張祎婷 郭奕妤 楊登科

【摘?要】?痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性疾病，是臨床常見病、多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，有損患者容貌，可增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量。楊登科副主任在治療痤瘡上經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床上靈活運(yùn)用辨證論治、內(nèi)外治結(jié)合、重視調(diào)護(hù)等治療痤瘡，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】?痤瘡;臨床經(jīng)驗(yàn);辨證論治

【中圖分類號(hào)】R275【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號(hào)】1007-8517（2019）24-0083-03

Director Yang Deng kes Experience in Treating Acne

ZHANG Yiting?GUO Yiyu*?YANG Dengke△

Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650011，China

Abstract：Acne is a chronic inflammatory disease occurring in the hair follicle sebaceous glands. It is a common clinical disease， frequently occurring， easy to relapse， damaging the appearance of patients， can cause psychological burden increase， quality of life decline.Yang dengke，has rich experience in the treatment of acne， clinical use of syndrome differentiation， internal and external treatment， pay attention to the treatment of acne， and so on， has achieved good efficacy.

Key?words：Acne;Clinical Experience;Dialectical Treatment

痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性疾病。主要發(fā)生于面、胸背等處，形成黑頭、丘疹、膿皰結(jié)節(jié)等損害[1]。原發(fā)性痤瘡好發(fā)于青年人，嚴(yán)重影響美容，給患者帶來(lái)苦惱。痤瘡屬中醫(yī)的“面瘡”“肺風(fēng)酒刺”“粉刺”等范疇。中醫(yī)采用整體觀念、辨證論治，內(nèi)外結(jié)合治療本病，優(yōu)勢(shì)明顯，療效顯著。

1?病因病機(jī)

《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤痱?！瓌诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”《外科啟云》認(rèn)為痤瘡乃“肺氣不清，受風(fēng)而生，或冷水洗面，熱血凝結(jié)而成”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》又曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成?！薄锻饪拼蟪伞分刑岢觯骸坝煞窝獰嵊魷恍卸物L(fēng)，由肺經(jīng)血熱郁滯而生酒刺也?！睏畹强评蠋熆偨Y(jié)其病因，一方面是中醫(yī)學(xué)里認(rèn)為其病因主要分為內(nèi)因、外因兩部分，內(nèi)因主要有先天稟賦、飲食、情志失調(diào)、肺脾蘊(yùn)熱、肝郁血瘀等，外因主要為外感風(fēng)濕熱毒，總的病機(jī)圍繞“內(nèi)外合邪，外蘊(yùn)肌膚[1]”這條主線上演變;另一方面總結(jié)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的病因認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病與皮脂腺代謝、毛囊堵塞、微生物、遺傳、精神環(huán)境、治療不當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。結(jié)合現(xiàn)代患者生活的環(huán)境改變，不良的生活、飲食、睡眠習(xí)慣，不良?jí)毫Υ碳ぞ烧T發(fā)加重本病。

2?臨床治法經(jīng)驗(yàn)及辨證論治思想

本病多發(fā)于青壯年，內(nèi)傷與外感均存在，結(jié)合臨床的發(fā)病情況及現(xiàn)代人們生活環(huán)境、飲食作息等因素，根據(jù)皮疹性質(zhì)、顏色、形態(tài)、大小等，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，楊登科老師臨床辨治思想可以歸納如下。

2.1?整體觀念、辨證論治、治病求本?中醫(yī)自古強(qiáng)調(diào)整體觀念，天人合一，因人制宜[2]。辨證論治主要從病因和臟腑辨證兩方面著手。

2.1.1?從病因論治

2.1.1.1?從熱邪論治??① 風(fēng)熱：可見皮疹伴疼痛、微癢、咽干微咳、尿赤，舌邊尖紅。多見于黑頭粉刺和丘疹性痤瘡，藥物多用桑白皮、枇杷葉、黃芩、銀花、連翹等;② 濕熱：可見皮疹頂部變白，便秘、尿赤，舌紅、苔黃。多見于丘疹性痤瘡和囊腫性痤瘡。藥物多用大黃、梔子、龍膽草、黃芩、黃柏、黃連、茵陳等;③ 血熱：可見面紅、粉刺較硬、口渴、尿赤，舌鮮紅或絳。多見于黑頭粉刺，藥物多用生地黃、丹皮、赤芍、白茅根等。

2.1.1.2?從郁論治??① 毒郁：可見痤瘡成膿瘡，連接成片，尿赤、便秘，舌紅苔黃。多見于伴膿皰的痤瘡，藥物多用蒲公英、紫花地丁、敗醬草、銀花、連翹等;② 血郁：可見痤瘡皮疹堅(jiān)硬疼痛，脈澀，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)。多見于結(jié)節(jié)性痤瘡，藥物多用桃仁、赤芍、丹參、丹皮、三棱、莪術(shù)等;③ 氣郁：可見痤瘡皮疹為結(jié)節(jié)、膿皰，隨情志變化而變化。多見于結(jié)節(jié)性痤瘡，藥物多用合歡花、柴胡、香附、枳殼、延胡索等。

2.1.1.3?從痰濕論治?本證多見于囊腫結(jié)節(jié)型痤瘡。中醫(yī)認(rèn)為皮脂腺過度溢出是濕盛的表現(xiàn)， 蘊(yùn)濕可以生痰，表現(xiàn)在皮膚上即為粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫等。故治療上強(qiáng)調(diào)利濕化痰為本病的基本治法，采用健脾利濕、淡滲利濕、化痰軟堅(jiān)之法，藥物多用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、法半夏、薏苡仁、漏蘆根、浙貝母、瓜蔞殼等。

2.1.2?從臟腑論治?《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外。”面生痤瘡只是表象，治療重在調(diào)理臟腑，而臟腑調(diào)理亦重在辨證論治，楊登科老師認(rèn)為重點(diǎn)應(yīng)從以下臟腑著手。

2.1.2.1?從腎論治?禤國(guó)維教授認(rèn)為痤瘡（粉刺）的產(chǎn)生主要是腎陰不足、沖任失調(diào)、相火妄動(dòng)， 腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)， 導(dǎo)致女子二七和男子二八時(shí)相火亢盛， 天癸過旺， 此為痤瘡發(fā)病的根本原因。治以滋腎育陰、清熱解毒、涼血活血，藥用女貞子、旱蓮草、桑椹、生地、土茯苓、丹參、桑白皮、側(cè)柏葉、白花蛇舌草、甘草等。

2.1.2.2?從肺胃論治?《外科啟玄》云“……乃肺受風(fēng)熱。或絞面感風(fēng)。致生粉刺。蓋受濕熱也?！薄妒颐劁洝分休d有：“粉刺即粉疪，乃肺熱而吹之，多生此疪。”艾儒棣教授認(rèn)為肺胃熱盛是痤瘡的主要病因病機(jī)。治以清肺瀉火，涼血解毒，藥用枇杷葉、桑白皮、黃連、黃芩、生地、丹皮、生石膏、知母等。

2.1.2.3?從肝論治?痤瘡好發(fā)于青春期，此時(shí)相火旺盛，又飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，停滯中焦，肝膽疏泄異常，肝郁化火，肝陽(yáng)上亢，發(fā)為痤瘡。這類痤瘡患者病情隨情志變化而變化，伴急躁易怒，或情緒緊張壓抑，眠差。治以清肝瀉火，疏肝理氣，解毒涼血，藥物選用龍膽草、梔子、柴胡、夏枯草、郁金、香附、丹皮、川楝子、生地等。

2.1.2.4?從心論治?《素問·至真要大論》有“諸痛癢瘡，皆屬于心”之說(shuō)。中醫(yī)認(rèn)為痤瘡病位不僅在肺，亦牽涉到心。治以清心瀉火，涼血解毒，藥物常用黃連、燈芯草、竹葉、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志、生地、丹皮、銀花、苦參、赤芍、連翹等。

2.2?外治靈活、互相配合、起效迅速?中醫(yī)外治法具有使用簡(jiǎn)便，易于掌握，安全可靠，副作用小的優(yōu)勢(shì)，既可單獨(dú)外用，亦可結(jié)合內(nèi)服藥治療[4]，目前已被廣泛地應(yīng)用于痤瘡治療。火針療法能迅速消除病灶，對(duì)各種皮損類型痤瘡均有顯著療效，尤對(duì)結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡優(yōu)勢(shì)更突出;刺絡(luò)拔罐可瀉熱解毒，破堅(jiān)排膿，可應(yīng)用于局部皮疹處和背部腧穴處，局部皮疹處一般用于囊腫型痤瘡，和毫火針配合，能迅速排除膿血，消除病灶;中藥塌漬應(yīng)用于臨床上炎癥較重，肌膚敏感，不能耐受挑刺、刺絡(luò)拔罐、火針、中藥倒模等治療的患者;中藥面膜倒模、穴位埋線在痤瘡的治療中起到協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的功效，可用于痤瘡患者的長(zhǎng)期調(diào)理。另外耳尖放血、耳穴壓豆、自血療法能夠調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，使之產(chǎn)生活性物質(zhì)，增強(qiáng)免疫功能，抑制皮脂腺分泌，結(jié)合穴位的作用，從而治療痤瘡。

2.3?善于調(diào)護(hù)、穩(wěn)定病情、防止復(fù)發(fā)?楊登科老師治療痤瘡非常重視調(diào)護(hù)，包括情志調(diào)護(hù)、飲食調(diào)護(hù)、生活起居和皮膚護(hù)理?！秲?nèi)經(jīng)》之“郁乃痤”，“郁”就含有積聚而不得發(fā)越的意思。臨床上要求患者節(jié)怒息怒，積極調(diào)節(jié)情緒于不郁不亢，保證肝主疏泄，肺合皮毛之功能正常。《素問》云：“高梁之變，足生大丁?！被颊唢嬍骋宓?，多食含纖維素高、維生素含量高的水果、蔬菜，保證大便通暢?！端貑枴酚衷疲骸昂钩霎?dāng)風(fēng)，乃生痤痱。”說(shuō)明痤瘡與生活起居有關(guān)系，臨床上指導(dǎo)患者起居有節(jié)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，保證睡眠等有助于痤瘡改善。調(diào)護(hù)局部皮膚建議患者以溫水洗臉，避免過度清潔面部，避免使用過強(qiáng)的清潔產(chǎn)品，合理使用護(hù)膚品 ，禁用收斂劑或阻塞皮脂腺通暢之物品，疏通皮脂腺導(dǎo)管，可促使痤瘡病情穩(wěn)定，防止痤瘡復(fù)發(fā)。

3?用藥經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)病的專法、專方、專藥對(duì)疾病的治療有很強(qiáng)的針對(duì)性[2]，可大大提高臨床療效。針對(duì)痤瘡治療，楊登科老師的特殊的用藥方法能明顯提高療效。

3.1?加蟲類藥治療?常用蟲類藥如全蝎、僵蠶、蜈蚣等治療，全蝎、僵蠶透達(dá)走竄，散邪外出，全蝎既可通經(jīng)活絡(luò)，又可散結(jié)消腫止痛，解毒消癰，蜈蚣善于搜風(fēng)攻毒，是一味佳品，走竄之力最速。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為蜈蚣內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之。其他還可根據(jù)病情選用蟲、水蛭、蠐螬、土鱉蟲、蟬衣等。針對(duì)久病不愈的重度痤瘡，加用蟲類藥可大大提高療效。

3.2?活用引經(jīng)藥治療?楊登科老師認(rèn)為應(yīng)重視十二經(jīng)脈在皮膚中各有所主的原理， 根據(jù)皮損發(fā)生的部位，確定其所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑，從而使用藥更加準(zhǔn)確，正如陳士鐸在《洞天奧旨·瘡瘍經(jīng)絡(luò)論 》中所說(shuō)的“部位既明，經(jīng)絡(luò)無(wú)錯(cuò)，自然用藥得宜，無(wú)憂猛浪之誤治也”。臨床常結(jié)合經(jīng)絡(luò)所主部位而選用一些引經(jīng)藥物，引藥直達(dá)病所[3]，顏面痤瘡亦有其常用引經(jīng)藥，根據(jù)皮損部位所屬經(jīng)絡(luò)臟腑的不同選用不同的引經(jīng)藥物，引藥直達(dá)病所[3]，如額前選用黃連、細(xì)辛，左頰用柴胡、青皮、川芎，右頰用桂枝、升麻，下頦用知母、黃芩，口唇周圍用白芷、石膏，鼻部用蒼術(shù)、白芍等。

4?病案舉隅

患者王某，男，26歲，2019年1月3日初診，因“面、頸部粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周”就診?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因于面、頸部出現(xiàn)粉刺、丘疹，未予重視，自用多種軟膏外搽，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，1周前因進(jìn)食火鍋后皮疹加重，出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，伴紅腫疼痛，口干、大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，平素喜食辛辣肥甘之品，好飲酒。四診合參，癥屬胃腸熱壅，方以清胃散加減，具體組方如下：升麻10 g，地黃 30 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，石膏 30 g，知母10 g，皂角刺10 g，丹參30 g，忍冬藤30 g，紫花地丁30 g，黃連10 g，僵蠶10 g，茯苓30 g，法半夏9 g，海藻10 g，甘草6 g。共4劑，外治輔以火針、粉刺去除、面部倒模、可見光一周兩次，甲硝唑凝膠外涂患處，囑患者飲食清淡，多食蔬菜、水果，按時(shí)作息。兩周后患者舌苔較前明顯消退，口干，大便情況好轉(zhuǎn)，面頸部未見明顯新發(fā)皮疹，面部可見痘痕明顯，顏色暗紅，在原方基礎(chǔ)上，去掉黃連、石膏，地黃改為20 g，加三棱、莪術(shù)、桃仁、赤芍各10 g活血化瘀，外用醫(yī)院自調(diào)配面膜粉外敷。1月后復(fù)診，面、頸皮疹消退，痘痕顏色明顯變淡，內(nèi)外結(jié)合，調(diào)護(hù)得宜，結(jié)合飲食作息調(diào)整，療效滿意，后隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者平素飲食辛辣燥熱食物，病史久，胃腸濕熱內(nèi)蘊(yùn)，化火熏蒸上焦肺衛(wèi)，循經(jīng)上擾頭面，氣血凝滯發(fā)為瘡。治以清肅肺胃，涼血解毒[2]。黃連、黃芩、石膏清熱瀉火，以除肺胃積熱;生地、丹皮知母滋陰涼血清熱;忍冬藤、紫花地丁清熱解毒，皂角刺消腫排膿;丹參養(yǎng)血和血，活血化瘀;僵蠶為蟲類藥，祛風(fēng)解毒，化痰散結(jié);海藻、甘草為反藥運(yùn)用，增強(qiáng)化硬潰堅(jiān)之功效;升麻散火解毒，兼為陽(yáng)明引經(jīng)之藥;茯苓、法半夏、甘草健運(yùn)脾土，防止苦寒傷中，且茯苓、法半夏運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，復(fù)其脾胃氣機(jī)升降，配合清熱降火的中藥，使得上焦之熱無(wú)從生，痤瘡之病向愈而無(wú)復(fù)發(fā)之虞。前期清熱除濕解毒，后期在加強(qiáng)前期治療上加活血化瘀之藥。結(jié)合外治瀉熱解毒，祛腐新生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，整體收效明顯。

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（收稿日期：2019-10-24?編輯：程鵬飛）