曹海歐,李惠艷

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外食管縱隔病區(qū),哈爾濱 150001)

為逐步提升基層醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化，提高護理服務質(zhì)量，國家逐步開始實施醫(yī)護執(zhí)業(yè)多點化，鼓勵有條件的地區(qū)探索護士多點執(zhí)業(yè)[1-2]。護士多點執(zhí)業(yè)指護士在一所醫(yī)院注冊后，就可以在本市區(qū)域內(nèi)進行多點靈活執(zhí)業(yè)[3-4]。我國廣東省進行護士多點執(zhí)業(yè)試點，取得良好反響[5]，但尚未全國普及。中國東北地區(qū)醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，尚未有關(guān)護士對多點執(zhí)業(yè)認知的報道[6]。中國東北地區(qū)護士對多點執(zhí)業(yè)政策的認知、態(tài)度和意愿，政策執(zhí)行的障礙，護士對多點執(zhí)業(yè)政策建議等。針對上述這些問題，2017年6—12月，對哈爾濱醫(yī)科大學附屬醫(yī)院護士進行護士多點執(zhí)業(yè)政策的問卷調(diào)查，分析影響因素，為政策的執(zhí)行和普及提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象2017年6—12月，以哈爾濱醫(yī)科大學附屬四所醫(yī)院(均為三甲醫(yī)院)的護士為調(diào)查對象。納入護士標準：注冊護士并在臨床工作滿五年及以上，自愿參加，知情同意。

1.2注冊護士對護士多點執(zhí)業(yè)的認知和建議調(diào)查問卷結(jié)合查閱文獻、理論分析、小組討論、護士訪談及相關(guān)研究[7-8], 并在以往文獻報道基礎上，增加更加細化的指標，增加多點執(zhí)業(yè)的益處和弊端條目，增加多點執(zhí)業(yè)具體形式條目，增加多點執(zhí)業(yè)動力和阻力條目，請4名專家對問卷表面效度進行測評,并選擇20名護士進行預調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對問卷進行修訂，編制《注冊護士對護士多點執(zhí)業(yè)的認知和建議調(diào)查表》，問卷的重測信度為0.813， Cronbach, s α系數(shù)為0.827。

該問卷設計包括兩個部分。第一部分：一般資料，包括性別、年齡、學歷、從業(yè)年限、每周工作時間、職稱、有無編制、是否有?？谱o士證書。第二部分：護士對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度、利弊認知、意愿與動機、建議和看法、不同學歷和職稱護士對多點執(zhí)業(yè)態(tài)度等內(nèi)容。問卷在列舉的選項之后有“其他(舉例)”的項目，保證調(diào)查的全面性，調(diào)查采用無記名進行。

1.3調(diào)查方法由研究者對所在科室符合納入標準的護士進行紙質(zhì)化問卷調(diào)查，發(fā)問卷前，向研究對象說明研究目的和意義，采用不記名形式填寫。對研究對象提出的疑問由研究者親自解答?，F(xiàn)場發(fā)放問卷，并回收。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。以中位數(shù)、構(gòu)成比等對研究對象一般資料和各個條目情況進行統(tǒng)計描述。構(gòu)成比用率表示，采用卡方檢驗。采用P<0.05為統(tǒng)計學有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2．1調(diào)查對象一般情況匯總，本研究共發(fā)放問卷200份，回收200份，總回收率100%(表1)。

表1 研究對象一般狀況匯總

2．2護士對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度和利弊認知表2可見，73%護士愿意到外院多點執(zhí)業(yè)，75%護士接納外院護士來本院執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)帶來的益處：能增加工作自主性和靈活性、增加收入、緩解護理人才短缺、方便患者、能促進護理學科發(fā)展、能促進護理水平提高。多點執(zhí)業(yè)帶來的弊端：增加醫(yī)院的管理難度、影響護理質(zhì)量、影響醫(yī)院工作開展、助長職工趨利行為和影響薪酬、福利和醫(yī)保。

2．3護士對多點執(zhí)業(yè)的意愿和動機表3可見，如果支持多點執(zhí)業(yè)，90%護士支持多點執(zhí)業(yè)動機是能增加個人收入，顯著高于其他動機(P<0.05)，其他動機包括：工作更自主和靈活、體現(xiàn)自我價值、更好的職業(yè)發(fā)展、發(fā)揮?？谱o理作用。如果不支持多點執(zhí)業(yè)，93%和89%護士不支持多點執(zhí)業(yè)動機是本職工作負擔重和無法律法規(guī)保護，顯著高于其他動機(P<0.05)，其他動機包括擔心執(zhí)業(yè)風險和安全、擔心自己社保和薪酬受影響、擔心個人能力不足、沒必要多點執(zhí)業(yè)、無規(guī)范性標準等。

2．4護士對多點執(zhí)業(yè)的建議和看法表4可見，護士對多點執(zhí)業(yè)形式，93%建議開設?？谱o理門診，74%建議院外兼職，94%建議電話預約到院外提供優(yōu)質(zhì)護理服務。在建議開放多點執(zhí)業(yè)領域方面，老年病指導護理、造口/傷口護理、糖尿病等慢病護理、疾病預防定期健康管理指導的支持率分別是82%、91%、89%和95%。

表2 護士對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度和利弊認知

▲組內(nèi)比較，P<0.05,統(tǒng)計學有顯著差異。

表3 護士對多點執(zhí)業(yè)的意愿和動機

▲組內(nèi)比較，P<0.05,統(tǒng)計學有顯著差異。

表4 護士對多點執(zhí)業(yè)的建議

▲組內(nèi)比較，P<0.05,統(tǒng)計學有顯著差異。

2．5不同學歷和職稱護士對多點執(zhí)業(yè)態(tài)度比較表5可見，學歷方面，中專學歷護士50%的人支持多點執(zhí)業(yè)，大專學歷護士70.93%的人支持，本科學歷護士95.24%的人支持，碩士學歷護士100%的人支持，組間比較，大專VS中專、大專VS本科、碩士VS大專，均P<0.05。職稱方面，50%護士、80.39%護師、100%主管護師支持多點執(zhí)業(yè)，組間比較，均P<0.05。?？谱o士方面，?？谱o士100%支持多點執(zhí)業(yè)，非?？谱o士72.67%支持，兩者比較，P<0.05，?？谱o士多點執(zhí)業(yè)支持率更高。

表5 不同學歷和職稱護士對多點執(zhí)業(yè)態(tài)度

▲組內(nèi)比較，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。△與大?；蜃o師比較，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1多點執(zhí)業(yè)有利有弊多數(shù)護士有多點執(zhí)業(yè)意愿本調(diào)查得知，73%護士愿意到外院多點執(zhí)業(yè)，75%護士接納外院護士來本院執(zhí)業(yè)。多數(shù)護士認為多點執(zhí)業(yè)可能帶來的益處：能增加工作自主性和靈活性、增加收入、緩解護理人才短缺、方便患者、能促進護理學科發(fā)展、能促進護理水平提高。本研究與章曉峰等研究結(jié)果相似[9]。但護士認為，多點執(zhí)業(yè)也會帶來弊端，增加醫(yī)院的管理難度、影響護理質(zhì)量、影響醫(yī)院工作開展、助長職工趨利行為和影響薪酬、福利和醫(yī)保。本研究與唐瑜瑩報道部分相似，但較該研究更加全面[10]。在這些弊端方面，政策制定者一定要考慮到并且妥善解決，否則，盡管社會對健康的需求不斷增加，護理服務不斷向家庭和社區(qū)延伸[11]，但護士有后顧之憂，多點執(zhí)業(yè)政策將難以執(zhí)行和落實，一切都將是空談。

3.2護士支持多點執(zhí)業(yè)主要動力是增加個人收入主要阻力是本職工作負擔重和無法律法規(guī)保護如果支持多點執(zhí)業(yè)，主要動力是能增加個人收入，可能與護士收入水平低、薪酬待遇低有關(guān)，以及護士對收入不滿意有關(guān)，結(jié)果與趙瑾研究結(jié)果相似[8]。其他動機包括，工作更自主和靈活、體現(xiàn)自我價值、更好的職業(yè)發(fā)展、發(fā)揮?？谱o理作用。如果不支持多點執(zhí)業(yè)，主要阻力是本職工作負擔重和無法律法規(guī)保護，其他阻力還包括：擔心執(zhí)業(yè)風險和安全、擔心自己社保和薪酬受影響、擔心個人能力不足、沒必要多點執(zhí)業(yè)、無法律法規(guī)保護、無規(guī)范性標準等。護士工作單位人員本身相對短缺，護士工作本身就負擔重，每周工作時間超過40小時，無法平衡工作和家庭[12-14]，職業(yè)獲益感不強，會直接影響護士工作投入度[15]，更談不上多點執(zhí)業(yè)，直接導致多點執(zhí)業(yè)政策難以落實和實行。另一方面，盡管近年國內(nèi)出現(xiàn)，比如“U護”“醫(yī)護到家”等手機互聯(lián)網(wǎng)平臺[16]，護士雖可以多點執(zhí)業(yè)，但無相關(guān)法律法規(guī)保護，執(zhí)業(yè)不安全，執(zhí)業(yè)規(guī)范和標準不明確，可能會帶來糾紛，甚至是人身安全問題，因此多點執(zhí)業(yè)短期不能實現(xiàn)。

3.3護士建議多點執(zhí)業(yè)開放領域多樣多數(shù)護士不支持上門護理和靜點服務護士建議多點執(zhí)業(yè)的形式如下，開設?？谱o理門診，建議院外兼職，建議電話預約到院外提供優(yōu)質(zhì)護理服務。88%護士不建議為患者提供上門的靜點服務、84%護士不建議為患者提供上門的護理服務(不包括靜點)。護士建議開放多點執(zhí)業(yè)領域如下，老年病指導護理、造口/傷口護理、糖尿病等慢病護理、疾病預防定期健康管理指導。本研究結(jié)果與周琳報道相似，但較該報道更具體[17]。調(diào)查中70%護士反映，之所以不愿意提供上門的護理服務，主要考慮一是靜點藥物有嚴重的安全隱患，如果靜點藥物出現(xiàn)嚴重過敏，家庭里無搶救藥物和設備，恐怕會搶救不及時，出現(xiàn)糾紛；二是現(xiàn)在的社會醫(yī)療環(huán)境差，上門護理服務尚無標準可言，提供的護理服務，是否符合患者標準，是否讓患者滿意，一旦出現(xiàn)患者及家屬過分要求，尚無監(jiān)管和立法保護護士人身生命安全，護士遭受患者及家屬暴力的概率將會顯著提高[18-19]。

3.4高職稱高學歷及?？谱o士多點執(zhí)業(yè)意愿更強烈本研究顯示，高學歷、高職稱護士，對多點執(zhí)業(yè)支持率較高，?？谱o士較非?？谱o士對多點執(zhí)業(yè)支持率高。隨著國家大力發(fā)展?？谱o理，有能力和高素質(zhì)的?？谱o士在疾病防治、健康管理等方面有著特殊優(yōu)勢和自信，多點執(zhí)業(yè)能讓其發(fā)揮所長。同樣，護士學歷越高、職稱越高，自身知識儲備就越豐富，專業(yè)自信心越強，經(jīng)驗越豐富，越希望多點執(zhí)業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢和所長。因此可以引導專業(yè)知識扎實、經(jīng)驗豐富和能力強的護士率先試驗性多點執(zhí)業(yè)，觀察成效，同時國家在法律法規(guī)等政策方面給予支持，工作單位在工作時間上有所傾向性，在人事管理制度方面、社保方面適當改革，保證多點執(zhí)業(yè)護士的薪酬、福利和社保等不受影響，這樣才能消除護士的后顧之憂，提高護士多點執(zhí)業(yè)積極性和安全性。

美國護士多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)有幾十年的歷史，制度體系較為先進[20-22]，多點執(zhí)業(yè)可能是我國醫(yī)療和護理發(fā)展方向和趨勢[23-24]，因此國家應在政策方面拿出具體的、配套的方案和法律法規(guī)[25]，發(fā)展和完善執(zhí)業(yè)相應的責任保險，以應對執(zhí)業(yè)過程中可能的醫(yī)療和護理風險，醫(yī)院應創(chuàng)新和改善醫(yī)護管理體制，這樣既能保證患者安全，也能保證醫(yī)護安全，既能提高護士收入和積極性，還能滿足廣大群眾對健康的需求，促進護理學科良好發(fā)展，使得護患關(guān)系健康發(fā)展，民眾的健康得到有效照護。

4 小 結(jié)

大部分護士支持多點執(zhí)業(yè)，主要動力是能增加個人收入，但護士平時工作時間長、本職工作負擔重，嚴重限制護士多點執(zhí)業(yè)，同時還存在無法律法規(guī)保護等問題的后顧之憂，這些都嚴重困擾護士進行多點執(zhí)業(yè)。護士對多點執(zhí)業(yè)的形式提供的建議是，開設?？谱o理門診；院外兼職；電話預約到院外提供優(yōu)質(zhì)護理服務。護士建議開放多點執(zhí)業(yè)領域，老年病指導護理、造口/傷口護理、糖尿病等慢病護理、疾病預防定期健康管理指導。高學歷、高職稱護士，對多點執(zhí)業(yè)支持率較高，?？谱o士較非?？谱o士對多點執(zhí)業(yè)支持率高。