劉曼

摘要：隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷普及、基本覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全面實(shí)施，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也不斷增加，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中存在的問(wèn)題就開始漸漸暴露出來(lái)?！叭齻€(gè)不一致問(wèn)題”所導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用管理問(wèn)題和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的不當(dāng)使得醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)了許許多多的問(wèn)題。在本文中，我從完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度，解決醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題的正確認(rèn)識(shí)和在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中存在的問(wèn)題等方面進(jìn)行分析，希望找到有效的解決方法，并提出了幾個(gè)建議措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;管理;控制

隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制全民覆蓋的進(jìn)程不斷加快，老百姓越來(lái)越多的享受到基本醫(yī)療的福利，但與此同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源需求的增長(zhǎng)也迫使醫(yī)保結(jié)算制度進(jìn)行必要的改革。當(dāng)下，通過(guò)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀的分析，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保責(zé)任的缺失、醫(yī)保核算人員不足、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法不當(dāng)?shù)葐?wèn)題暴露無(wú)遺。所以，必須完善我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，解決現(xiàn)有醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題，保障參保人員的基本利益。

一、解決我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題的必要性

醫(yī)保，指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)保通常是由用人單位以及個(gè)人繳費(fèi)來(lái)建立基金，對(duì)于參保人員患病就診產(chǎn)生的費(fèi)用，進(jìn)行一定的資金補(bǔ)償。其是單位和社會(huì)成員以及政府共同對(duì)于患病的社會(huì)成員給予的一定支持和幫助，減輕它們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免出現(xiàn)社會(huì)成員“因病致貧”、“因病返貧”的可能。而醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)算的出現(xiàn)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)享受者，在醫(yī)院治療時(shí)不必自己跑到醫(yī)保局去報(bào)銷，出院結(jié)算時(shí)就在醫(yī)院按醫(yī)保政策即時(shí)結(jié)算，醫(yī)保支付部分、個(gè)人承擔(dān)部分，在醫(yī)院就結(jié)算完成。大大便利了患病的參保人員，保障廣大參保人員的基本利益?？偠灾?，為了解決我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題，需完善醫(yī)保支付制度，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，穩(wěn)步提高醫(yī)?；鹂傤~，強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管，提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算效率。

二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中存在的問(wèn)題

首先，我國(guó)縣市區(qū)較多，貧富程度不一，導(dǎo)致各縣市的醫(yī)保基金總額不同、醫(yī)保報(bào)銷政策也不盡相同。另外，很多縣市區(qū)為防止醫(yī)?；鸫┑?，采取以收定支的政策，是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測(cè)算該區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌基金控制總額，醫(yī)保局定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式，即總額預(yù)付。因此醫(yī)院會(huì)在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌部分超總控的情況，醫(yī)保局會(huì)拒付超總控部門，從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損，甚至拒收醫(yī)保病人。

其次，醫(yī)保結(jié)算中存在三個(gè)不一致問(wèn)題，即病情的記錄與用藥適應(yīng)癥不一致、醫(yī)囑與費(fèi)用清單不一致、各類報(bào)告數(shù)據(jù)以及計(jì)價(jià)數(shù)量不一致，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中存在拒付現(xiàn)象的主要原因。產(chǎn)生以上三個(gè)不一致問(wèn)題重點(diǎn)歸結(jié)于以下幾個(gè)方面：

（一）醫(yī)保責(zé)任意識(shí)的淡薄

由于醫(yī)務(wù)人員的工作繁忙，導(dǎo)致常出現(xiàn)其未能夠?qū)τ诿咳栈颊呦牡挠?jì)價(jià)單進(jìn)行較為準(zhǔn)確的填寫、記錄患者住院時(shí)間等問(wèn)題，因此一旦到了患者進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多收費(fèi)或少收費(fèi)的狀況，使得計(jì)價(jià)工作所得情況與現(xiàn)實(shí)情況不符，可能造成醫(yī)保費(fèi)用拒付的情況。

（二）缺少醫(yī)保人員

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)保的廣大普及和發(fā)展，為了更好的服務(wù)大眾，滿足人們的需求，政府進(jìn)行醫(yī)保改革、推動(dòng)醫(yī)保發(fā)展。當(dāng)然，這也對(duì)于醫(yī)保工作人員提出了更高的要求，無(wú)論是人數(shù)還是工作人員的綜合素質(zhì)。但是，事實(shí)上當(dāng)前醫(yī)保人員數(shù)量還是不足，無(wú)法滿足當(dāng)前醫(yī)保工作所需人數(shù)，從而造成了醫(yī)保工作無(wú)法正常進(jìn)行，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用拒收現(xiàn)象。

（三）缺少足夠的醫(yī)保工作的宣傳培訓(xùn)

當(dāng)前，無(wú)論是醫(yī)保人員、醫(yī)務(wù)人員還是參保人員對(duì)醫(yī)保工作的了解都還不夠多，這都是缺少足夠宣傳培訓(xùn)造成的。例如，一部分的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于參?；颊呤褂玫膮⒈Ｕ吆蜆?biāo)準(zhǔn)沒(méi)有很明確的認(rèn)識(shí)，從而造成參保人員無(wú)法得到最為有利的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)參保人員的醫(yī)療需要也就得不到有效的滿足，這嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保的發(fā)展步伐。

（四）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法不當(dāng)

國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都存在著醫(yī)保費(fèi)用控制潛規(guī)則，即為參保人員規(guī)定一定的消費(fèi)額度，如果其消費(fèi)的費(fèi)用超出了消費(fèi)額度，就強(qiáng)制出院，不去考慮患者是否康健;要求患者簽署“自費(fèi)協(xié)議”，否則就拒絕收治等，這不僅大大加劇了就醫(yī)難的問(wèn)題，不僅使得患者的病情得不到好轉(zhuǎn)，醫(yī)院也為發(fā)揮它應(yīng)有的作用，甚至引起了醫(yī)患糾紛。而當(dāng)我們從醫(yī)院的角度看待以上問(wèn)題，會(huì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致以上醫(yī)保費(fèi)用控制潛規(guī)則的根本原因就是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法的不當(dāng)。

三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題的有效對(duì)策

（一）培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)

為了解決醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)缺失的問(wèn)題，醫(yī)院必須尋找有效的解決措施，其可以從以下幾點(diǎn)入手：第一，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的教育指導(dǎo)力度。以此來(lái)培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和事業(yè)心，使其嚴(yán)格遵循規(guī)章制度、診療的流程，全面落實(shí)工作需求。第二，進(jìn)行定期的培訓(xùn)。通過(guò)對(duì)于服務(wù)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)等方面的培訓(xùn)，來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)院必須制定一系列制度來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守行為規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量水平。并且還要做好門診醫(yī)保處方的管理，保證門診醫(yī)保處方的科學(xué)審核，每月從醫(yī)保處方的書寫、用藥劑量、規(guī)格以及范圍等進(jìn)行審查。在一個(gè)完整的就診過(guò)程中，藥物的使用要根據(jù)患者病情而定，還要符合醫(yī)保規(guī)定才能最終決定，而在收費(fèi)的時(shí)候必須檢查其病歷上費(fèi)用的準(zhǔn)確性，是否存在出入。如若準(zhǔn)確無(wú)誤則進(jìn)行收費(fèi)結(jié)算。但是，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，必須交由經(jīng)管的醫(yī)生和科室，進(jìn)行檢查、補(bǔ)充，保證沒(méi)有問(wèn)題了，才進(jìn)行收費(fèi)結(jié)算。以此來(lái)避免醫(yī)保費(fèi)用拒收的情況。除此之外，還有制訂一定的獎(jiǎng)懲政策，嚴(yán)厲處罰違反醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，激勵(lì)按規(guī)定行事的人。

（三）強(qiáng)化參保人員的費(fèi)用申報(bào)

正確認(rèn)識(shí)檔次費(fèi)用間的關(guān)系，控制好參保人員的各項(xiàng)費(fèi)用，做好參保人員的費(fèi)用申報(bào)與結(jié)算，是做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要方法。強(qiáng)化參保人員的費(fèi)用申報(bào)，可以從以下方面入手：第一，制定合適的病種費(fèi)用。醫(yī)院的各個(gè)科室應(yīng)該按照規(guī)定，參考醫(yī)保中心規(guī)定以及已知的病種指標(biāo)來(lái)畫出一條預(yù)警線，即平均費(fèi)用，并以此為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行計(jì)價(jià)。第二，采用門診就診的結(jié)算系統(tǒng)?；颊呔驮\、住院的費(fèi)用必須一日一清。參考患者的具體情況，就診時(shí)醫(yī)生應(yīng)盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，減少參?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別注意，大型的檢查需要進(jìn)行審批，然后才可以進(jìn)行。

（四）培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才

為了保證醫(yī)保工作的有效進(jìn)行，優(yōu)質(zhì)的人才是必不可少的。而醫(yī)院為了獲得優(yōu)質(zhì)人才可以從兩個(gè)方面入手：首先，做好醫(yī)務(wù)人員的分配工作，進(jìn)行合理的分工。并且，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展，所需人才適當(dāng)調(diào)整應(yīng)聘條件。其次，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)處于不斷的發(fā)展之中，相關(guān)政策的變動(dòng)關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，因此一旦政府頒布新的醫(yī)保政策，醫(yī)院必須對(duì)于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)的普及。當(dāng)然，相關(guān)的監(jiān)察、獎(jiǎng)懲制度也是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才必不可少的一部分。

（五）正確應(yīng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算辦法改革

為了防止醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，造成收支不平衡，必須控制好醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控，正確應(yīng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算辦法，可以采用以下的方法。首先，在收治患者的時(shí)候，使用醫(yī)保資金時(shí)必須時(shí)刻注意要節(jié)約，盡可能減少醫(yī)保資金的花費(fèi)。但是，不可過(guò)度，該使用醫(yī)保資金時(shí)必須按照規(guī)定使用。其次，在控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)程中，控制的是總的平均費(fèi)用，而不是機(jī)械化的去設(shè)定一個(gè)每個(gè)人能使用的固定額度。

（六）改變以收定支的方法

為了保證我國(guó)各縣市區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算相關(guān)政策能夠適用于其具體情況，政策應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況的不同有所改變。并且，其中很大一個(gè)原因是我國(guó)各縣市區(qū)的貧富程度不一，甚至存在貧富程度相距十分大的情況，因此減小各縣市區(qū)的貧富差距也是我國(guó)政府必須達(dá)成的一個(gè)目標(biāo)。而對(duì)于各縣市區(qū)所采取的以收定支的政策也應(yīng)該得到改變。事實(shí)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，其責(zé)任范圍和保障水平通過(guò)法定程序確定，不能隨意改變。從這個(gè)意義上說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資原則應(yīng)當(dāng)是“以支定收”。所以改變現(xiàn)行各縣市區(qū)所采取的以收定支的政策是十分必要。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)于社會(huì)醫(yī)療事業(yè)建設(shè)也更加的關(guān)注，而醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一，如何推動(dòng)其發(fā)展成為了當(dāng)前迫在眉睫的事情。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算作為醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須認(rèn)清當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀，分析醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中存在的問(wèn)題，尋找有效的解決方法，防止出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用拒收等不好的情況，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]晏晨陽(yáng).醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011 （05）：56-57.

[2]楊炯.公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2010 （02）：24-26.

[3]楊文彪，孟慶明，寧琳.影響醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的因素與對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2014 （09）：63.