張震英，閆小藝，田春雨

弱視是由于眼睛和大腦無(wú)法有效協(xié)同工作而引起的視力障礙。弱視主要發(fā)生于兒童群體中，在成年人中弱視的發(fā)病率約1%～5%[1-3]。，3～12 歲弱視的發(fā)病率較高，但及時(shí)有效的治療可明顯改善弱視患兒的視覺(jué)功能[4]。目前，弱視的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、單眼遮蓋法、屈光不正的矯正等，雖然傳統(tǒng)方法均具有一定的治療效果，但副作用較大[5-7]。所以，有效治療弱視的方法成為臨床研究重點(diǎn)。神經(jīng)可塑性理論是指大腦在接收到視覺(jué)信息后，可在原有神經(jīng)信息基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)新的信息進(jìn)行整合，并在重復(fù)刺激下建立和鞏固新的神經(jīng)聯(lián)系，形成新的視覺(jué)[8-9]。隨著神經(jīng)可塑性理論的出現(xiàn)，部分學(xué)者認(rèn)為即便在視覺(jué)發(fā)育后期，即12 歲以后，人類(lèi)大腦皮層的視覺(jué)處理系統(tǒng)仍保留一定的神經(jīng)可塑性，且該假設(shè)得到了動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[10-12]。在神經(jīng)可塑性理論的支持下，視感知覺(jué)治療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其主張通過(guò)視覺(jué)可塑性治療來(lái)恢復(fù)弱視患者的視覺(jué)功能。但現(xiàn)有研究中，關(guān)于視感知覺(jué)訓(xùn)練對(duì)不同弱視類(lèi)型和程度的患兒的治療效果尚未揭示。因此，本研究按照弱視類(lèi)型和程度對(duì)弱視患兒進(jìn)行分類(lèi)，分別考察了視感知覺(jué)訓(xùn)練對(duì)不同患兒的治療效果，以期為臨床中弱視的治療提供新的理論參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016 年1 月—2018 年1 月唐山市眼科醫(yī)院收治的弱視患兒400 例作為研究對(duì)象。納入研究的400 例患兒中共包括563 只眼，男性231 例（336只眼），女性169 例（227 只眼），年齡為5～13 歲，平均年齡為（7.69±2.44）歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組共205 例患兒，包括294 只眼，平均年齡為（7.65±2.11）歲；對(duì)照組共195 例患兒，包括269 只眼，平均年齡為（7.73±2.32）歲。根據(jù)眼位和屈光狀態(tài)將弱視患兒分為3 種類(lèi)型[13-14]：屈光不正、屈光參差和斜視。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)得的矯正視力對(duì)患兒進(jìn)行弱視程度判定：0.6～0.8 為輕度，0.1～0.5 為中度，≤0.1 為重度。具體基線資料如表1 所示，2 組患兒的基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得唐山市眼科醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)（第七版）》中弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。（1）發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)；（2）存在異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)；（3）最佳矯正視力下降；（4）眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；（2）患兒無(wú)眼部器質(zhì)性病變；（3）患兒具有較好的溝通能力；（4）患兒病例資料完整且知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒伴有精神障礙或交流障礙；（2）伴有其他眼科疾病；（3）病例資料不完整；（4）未簽訂知情同意或中途退出。

表1 弱視患兒的基線資料[例數(shù)(%)]

1.3 治療方法

2 組患兒治療前均接受眼部常規(guī)檢查，患兒先采用1%阿托品眼凝膠滴眼散瞳，每日滴3 次，共滴3 d，然后進(jìn)行驗(yàn)光檢查屈光狀態(tài)。根據(jù)患兒情況配戴合適的矯正眼鏡。

對(duì)照組：采用遮蓋法進(jìn)行治療，使用特制的眼罩遮蓋健眼，使其完全避光，每日遮蓋6 h。雙眼均弱視的患兒進(jìn)行雙眼交替遮蓋，每日分別遮蓋6 h，療程為6 個(gè)月。

觀察組：采用視感知覺(jué)療法進(jìn)行治療，患兒配戴偏振眼鏡后應(yīng)用視感知覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行視功能檢查（國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心研制），主要檢查項(xiàng)目共包括4 項(xiàng)內(nèi)容即對(duì)比敏感抑制度（0～4,4為正常）、中心凹抑制（0 表示無(wú)抑制，1 表示抑制）、隨機(jī)點(diǎn)0 階立體視（0～4，4 為正常）和大范圍靜態(tài)2 階立體視（0～100%，100%為正常）。對(duì)比敏感抑制度：基于雙眼分視理論，令患者兩眼分別注視不同亮度空間頻率的方塊，根據(jù)看到的方塊數(shù)來(lái)調(diào)整亮度，并使患者雙眼達(dá)到平衡。該項(xiàng)目中正常者可看到4 個(gè)方塊，若小于4 個(gè)則說(shuō)明存在雙眼對(duì)比敏感度抑制。中心凹抑制即基于雙眼交互抑制理論，兩眼分別給予F 和L 圖標(biāo)，然后將兩視標(biāo)重合，將圖標(biāo)信號(hào)作用于中心凹，若檢查者看到重合后的圖標(biāo)是E 則說(shuō)明無(wú)中心凹抑制，若看到的F 或L 則說(shuō)明有中心凹抑制。隨機(jī)點(diǎn)0 階立體視即對(duì)患兒一只眼給予點(diǎn)狀噪聲信號(hào)，另一只給予E 圖標(biāo)，然后要求患兒指出E朝向。同時(shí)加大噪聲信號(hào)頻率并記錄相應(yīng)的隨機(jī)點(diǎn)0階立體視級(jí)數(shù)。該項(xiàng)目主要是檢查精細(xì)立體視，小于4 說(shuō)明精細(xì)立體視受損。大范圍靜態(tài)2 階立體視即分別對(duì)患兒雙眼給予不同空間頻率的波浪圖形信號(hào)刺激，然后令患兒判斷波浪凹凸情況。該項(xiàng)目主要是檢查大范圍立體視，小于100%說(shuō)明大范圍立體視受損。根據(jù)患兒的檢查結(jié)果分別制定個(gè)性化視感知覺(jué)訓(xùn)練方案，患兒訓(xùn)練時(shí)佩戴雙眼分視眼鏡，端坐于屏幕60 cm 處，每次訓(xùn)練0.5h，間隔2h 后再進(jìn)行一次訓(xùn)練，每日共2 次，每周訓(xùn)練3 d。共訓(xùn)練6 個(gè)月。對(duì)患兒父母告知訓(xùn)練流程及要點(diǎn)，訓(xùn)練在患兒家中網(wǎng)絡(luò)終端進(jìn)行。每個(gè)月定期于眼科復(fù)查視力、眼位運(yùn)動(dòng)、視感知覺(jué)功能檢查，然后根據(jù)患兒情況調(diào)整視感知覺(jué)訓(xùn)練方案。

1.4 療效評(píng)價(jià)

對(duì)2 組患兒進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[13]，治愈：最佳矯正視力≥0.9；有效：最佳矯正視力提高2 行及以上；無(wú)效：最佳矯正視力未提高或僅提高1 行?？傆行蕿橹斡陀行У难蹟?shù)占總數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS Statistics 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)或單因素方差分析來(lái)比較組間的數(shù)據(jù)差異。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，χ2檢驗(yàn)比較組間差異。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的總療效比較

治療6 個(gè)月后，觀察組的治療總有效率為84.01%，而對(duì)照組為71.75%，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.405，P=0.002）（表2）。

表2 采用不同治療方法的2 組患兒的治療效果[眼只數(shù)（%）]

2.2 2 組中不同弱視類(lèi)型的治療效果

對(duì)于3 種不同弱視類(lèi)型（表3），觀察組屈光不正性弱視的有效率為87.61%，與對(duì)照組88.46%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.046，P=0.977）；觀察組屈光參差性治療的有效率（85.71%）高于對(duì)照組（70.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.621，P=0.036）；觀察組對(duì)斜視性的治療有效率（77.11%）高于對(duì)照組（50.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.546，P=0.001）。

2.3 2 組中不同弱視程度的治療效果

對(duì)于3 種不同弱視程度(表4)，觀察組對(duì)輕度治療的有效率91.98%高于對(duì)照組78.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.906，P=0.002）；觀察組對(duì)中度治療的有效率77.46%高于對(duì)照組55.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.366，P=0.025）；觀察組對(duì)重度治療有效率55.56%與對(duì)照組48.15%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.181，P=0.554）。

表3 不同的弱視類(lèi)型患兒的治療效果

表4 不同的弱視程度患兒的治療效果

3 討論

視感知覺(jué)技術(shù)[15]是基于雙眼競(jìng)爭(zhēng)理論、立體視理論、噪聲通道、心理物理學(xué)等多種理論提出的。現(xiàn)已證實(shí)視感知覺(jué)訓(xùn)練可在提高弱視眼視力的同時(shí)改善患者的視覺(jué)功能，并且具有相對(duì)穩(wěn)定的治療效果[16]。然而，視感知覺(jué)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄，并且對(duì)不同類(lèi)型和嚴(yán)重程度的弱視治療效果尚缺乏研究。

本研究觀察了400 例弱視患兒分別應(yīng)用視感知覺(jué)訓(xùn)練和遮蓋法治療。進(jìn)行為期6 個(gè)月的治療后效果，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組。表明與傳統(tǒng)遮蓋法相比，視感知覺(jué)訓(xùn)練的治療效果更好。原因?yàn)橐暩兄X(jué)訓(xùn)練是對(duì)不同患兒進(jìn)行視功能檢查后制定的針對(duì)性治療，可使對(duì)比敏感度降低的患兒給予抑制眼強(qiáng)刺激來(lái)增強(qiáng)敏感度；對(duì)中心凹抑制患兒的抑制眼給予附加輪廓信息和差眼強(qiáng)信號(hào)，來(lái)激活中心凹接受視覺(jué)信息的能力，而對(duì)立體視受損的患兒給予雙眼刺激信號(hào)，提高患兒的視覺(jué)中樞過(guò)濾干擾信息和處理刺激信息的能力。郭長(zhǎng)峰等[17]采用視感知覺(jué)療法聯(lián)合視覺(jué)調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練治療弱視患兒半年后的有效率為89.13%。趙靜等[18]應(yīng)用遮蓋療法治療屈光不正弱視患兒的有效率為76.32%。

本研究發(fā)現(xiàn)2 種治療方法對(duì)屈光不正性弱視的治療有效率最高，其次為屈光參差性弱視，對(duì)斜視性弱視的治療有效率最低。表明視感知覺(jué)訓(xùn)練和遮蓋法對(duì)于屈光不正的治療效果最佳，而對(duì)斜視的治療效果最差，提示弱視的臨床治療中應(yīng)著重開(kāi)發(fā)屈光參差和斜視類(lèi)型的新的治療手段。另外，2 組屈光不正的患兒的有效率無(wú)顯著差異，提示在臨床治療中可根據(jù)醫(yī)院和患者的具體情況選擇上述2 種治療方式。然而，觀察組屈光參差和斜視患兒的有效率顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明應(yīng)用視感知覺(jué)訓(xùn)練與傳統(tǒng)治療相比具有更好的治療效果。

對(duì)于不同弱視程度的治療效果，發(fā)現(xiàn)2 種方法對(duì)輕度弱視療效最高，其次為中度，對(duì)重度的治療有效率最低。表明治療效果與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，療效隨著疾病程度的升高而降低。此外，觀察組輕度和中度弱視患兒的有效率高于對(duì)照組，而2 組重度患兒的有效率之間無(wú)顯著差異。說(shuō)明視感知覺(jué)訓(xùn)練療法雖然可以通過(guò)個(gè)體化治療來(lái)改善弱視患兒的視覺(jué)功能，然而，其僅對(duì)于輕、中度患兒具有良好的療效，而對(duì)重度弱視患兒療效欠佳。推測(cè)重度弱視患者除了弱視眼視覺(jué)功能損傷之外，可能涉及健眼視覺(jué)功能的部分損傷、雙眼視關(guān)系失衡、視覺(jué)通路的受損、神經(jīng)電生理功能受損等因素有關(guān)[19]。另外，郭長(zhǎng)峰等[17]采用視感知覺(jué)訓(xùn)練治療近視性弱視，發(fā)現(xiàn)該法不僅可以有效治療近視性弱視，而且治療1 年時(shí)的球鏡增加程度低于傳統(tǒng)弱視治療法。而本研究中也未發(fā)現(xiàn)視感知覺(jué)訓(xùn)練導(dǎo)致患兒近視程度增加的病例。其原因主要是由于視感知覺(jué)訓(xùn)練是一種基于患兒弱視類(lèi)型和特征制定的個(gè)性化方案，訓(xùn)練時(shí)要求保持距屏幕60 cm 以上，嚴(yán)格控制訓(xùn)練時(shí)間，并不會(huì)增加患兒用眼負(fù)擔(dān)。

綜上所述，視感知覺(jué)訓(xùn)練療法治療弱視的療效優(yōu)于遮蓋法，尤其對(duì)屈光參差和斜視類(lèi)型以及輕中度的弱視患兒具有更好的治療效果，值得臨床推廣。