姜小涵，竇仁慧，李艷，向圣錦,2

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa,RP）是一種基因缺陷導(dǎo)致的感光細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮的變性，從而引起夜盲、進(jìn)行性視野縮小、視力下降、眼底特征性改變的遺傳性眼病[1]。RP 多發(fā)于雙眼，偶見單眼發(fā)病，其遺傳方式可為常染色體顯性、常染色體隱性、性連鎖隱性遺傳。RP 在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為1/3000～1/5000，是發(fā)達(dá)國家最主要的致盲原因之一，目前尚無有效的預(yù)防和治愈的醫(yī)療措施[2-3]。中醫(yī)學(xué)關(guān)于RP 的記載最早見于隋代·巢元方《諸病源候論》曰：“人有晝而精明，至瞑則不見物，世謂之雀目，言其如雀鳥，瞑便無所見”。后世醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將本病命名為“高風(fēng)內(nèi)障”“高風(fēng)雀目”“高風(fēng)障”“陰風(fēng)障”等[4]。自古至今，中醫(yī)對(duì)RP 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷擴(kuò)展，并積累了大量治療RP 的中藥方劑，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使中醫(yī)眼科對(duì)RP病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)，大量的醫(yī)家醫(yī)案和文獻(xiàn)均報(bào)道了中醫(yī)藥治療RP 的典型案例和療效[5]。但是這些臨床資料缺乏全面、系統(tǒng)的總結(jié)分析，因此本文采用查閱古典醫(yī)籍、搜集醫(yī)家醫(yī)案、檢索期刊文獻(xiàn)的方法，總結(jié)中醫(yī)藥治療RP 的臨床用藥規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

計(jì)算機(jī)檢索三大中文期刊數(shù)據(jù)庫（中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫）中從建庫開始至2016 年12 月（維普數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)從1989 年開始搜索）有關(guān)中藥治療RP 的臨床類文獻(xiàn)，查閱眼科著名醫(yī)家治療RP 醫(yī)案以及眼科古典醫(yī)籍中記載的有關(guān)中醫(yī)方藥，并對(duì)上述3 類文獻(xiàn)資料進(jìn)行聚類、頻數(shù)分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）關(guān)于近代著名醫(yī)家醫(yī)案：收錄公開出版的各類醫(yī)家專著或臨床經(jīng)驗(yàn)集中關(guān)于單純中藥治療RP 有顯著療效的醫(yī)案[5-13]；（2）關(guān)于古典醫(yī)籍：整理有明確藥物及劑量記載的治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的中藥方劑[14-19]；（3）期刊文獻(xiàn)：上述數(shù)據(jù)庫收錄正式公開發(fā)表的有關(guān)中藥治療RP 的一次文獻(xiàn)[20-34]。（因納入的參考文獻(xiàn)過多，僅列舉部分）

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）上述數(shù)據(jù)庫搜索到的理論探討，綜述性文獻(xiàn)；（2）單味中藥、中成藥注射劑、配合針灸治療RP 的文獻(xiàn)均不收錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的方劑名、用藥等資料錄入并制作Excel 表格，建立RP 中藥方劑及中藥治療數(shù)據(jù)庫，用Excel 表格進(jìn)行頻數(shù)分析、數(shù)據(jù)挖掘處理數(shù)據(jù)，分析驗(yàn)方證型、頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、單味藥總使用頻數(shù)及分類型使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。具體分析方法如下：（1）同一作者、同一方劑或同一治療方法的文獻(xiàn)合并歸一；（2）只統(tǒng)計(jì)所載中藥方劑的藥物組成，隨證加減的藥物不予統(tǒng)計(jì)；（3）中藥名稱、功能分類參照《中藥學(xué)》[35]及《中華人民共和國藥典》（2010 年版）[36]進(jìn)行；（4）對(duì)藥名規(guī)范化處理，如炙甘草、生甘草，一律按甘草處理。

2 結(jié)果

本研究共納入57 篇期刊文獻(xiàn)，28 例醫(yī)家醫(yī)案，24 首古典醫(yī)籍方劑，按上述原則和方法逐一查閱匯聚之后，我們篩選出了66 個(gè)中藥方劑，共134 種中藥單味藥，總藥物使用頻次為1293 次。

2.1 三類文獻(xiàn)中不同功效方劑應(yīng)用情況

根據(jù)組方藥物功效，古典醫(yī)籍組驗(yàn)方分4 類：分別為補(bǔ)氣升陽類、清熱平肝類、滋補(bǔ)肝腎類、升陽除濕類；而近代著名醫(yī)家醫(yī)案組及期刊類文獻(xiàn)組中所收集的方劑主要可分為滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)氣升陽、益氣活血4 大類（表1）。

以清熱平肝、升陽除濕為主要功效的方劑只有古典醫(yī)籍組使用。其次，在醫(yī)家醫(yī)案組及期刊文獻(xiàn)組中，益氣活血和溫腎助陽類方劑出現(xiàn)使用且益氣活血類方劑應(yīng)用逐漸增多。再次，總體上隨時(shí)間變遷滋補(bǔ)肝腎類方劑應(yīng)用逐漸增多，而補(bǔ)氣升陽類方劑應(yīng)用到現(xiàn)代明顯減少（表1）。

2.2 三類文獻(xiàn)中單味藥總體應(yīng)用情況

為全面了解中醫(yī)藥治療RP 的總體用藥規(guī)律，對(duì)66 首方劑中使用頻次排名在前20 位的中藥進(jìn)行了總結(jié)，使用頻率均達(dá)到10 次及以上（表2）。

表1 66 首中藥方劑分類頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2 66 首中藥方劑中單味中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)（前20 位）

2.3 三類文獻(xiàn)中單味藥分別應(yīng)用情況

為進(jìn)一步明確各個(gè)不同歷史時(shí)期中藥的使用規(guī)律和變化情況，我們將三類文獻(xiàn)各自方劑中出現(xiàn)的單味藥使用頻次進(jìn)行分類總結(jié)（表3）。

與表2 比較，在總體排名前20 位的藥物中，有15 味藥在表3 分類文獻(xiàn)中至少一組應(yīng)用頻次排名前10，其中熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、茯苓、黃芪在3 組中均排名前10；芍藥在期刊文獻(xiàn)組、近代醫(yī)家組中排名前10；白術(shù)、黨參（人參）在近代醫(yī)家組、古典醫(yī)籍組排名前10；川芎在期刊文獻(xiàn)組、古典醫(yī)籍組排名前10。澤瀉、牡丹皮、菊花、五味子、石斛5 味中藥使用頻次未在三組分類文獻(xiàn)任意一組中排名前10，但在66 首方中總使用頻次分別達(dá)到10 次及以上。

2.4 各類不同功效方劑中單味藥應(yīng)用情況

為進(jìn)一步明確其中藥配伍應(yīng)用規(guī)律，我們將三類文獻(xiàn)中不同功效方劑的中藥應(yīng)用情況進(jìn)行了進(jìn)一步分析總結(jié)（表4）。

與表2 中總體應(yīng)用前20 位藥物比較，滋補(bǔ)肝腎類方劑和益氣活血類方劑排名前5 位的藥物均包括其中，但補(bǔ)氣升陽類方劑中升麻，溫補(bǔ)腎陽類方劑中肉桂、肉蓯蓉未進(jìn)入總體使用頻次排名前20 位。

表3 不同類型文獻(xiàn)中單味中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)

表4 三類文獻(xiàn)中不同功效方劑的中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)

3 討論

RP 是一種進(jìn)行性、遺傳性、營(yíng)養(yǎng)不良性退行性病變，目前國際上對(duì)本病仍缺乏有效的治療方法[2]。不過大量文獻(xiàn)和醫(yī)案表明，中醫(yī)藥治療RP 具有一定的臨床療效，在部分病例甚至能獲顯著療效[5]。雖然有學(xué)者研究總結(jié)了中醫(yī)藥治療RP 的古籍文獻(xiàn)和期刊文獻(xiàn)[19-21]，但少有學(xué)者對(duì)近代醫(yī)家治療RP 的典型醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)。為此，我們擬全面總結(jié)三類文獻(xiàn)中的中醫(yī)藥治療RP 的遣方特點(diǎn)，分析其用藥規(guī)律，為臨證選方用藥提供參考。

本研究首先對(duì)三類文獻(xiàn)的方劑應(yīng)用特點(diǎn)總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，滋補(bǔ)肝腎類方劑在三類文獻(xiàn)中所占比例均較高，說明從古至今醫(yī)者們始終堅(jiān)持肝腎不足這一基本病機(jī)。RP 病位在水輪，內(nèi)應(yīng)于腎，腎屬水主藏精，肝開竅于目，肝屬木主藏血，兩臟乙癸同源，是為全身真陰真陽所在。肝腎陰虛，精虧血少，目失濡養(yǎng)，故見夜盲、視野漸進(jìn)縮窄等癥。所以針對(duì)RP 的中醫(yī)藥治療，以滋補(bǔ)肝腎為要，文獻(xiàn)常用方劑包括明目地黃湯、杞菊地黃湯、駐景丸等[22-25]。

三類文獻(xiàn)中，補(bǔ)氣升陽之方多有用之，說明脾氣虛弱、陽氣升舉無力亦是RP 的病因之一。脾氣虛弱，氣血生化乏源，清陽之氣不升，目失濡養(yǎng)，故見夜盲等癥。同時(shí)，在醫(yī)家醫(yī)案組及期刊類文獻(xiàn)組中，溫腎助陽類方劑均占有較大比例，說明隨著對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)腎陽不足亦是本病的重要病機(jī)，臨床上常用滋補(bǔ)肝腎之劑加溫陽之品以陰陽雙補(bǔ)，陰中求陽，并適當(dāng)配伍活血利水之品[6,26]。實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)溫陽活血方可以有效抑制RP 模型小鼠感光細(xì)胞的凋亡[27]。在期刊類文獻(xiàn)組，益氣活血類方劑應(yīng)用比例明顯高于其他兩組，說明現(xiàn)代醫(yī)家越來越認(rèn)識(shí)到血瘀證在RP 發(fā)病中的重要性[4-5]。謝立科等[28]從眼底熒光血管造影角度發(fā)現(xiàn)本病視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng),血管柱普遍細(xì)窄,提示本病存在視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙。與之相類似，中醫(yī)臨床也常用補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯等理血?jiǎng)┘訙p[29-30]。最后，我們發(fā)現(xiàn)以清熱平肝、升陽除濕為主效的方劑在近代醫(yī)家醫(yī)案組以及期刊類文獻(xiàn)組均沒有應(yīng)用，表明隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)為肝經(jīng)積熱、脾虛濕盛已不是RP 病機(jī)的主要方面。

在具體的用藥規(guī)律上，總使用頻率最高的單味藥為熟地黃，功效以滋陰補(bǔ)血、益精填髓為主。同時(shí)，將總體排名前20 位的藥物與三類文獻(xiàn)中各自排名前10 位的藥物對(duì)比發(fā)現(xiàn)，各個(gè)不同歷史時(shí)期用藥規(guī)律基本一致，均以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀為主。但是隨著不同歷史時(shí)期對(duì)本病病機(jī)認(rèn)識(shí)的變化，臨床用藥也發(fā)生相應(yīng)的變化，如古代醫(yī)家善用防風(fēng)、夏枯草等以升陽祛風(fēng)、兼清肝熱，近代醫(yī)家善用決明子、夜明砂等以養(yǎng)肝明目，兼有以臟養(yǎng)臟之意，期刊類文獻(xiàn)中則善用山藥、山茱萸、菟絲子等補(bǔ)益肝腎之品以陰中求陽。這些藥物應(yīng)用的規(guī)律變化與方劑應(yīng)用變化的規(guī)律基本一致?？傮w排名前20 位的藥物中有5 味中藥均未進(jìn)入三類文獻(xiàn)藥物頻次排名前10位，但總用藥頻次均達(dá)到10 次及以上，說明亦是重要的佐使藥物。

對(duì)不同功效方劑用藥頻次分析發(fā)現(xiàn)，四類方劑中的代表藥物大多數(shù)是總體用藥頻次前20 的藥物。但根據(jù)不同病機(jī)，方劑中需應(yīng)用一些特定藥物，雖總體使用頻次不高，但能切中具體病機(jī)，不可或缺，如補(bǔ)氣升陽類方劑中升麻，有升舉陽氣，兼有引經(jīng)之功；溫補(bǔ)腎陽類方劑中配以肉桂、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，才能切中病機(jī)。因此，臨證之時(shí)尚需結(jié)合臟腑辨證靈活運(yùn)用，如在大多數(shù)臨證處方時(shí)可加用活血化瘀之品，在溫補(bǔ)腎陽方中常佐以益氣養(yǎng)陰之品等等[31-32]。

總體而言，本研究總結(jié)了不同時(shí)期中藥治療RP的遣方用藥規(guī)律和以及總體用藥特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣升陽類方劑和藥物是治療RP 常用方劑和藥物；同時(shí)，隨著對(duì)本病病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深入，益氣活血、溫補(bǔ)腎陽類方劑和藥物也逐漸增多，可為臨床遣方用藥提供一定的參考。