊花（貢）等。

3.4.3 下肢疼痛，麻木不仁，甚則青紫潰破者（見于合并下肢血管病變）治以活血化瘀、益氣復脈，健脾化濁為法。方用：獨活寄生湯加減。常用藥物：鬼箭羽、瓜蔞、沙苑子、柏子仁、佩蘭、雞血藤、獨活、白芍、決明子（炒）、當歸、川芎、茯苓、海風藤、懷牛膝、伸筋草、香附（醋）、防風、桑寄生、杜仲（鹽）、補骨脂、延胡索（炙）等。

3.4.4 面目下肢浮腫，小便混濁者（見于合并腎病，蛋白尿）治以補腎健脾為法。方用：實脾飲合真武湯加減。常用藥物：益母草、澤蘭、黃芪（生）、白芍、澤瀉、當歸、杜仲（鹽）、車前子（包煎）、梔子（炒）、桔梗、茯苓、白術（生）、決明子（炒）、厚樸、佛手、丹參、白花蛇舌草、辛夷、蒼耳子、白芷、太子參、生地黃、雞內金、枇杷葉（蜜）、萊菔子、炙甘草等。

3.4.5 頭暈頭痛，失眠健忘，甚則出現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂者（見于腦血管合并癥）舌多紫暗或邊有瘀斑，舌下靜脈曲張等，脈沉細或細澀不利等血瘀證。治以行氣活血，健脾化濁為法。方用：補陽還五湯加減。常用藥物：黃芪（生）、紅花、益母草、柴胡、黃芩、白芍、雞血藤、當歸、丹參、夏枯草、鉤藤、澤蘭、茯苓、懷牛膝、山萸肉、杜仲（鹽）、川芎、葛根、薤白、天花粉、熟地黃、益智仁、芡實（麩炒）等。

4 醫(yī)案舉隅

張某某，女，69 歲。于2018 年11 月8 日初診。主訴：間斷口干、乏力、消瘦、多食8 年?，F(xiàn)病史：近8年來，患者自覺口干、口渴，乏力，多食易饑，夜尿增多。喝水后，口渴不解。體質量減輕明顯。自我加強營養(yǎng)，納多，眠安，夜尿2 次，大便2～3 次/d，水樣便。既往病史：原發(fā)性高血壓2 年、2 型糖尿病8 年、冠心病2 年、高脂血癥2 年。無家族遺傳性病史。中醫(yī)四診：舌暗、苔少，脈細。體格檢查：身高：1.56 m，體質量：67 Kg，脈搏：76 次/min；呼吸：19 次/min；血壓：125/70 mm Hg，神清，精神差，呼吸平穩(wěn)，心率：76 次/min，心律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹部平軟，肝脾來及，四肢關節(jié)活動良好，雙側足背動脈可及，對稱。輔助檢查：空腹血糖：9.17 mmo1/L，餐后2 h 血糖：5.6 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.7%，血脂：甘油三酯TG：1.41 mmo1/L，總膽固醇CHO：6.82 mmol/L；低密度膽固醇LDL：3.6 mmoI/L；高密度膽固醇HDL：1.99 mmol/L。頸動脈B 超示：左側頸動脈內中膜增厚，管壁回聲粗糙，分叉處可見多個強回聲斑塊，較大者3.6 mm×2.7 mm，右側頸動脈內中膜增厚，管壁回聲粗糙，分叉處可見強回聲斑塊，大小約1.5 mm×1.0 mm，雙側頸總、頸內、頸外動脈血流速度正常。結論：雙側頸動脈硬化伴雙側頸動脈斑塊形成。

診斷：2 型糖尿?。幌什。怅巸商撟C）（脾虛濕盛）。治法：滋陰清熱，健脾化濕。方：玉泉丸合二冬湯加減。藥：瓜蔞30 g，枳實10 g，黨參20 g，茯苓30 g，白術（炒）15 g，佛手12 g，柴胡15 g，黃芩10 g，白芍30 g，陳皮10 g，防風10 g，炒神曲10 g，鉤藤15 g，黃芪30 g，鬼箭羽30 g，葛根30 g，蒼術15 g，補骨脂15 g，桑寄生30 g，薤白10 g，柏子仁10 g，枳殼30 g，麥冬12 g，五味子10 g，白茅根30 g，丹參30 g。7 付水煎服。

健康指導：清淡飲食，少食高脂食物，肥肉例如油炸食物；多運動，特別是飯后運動。每日堅持30 min；舒暢情志；堅持服藥治療；定期監(jiān)測血糖，并記錄；嚴密觀察病情變化，電話隨診。

2018 年11 月15 日二診：藥后3 天，大便成形?？崭寡牵?.03 mmo1/L，餐后2 h 血糖：5.8 mmol/L，因汗多明顯故加浮小麥8 g，益固表止汗；黃連15 g，苦能堅陰，以增強滋陰降濁從而降糖之功。甜葉菊，甘味入脾，補益脾胃，同時緩和黃連之苦味。以后根據(jù)病情變化加減繼服中藥3 個月后，餐前空腹血糖：6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖：5.6 mmol/L。囑患者繼續(xù)堅持清淡飲食，多運動，特別是飯后有氧運動，舒暢情志，定期監(jiān)測血糖并記錄。

按語：煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，選用玉泉丸或二冬湯。方中重用瓜蔞以生津清熱，佐以葛根、麥冬以加強生津止渴的作用。玉泉丸中，以黨參、黃芪、茯苓益氣，瓜蔞、葛根、麥冬等清熱生津止渴。二冬湯中，重用黨參益氣生津，天冬、麥冬、瓜蔞、黃芩清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強，而后者清熱作用較強，二方合而用之，黨參、麥冬、五味子，取生脈飲之意，益氣活血。枳殼、枳實、佛手、薤白、柴胡，疏肝理氣，行氣破氣，使之補而不滯；柴胡、白芍，養(yǎng)肝柔肝，疏肝解郁，氣機調達；白術、蒼術，健脾化濕、燥濕健脾；炒神曲，健脾消食；鬼箭羽、白茅根、鉤藤，破血化濁，通經(jīng)絡。黃芪、鬼箭羽、葛根：現(xiàn)代藥理研究有降血糖之功效；補骨脂、桑寄生，補肝腎，強筋骨；丹參，久病成瘀，活血化瘀；防風、柏子仁配伍有增強體質之功效。諸藥共奏滋陰清熱，健脾化濕之功。

5 結語

消渴病是一種發(fā)病率高、病程長、并發(fā)癥多，嚴重危害人類健康的病證。中醫(yī)學認為：消渴病是由于先天稟賦不足，情志失調、飲食不節(jié)等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。近年來發(fā)病率更有增高且年輕化的趨勢。中醫(yī)藥在改善癥狀、防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。楊毅玲教授認為現(xiàn)代人工作、生活壓力較大，飲食、作息不規(guī)律，故消渴病與脾胃功能失調關系密切［3-4］，提出消渴病以健脾化濁，和胃消痞，疏肝解郁為治療法則，除中藥治療外，楊毅玲教授還給予以心理疏導，強調清淡飲食，適當鍛煉，心情舒暢等綜合治療，才能有效緩解消渴，恢復健康。