孫毅然 王巧遇 張可欣 侯振中

摘要：介紹了一例貓肝脂肪沉積癥繼發(fā)再飼喂綜合征的發(fā)病情況、實驗室檢查、診斷及治療過程，最終因心跳呼吸衰竭而死亡。沒有嚴重潛在疾病的FHL貓適當(dāng)并迅速地用營養(yǎng)支持治療可以很快康復(fù);年輕或血清鉀濃度高的患貓也可取得良好的治療效果，但白蛋白濃度低且繼發(fā)RFS的貓預(yù)后較差。

關(guān)鍵詞：貓;肝脂肪沉積;再飼喂綜合征

中圖分類號：S858.293 ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ?文章編號：1007-273X（2019）12-0032-02

貓肝脂肪沉積癥（FHL）也稱貓脂肪肝，指超過50%肝細胞內(nèi)聚集過量三酰甘油并發(fā)生細胞質(zhì)空泡化，導(dǎo)致嚴重膽汁阻塞和肝功能不全[1-3]，是最常見的貓肝膽疾病之一。原發(fā)性FHL少見發(fā)生，主要原因包括厭食、食物供應(yīng)減少、應(yīng)激造成食欲減退。繼發(fā)性FHL病因包括糖尿病、胰腺炎、炎性肝膽疾病、胃腸道疾病、腎衰竭。再飼喂綜合征（RFS）是長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致，以低磷血癥為特征，因呼吸抑制及循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡[4]。筆者接診一例轉(zhuǎn)診病例，現(xiàn)報道如下。

1 ?病例介紹

中華貍貓，兩歲，雌性，體重2.6 kg，初診醫(yī)院確診為FHL，在治療時強制飼喂高碳水化合物的貓食;轉(zhuǎn)診至醫(yī)院時，精神沉郁，食欲廢絕。臨床檢查體溫38.6 ℃，皮膚及可視黏膜嚴重黃染，脫水，呼吸急促;結(jié)合病史提示患貓可能出現(xiàn)RFS。為進一步確診及了解機體的損傷情況，需要進行血常規(guī)、血清生化學(xué)、血氣分析檢查。

2 ?實驗室檢查

取靜脈血2 mL進行血常規(guī)、血液生化指標(biāo)檢查、血氣分析檢查，結(jié)果見表1、表2、表3。由表1可見，白細胞總數(shù)上升，中性粒細胞數(shù)升高，表明機體出現(xiàn)繼發(fā)感染。由表2可見，無機磷下降，血氨升高，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，血糖升高，表明肝臟膽囊出現(xiàn)病變。由表3血氣分析指標(biāo)可見，氯離子低于機器所檢測范圍下限，鈣離子下降，碳酸氫根下降，出現(xiàn)以低血磷為主的電解質(zhì)代謝紊亂的再飼喂綜合征。紅細胞比容上升表明貧血。

3 ?診斷

綜合初診、治療史及臨床癥狀，確診該貓患有FHL繼發(fā)RFS伴有貧血、肝臟損傷及電解質(zhì)紊亂。

4 ?治療過程

該病例需要對癥治療與營養(yǎng)管理相結(jié)合。調(diào)節(jié)電解質(zhì)水合平衡，進行再飼喂管理，控制貧血和炎癥，保肝解毒。由于患貓繼發(fā)RFS，治療時需要糾正低血鉀與低血鎂?；钾埫咳漳芰啃枨蟾鶕?jù)能量需求公式基礎(chǔ)代謝能（RER）得出每日大約需要598.58 kJ。

治療包括鼻飼處方食物、補液、控制繼發(fā)感染、對癥治療。首日留置鼻飼管，希爾斯a/d罐頭（主要成分為雞肉、牛肉）約20 g稀釋至50 mL以5 mL/h恒速飼喂、10%氯化鉀5 mL+0.9%生理鹽水100 mL以10 mL/h靜脈滴注、馬波沙星注射液6 mg（0.3 mL）皮下注射、馬羅匹坦注射液3 mg（0.3 mL）皮下注射。

第2天早上體溫38.5 ℃。血氣與生化檢查可見，鈉離子下降、鉀離子下降、氯離子有所上升、鈣離子下降、無機磷下降、血氨下降、發(fā)生酸中毒。治療增加葡萄糖酸鈣4 mL+5%葡萄糖注射液15 mL靜脈滴注、門冬氨酸鉀鎂片（潘南金）半片口服、乳果糖4 mL口服。

第3天早上體溫38.9 ℃。血氣與生化檢查可見，鈉離子下降、鉀離子下降、氯離子繼續(xù)上升、鈣離子下降、無機磷下降低至機器所測范圍下限、血氨下降、酸中毒有所緩解。補液治療改為復(fù)方磷酸氫鉀 0.5 mL+生理鹽水100 mL，以4.68 mL/h靜脈滴注連續(xù)6 h觀察輸液反應(yīng)，10%鹽水3 mL+生理鹽水100 mL靜脈滴注、葡萄糖酸鈣4 mL+5%葡萄糖注射液15 mL靜脈滴注。

第4天晚上體溫38.6 ℃，血氣、生化結(jié)果可見，鈉離子下降、鉀離子下降、氯離子繼續(xù)上升、鈣離子上升、無機磷繼續(xù)低至機器所測范圍下限、血氨下降、酸中毒加劇、貧血嚴重。

5 ?預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

第5天患貓由于心跳呼吸衰竭，死亡。

6 ?討論

FHL任何年齡均會發(fā)生，常見于中年（平均年齡7歲）且無性別差異，肥胖是發(fā)生FHL的誘因之一。貓不能合成必需脂肪酸且對蛋白質(zhì)代謝途徑的適應(yīng)能力有限，在長時間厭食后會出現(xiàn)必需氨基酸和蛋白質(zhì)缺乏;顯著降低的氨基酸有丙氨酸、精氨酸、瓜氨酸、?；撬岷图琢虬彼?。循環(huán)葡萄糖、乳酸、胰高血糖素和非酯化脂肪酸濃度升高。胰島素的循環(huán)濃度降低。此時脂肪動員大量游離脂肪酸進入血液，游離脂肪酸通過外周血液流入肝臟，并在肝臟進行β-氧化與脂肪再合成。最終極低密度脂蛋白排泄分散肝內(nèi)甘油三酯的功能降低，出現(xiàn)FHL。

原發(fā)性FHL的臨床癥狀有黃疸、脫水、嘔吐、惡心、流涎、便秘或腹瀉及毛發(fā)質(zhì)量差、低鉀血癥和肝性腦病導(dǎo)致精神狀態(tài)改變。肝性腦病與精氨酸缺乏有關(guān)，并且可能因低鉀血癥和肝功能下降而惡化。患有肝性腦病的貓會出現(xiàn)嚴重的精神沉郁、流涎和嚴重的惡心。低血鉀則會發(fā)生嚴重的肌無力。

假定診斷基于病史、臨床表現(xiàn)、臨床病理學(xué)結(jié)果和肝臟超聲結(jié)果，但無特異性且任何潛在疾病會干擾診斷。超聲檢查肝臟更大，與鐮狀韌帶比較回聲質(zhì)地表現(xiàn)彌散性增強，但健康肥胖貓可能有相同結(jié)果。在3名超聲醫(yī)師均診斷為FHL時，確診率為70%。非對比增強CT已被提倡作為一種更可靠和可重復(fù)監(jiān)測患者脂肪肝的方法。但獸醫(yī)臨床CT掃描需鎮(zhèn)靜或麻醉，因此如無專業(yè)的麻醉條件不推薦使用CT診斷FHL。

該病例在初診時未發(fā)現(xiàn)其他疾病，可判斷為原發(fā)性FHL。

在治療FHL時，應(yīng)遵循營養(yǎng)支持，糾正脫水，糾正低血鉀，糾正低磷等原則，盡快進行腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，嚴格控制碳水化合物的攝入，防止RFS的發(fā)生。該病例患貓由于長期停止進食，機體代謝水平較低，突然攝入大量食物會使胰腺分泌胰島素，鉀離子、磷酸、鎂離子、水及葡萄糖轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)，血清鉀、磷、鎂等離子水平短時間內(nèi)迅速降低。低血磷造成溶血性貧血，出現(xiàn)虛弱、黏膜蒼白、黃疸、尿液顏色變深等臨床癥狀;低血鉀導(dǎo)致頭頸腹彎、嘔吐、便秘、精神紊亂，心律不齊;低血鎂時出現(xiàn)吞咽困難、虛弱、呼吸困難、心律不齊[5]。最終患貓因心跳、呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。長期厭食導(dǎo)致FHL患貓開始進行營養(yǎng)管理時常繼發(fā)RFS，嚴重時導(dǎo)致動物的死亡。因此，準(zhǔn)確的營養(yǎng)支持與預(yù)防RFS的發(fā)生是治療FHL的關(guān)鍵。進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，建議少量多次，起初將每天食物總量分6～8份，或?qū)κ澄锖闼亠曃?。食物?yīng)保持溫?zé)?。如果出現(xiàn)不適、干嘔或嘔吐，應(yīng)中斷進食。止吐及保護胃腸建議使用馬羅匹坦1 mg/kg 皮下注射。其他輔助治療藥物，磷酸鹽 0.01～0.03 mmol/kg 靜脈滴注，使用時建議每隔3～6 h測量血清磷濃度。VB12每周皮下注射250 mg，持續(xù)6周，后每2周注射1次，持續(xù)6周，然后每月注射1次。?；撬嵩谧畛醯?～10 d內(nèi)每天口服250 mg。

適當(dāng)并迅速地用營養(yǎng)支持治療，在沒有嚴重的潛在疾病時，患有 FHL的貓可以很快康復(fù);年輕或血清鉀濃度高的患貓也可取得良好的治療效果。但白蛋白濃度低且繼發(fā)RFS的貓預(yù)后較差。

參考文獻：

[1] 林 ?敏，汪恭富.貓脂肪肝的診治與研究[J].畜牧獸醫(yī)科技信息，2009（12）：95-96.

[2] 孟培霞，李立陽，鄧干臻.一例貓脂肪肝的診斷與治療[J].黑龍江畜牧獸醫(yī)，2017（6）：101-103.

[3] 李保建.貓脂肪肝的診治報告[J].當(dāng)代畜牧，2017（35）：27-28.

[4] 孫冠青，石漢平.再喂養(yǎng)綜合癥的病理生理[J].中華普通外科學(xué)文獻：電子版，2008（1）：8.

[5] BRENNER K，KUKANICH K S，SMEE N M. Refeeding syndrome in a cat with hepatic lipidosis[J].Journal of feline medicine & surgery，2011，13（8）：614-617.