張曉，徐菲

風(fēng)痰阻絡(luò)證為后天性麻痹性斜視中的最常見的一種中醫(yī)證型，是支配眼外肌的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼肌本身器質(zhì)性病變而引起的眼位偏斜[1]。該病病因較為復(fù)雜，起病急驟，以眼珠突然偏斜、轉(zhuǎn)動(dòng)受限、視一為二為臨床特征，常伴頸項(xiàng)拘緊、眩暈、眼痛，甚者上瞼下垂、耳鳴、惡心、嘔吐或步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。近年來由于眼外傷、病毒感染、代謝性、血管性疾病的增多，本病有逐漸增多的趨勢。目前尚無特效的藥物治療，既往多應(yīng)用A 型肉毒桿菌毒素、復(fù)方樟柳堿注射液、甲鈷胺、甲強(qiáng)龍等藥物以及手術(shù)治療等[2-5]，但療效均不十分滿意。中醫(yī)藥在治療本病方面有一定的優(yōu)勢[6-8]，本研究通過應(yīng)用我院自制中藥制劑定風(fēng)明視膠囊對166 例后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證進(jìn)行治療，并與血栓通、能量合劑靜脈滴注作對照研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2012 年11 月—2017 年11 月山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院眼科門診、病房治療的后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證患者166 例，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組。

（1）治療組86 例，其中男47 例，女39 例；年齡23～75 歲，小于30 歲者5 例，30～50 歲者27 例，50 歲以上者54 例，平均年齡（52.02±11.30）歲；病程3～75 d，平 均（26.34±5.08）d；斜 視 度5～35 度,平 均 為（21.29±5.49）度。斜視類型：上直肌麻痹10 例,下直肌麻痹8 例，內(nèi)直肌麻痹13 例,外直肌麻痹39例，上斜肌麻痹7 例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹9 例。病因：糖尿病7 例，高血壓病12 例，腔隙性腦梗塞16 例，動(dòng)脈粥樣硬化17 例；眼部外傷或顱腦外傷8 例，原因不明26 例。

（2）對照組80 例，其中男42 例，女38 例，年齡26～75 歲，小于30 歲者4 例，30～50 歲者24 例，50 歲以上者52 例，平均年齡（51.13±10.80）歲；病程2～90 d，平均（27.56±5.23）d；斜視度5～40 度,平均為（21.19±5.57）度。斜視類型：上直肌麻痹8 例，下直肌麻痹7例，內(nèi)直肌麻痹16 例,外直肌麻痹40 例,上斜肌麻痹3 例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6 例。病因：糖尿病6 例，高血壓病12 例；腔隙性腦梗塞13 例；動(dòng)脈粥樣硬化15 例；眼部外傷或顱腦外傷6 例；原因不明28 例。

治療組與對照組2 組患者的性別、年齡、病程及伴有的主要全身疾病等相關(guān)性資料的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：后天性麻痹性斜視參照國家中醫(yī)藥管理局1995 年發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂[9]，（1）后天發(fā)病，突發(fā)眼位偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜；（2）眼球活動(dòng)障礙，患眼向麻痹肌作用方向活動(dòng)受限；（3）第二斜視角大于第一斜視角；（4）代償頭位，頭向麻痹肌方向偏斜；（5）復(fù)視，雙眼視一為二；（6）頭暈?zāi)垦?，或有惡心嘔吐。風(fēng)痰阻絡(luò)證候標(biāo)準(zhǔn)：黑睛猝然偏斜，轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視一為二，頭暈嘔惡，舌紅，舌苔厚膩，脈弦或滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合后天麻痹性斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)且屬風(fēng)痰阻絡(luò)證者；（2）年齡在17～75 歲者；（3）自愿接受試驗(yàn)并簽署患者知情同意書；（4）無眼球突出，外眼無急性炎癥；（5）CT 或MRI 檢查排除眶內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)占位性病變及嚴(yán)重腦梗塞等；（6）糖尿病患者血糖控制在早餐前空腹血糖在4～10 mmol/L 之間;高血壓患者血壓基本穩(wěn)定，收縮壓140 mm Hg（1mmHg=0.133 kPa）以下，舒張壓在90 mm Hg 以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程在1 年以上者；（2）合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎和血液系統(tǒng)等全身性疾病者；（3）先天性麻痹性斜視者；（4）麻痹性斜視處于腦出血、腦梗塞急性期；因眶內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)占位性病變引起的麻痹性斜視；重癥肌無力等肌源性麻痹；甲狀腺相關(guān)眼病引起的麻痹性斜視等；（5）過敏性體質(zhì)患者；（6）精神病患者；（7）妊振或哺乳期婦女。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法（1）治療組：采用口服定風(fēng)明視膠囊（由平邑縣中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：魯藥制字再Z14080033）。主要藥物成分有白附子、炒僵蠶、全蝎、防風(fēng)、天竺黃、黃芪、黃精、川芎、丹參、天麻、蜈蚣、地龍、炒王不留行等。以上藥物按照劑量的比例，依照制劑制作工藝對天麻、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等藥直接加工為粉劑；黃芪、黃精、川芎、丹參、白附子、炒王不留行等進(jìn)行濃縮，提取精制。以上全部藥物混合后制成膠囊，0.25 g/粒，每次口服10 粒，每日3 次。（2）對照組：采用注射用血栓通0.6 g 加入10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜滴，每日1 次；能量合劑加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜滴，每日1 次。（3）基礎(chǔ)用藥：2 組均肌注維生素B1 注射液100 mg、維生素B12 注射液0.5mg，每日1 次；口服地巴唑20mg，每日3次，以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。同時(shí)針對病因，積極治療原發(fā)病。（4）治療及觀察周期：10 d 為1 個(gè)療程，隨后休息5d，再進(jìn)行第2 療程，共治療3 個(gè)療程后觀察評價(jià)結(jié)果。

1.3.2 相關(guān)檢查、觀察項(xiàng)目（1）視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）、裂隙燈及眼底檢查排除器質(zhì)性眼部病變。（2）眼肌功能相關(guān)檢查：角膜映光法、單眼及雙眼眼球運(yùn)動(dòng)、同視機(jī)檢查、復(fù)視像檢查、三棱鏡+遮蓋進(jìn)行斜視的定量檢查等。（3）所有患者常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血糖及血脂等,了解有無全身性疾病等；頭部CT 或MRI 及頸部彩超檢查等。

1.4 療效評價(jià)

1.4.1 觀察指標(biāo)（1）治療前后采用角膜映光、同視機(jī)等定性定量檢查、馬氏桿加三棱鏡33 cm 和5 m斜視度檢查；（2）復(fù)視像檢查、視力；（3）觀察眩暈惡心、各方向復(fù)視消失情況、眼球運(yùn)動(dòng)及代償頭位等。

1.4.2 主要癥狀及體征積分的判定 參照謝立科等[8]研究標(biāo)準(zhǔn)制訂（表1）。

表1 后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證主要癥狀及體征積分判定表

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1995 年發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂[9]。治愈：復(fù)視及自覺癥狀完全消失；眼位正位；代償頭位消失；眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：復(fù)視偶見或出現(xiàn)于某個(gè)角度；頭暈、目眩、惡心等癥狀較前減輕；眼位偏斜度減輕；代償頭位減輕；眼球運(yùn)動(dòng)受限大部分恢復(fù)；未愈：復(fù)視無改善；眼位仍偏斜；眼球運(yùn)動(dòng)仍受限；代償頭位無明顯減輕；頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐等癥狀較治療前無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，符合正態(tài)分布的資料組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。各組治療前、后指標(biāo)差值符合正態(tài)分布時(shí)采用配對t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后臨床療效比較

治療組的治愈率（73.26%）高于對照組（41.25%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.403，P=0.000）；治療組的總有效率（90.70%）高于對照組（76.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.352，P=0.001），療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2 組患者治療前后臨床療效比較[例數(shù)（%）]

2.2 2 組患者治療前后主要癥狀及體征積分比較

治療組和對照組相比，治療前的平均積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.534，P=0.127）。治療后，2 組平均積分均有明顯下降，治療組治療前后比較，t=24.084，P=0.000；對照組治療前后比較，t=10.27，P=0.000；治療后2 組間平均積分比較,t=-5.455，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 2 組患者治療前后主要癥狀及體征平均積分比較()

表3 2 組患者治療前后主要癥狀及體征平均積分比較()

注：*同組治療前后比較，P＜0.05；#與對照組積分差值比較，P＜0.05

2.3 2 組患者治療前后斜視度比較

治療前2 組患者斜視度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.120，P=0.904）；治療后2 組患者斜視度比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.591，P=0.000）；治療組和對照組治療前后患者斜視度變化比較，治療組（t=23.713，P=0.000），對照組（t=11.457，P=0.000），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 組的組間積分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.069，P=0.000）（表4）。

表4 2 組患者治療前后斜視度比較()

表4 2 組患者治療前后斜視度比較()

注：*同組治療前后比較，P＜0.05；#與對照組積分差值比較，P＜0.05

3 討論

后天性麻痹性斜視是以眼球突然偏斜，轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視一為二，或視物重疊模糊為特征的一種眼病，多由外傷、感染、炎癥、血液循環(huán)障礙、腫瘤、退行性病變等引起[10]。

該病的病因病機(jī)多為正氣虛，風(fēng)邪乘虛而入所致,所謂邪之所湊。龐贊襄[11]認(rèn)為本病多因脾胃虛弱,陽氣下陷，內(nèi)有郁熱,外受風(fēng)邪,風(fēng)邪客于眼瞼而致眼球運(yùn)動(dòng)受限；或因感受風(fēng)邪，侵犯目絡(luò)，脈絡(luò)受阻；或因腎陽虛損，脈絡(luò)不通所致。陸南山[12]認(rèn)為受風(fēng)邪中于項(xiàng)而竄入經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不能流通,血行受阻所致眼球運(yùn)動(dòng)受限。唐由之[13]認(rèn)為該病主要是由脾氣虛，氣血化生不足，血虛生風(fēng)，痰濕阻絡(luò)，血液瘀滯所引起?？傊t(yī)家多認(rèn)為本病責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。風(fēng)痰阻絡(luò)證為后天性麻痹性斜視中的最常見的中醫(yī)證型。

后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證的病機(jī)與以下三方面均有關(guān)系：一是風(fēng)痰阻絡(luò)，風(fēng)是形成后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證的主要原因，風(fēng)痰阻絡(luò)是病機(jī)；百病皆由痰作祟，痰既為病理產(chǎn)物,又是致病因素；風(fēng)痰相合,易于阻塞經(jīng)絡(luò)、筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致眼球偏斜、復(fù)視、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈等；二是氣虛血瘀，氣虛血瘀，氣血凝澀，氣血運(yùn)行不利，筋肉失養(yǎng)，眼肌變得松弛或拘攣，而失去對目珠的支配作用。另外肝主筋，眼肌屬于筋膜，為肝所主，其運(yùn)動(dòng)全賴肝血、肝陰的滋養(yǎng)，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，眼肌變得松弛或攣急，遂成目偏視之癥；三是風(fēng)邪侵襲，風(fēng)邪侵襲或兼挾他邪是誘發(fā)本病的主要條件。因此提出了以祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、調(diào)理肝脾為治療的總則。結(jié)合我院中醫(yī)眼科專家陳憲民老先生40 年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了定風(fēng)明視膠囊，具有祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、調(diào)理肝脾等功效。

定風(fēng)明視膠囊主要成份由白附子、僵蠶、防風(fēng)、天竺黃、黃芪、黃精、川芎、丹參、王不留行、天麻、全蝎、蜈蚣、地龍等藥物組成。方中白附子燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，善祛頭面部風(fēng)疾；配以僵蠶善息風(fēng)止痙，祛風(fēng)化痰；全蝎息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，既平息肝風(fēng)，又善搜風(fēng)通絡(luò)。三藥合用，力專效著，從而使風(fēng)去痰消，經(jīng)絡(luò)通暢，則諸癥自除；又佐以天麻、蜈蚣、防風(fēng)以增強(qiáng)息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)之功；佐以黃芪補(bǔ)氣益衛(wèi)固表，脾主肌肉，且脾為生痰之源，補(bǔ)氣益衛(wèi)則邪氣祛而正氣固，益氣健脾利濕以除生痰之源，有助于眼肌功能恢復(fù)；黃精滋腎潤肺，補(bǔ)脾益氣，與黃芪相伍既能補(bǔ)脾氣，又能滋陰養(yǎng)血，從而達(dá)到氣陰雙補(bǔ)的功效，尚能制約白附子、僵蠶、全蝎、蜈蚣之辛性，防其辛散耗傷陰津；佐以川芎辛、溫，以活血行氣，助芪益氣、扶正祛邪，舒筋通絡(luò)；天竺黃清熱化痰、清心定驚；丹參入血分，既能活血，于天竺黃相配又能制約白附子、黃芪等藥物之溫性，防其辛溫生熱，使其達(dá)到“陰平陽秘”；王不留行善通利血脈；地龍既能息風(fēng)止痙，又長于通行經(jīng)絡(luò)。諸藥合用則力專效著，通而不傷陰，補(bǔ)而不滯，可使風(fēng)散痰消，經(jīng)絡(luò)通暢，則病證皆除。

本組研究顯示治療組治愈率73.26%，總有效率90.70%；對照組治愈率41.25%，總有效率76.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 組患者治療前后主要癥狀及體征積分、斜視度等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用定風(fēng)明視膠囊治療后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證療效明顯。進(jìn)一步揭示了定風(fēng)明視膠囊治療該病的作用機(jī)制在于從中藥配伍上可達(dá)祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、調(diào)理肝脾的功效；從現(xiàn)代藥理[14]上可能是藥物的擴(kuò)血管、抗凝、抗血栓等作用，改善了局部組織的血液循環(huán)，特別是微循環(huán)的改善，并由于部分藥物的中樞抑制、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等作用，而利于支配眼肌神經(jīng)功能的恢復(fù)。

總之，定風(fēng)明視膠囊對后天性麻痹性斜視風(fēng)痰阻絡(luò)證具有良好的治療作用，可加快眼肌功能的恢復(fù)，加速眼部癥狀的改善，縮短療程。該制劑服用方便，長期應(yīng)用無毒副作用，有推廣價(jià)值。