芮小燕，蔣 露

（江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院腫瘤內(nèi)科，江蘇 溧陽(yáng) 213300）

肺栓塞指內(nèi)源或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的病理綜合征。惡性腫瘤可繼發(fā)血小板活性異常及血小板增多癥，引起血液高凝狀態(tài)，是臨床研究已經(jīng)證實(shí)的增加肺栓塞發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。而肺癌化療會(huì)加劇患者血栓前狀態(tài)，進(jìn)一步增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]，因此，加強(qiáng)治療及護(hù)理以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)十分必要。我院近年予以一例肺癌合并肺栓塞患者全程護(hù)理取得理想效果，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析報(bào)道：

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者袁咬齊，男性，67歲，2017年7月于我院行胸部CT示左上肺軟組織樣腫塊影。2017年8月于我院胸外科行肺穿刺，病理示左肺腺癌TxN4M。2017年9月19日因“確診左肺癌1月余胸痛不適”入住我科。

1.2 入院查體

患者步入病房，T：36.7℃，P66次/分，R9次/分，BP120/8mmHg，身高170cm，體重60kg，神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。

1.3 診治經(jīng)過(guò)

9月19日，患者左胸部脹痛，疼痛評(píng)分4分，入院后予以完善相關(guān)檢查、西樂(lè)葆0.2gBid止痛等處理。

9月21日，患者訴疼痛控制不佳，予美施康定10mg Q12h口服聯(lián)合止痛，指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法，予“培美曲塞+卡鉑”化療及相關(guān)對(duì)癥處理。

9月23日05:00時(shí)，患者突發(fā)左側(cè)胸部疼痛，疼痛評(píng)分7分，遵醫(yī)囑予嗎啡10mg皮下注射后癥狀稍有緩解。7:00時(shí)，患者疼痛加重，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑再次予嗎啡10mg皮下注射緩解疼痛，并予高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)。后經(jīng)會(huì)診與檢查高度懷疑急性肺栓塞，遵醫(yī)囑予低分子肝素4100U皮下注射q12h、口服華法林抗凝治療,繼予高濃度面罩吸氧，告病危。16:40，請(qǐng)ICU、呼吸內(nèi)科會(huì)診后，遵醫(yī)囑予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

9月24日，患者神志清，精神萎，左側(cè)胸痛較前緩解，疼痛評(píng)分3分，仍有胸悶氣促，遵醫(yī)囑予停機(jī)械通氣，繼續(xù)抗凝治療。

10月3日，患者輔助檢查凝血功能障礙，予停用低分子肝素鈉。

10月15日，患者神志清，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，無(wú)胸悶胸痛，復(fù)查凝血功能提示明顯改善，予出院。

2 護(hù) 理

2.1 氣道護(hù)理

患者入院后胸痛不適，予以間歇給氧。當(dāng)疼痛加重、胸悶氣促時(shí)，測(cè)血氧飽和度80%，及時(shí)清理呼吸道分泌物，予以高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。ICU會(huì)診后，予以BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，由于科室既往未曾收治過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣者，缺少相關(guān)培訓(xùn)，故立即組織全科學(xué)習(xí)無(wú)創(chuàng)通氣操作及注意事項(xiàng)。

期間，每日做好重點(diǎn)交接班，為患者提供安靜、舒適、整潔環(huán)境，維持適宜溫濕度，床頭抬高30°。指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻呼吸，有規(guī)律地放松呼吸，避免人機(jī)對(duì)抗。進(jìn)餐時(shí)予以雙鼻腔吸氧，餐后半小時(shí)再予以呼吸機(jī)輔助呼吸，防止誤吸。指導(dǎo)患者以手敲欄桿告知出現(xiàn)異常胸部不適、氣短或咳嗽咳痰，便于護(hù)士采取相應(yīng)措施；床邊準(zhǔn)備面罩，以備患者出現(xiàn)不配合使用呼吸機(jī)時(shí)，予以面罩給氧[3]。

經(jīng)護(hù)理，患者呼吸困難明顯緩解，血?dú)夥治稣?，血氧飽和度達(dá)95%以上，后順利撤機(jī)，未見(jiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

本例患者依諾肝素鈉及華法林抗凝治療，抗凝可引起出血、血栓脫落等并發(fā)癥。組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)抗凝治療并發(fā)癥觀察及預(yù)防?？鼓陂g，加強(qiáng)巡視，觀察皮膚粘膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，有無(wú)牙齦、鼻腔出血，觀察大小便顏色，明確有無(wú)泌尿系、消化道出血，觀察患者意識(shí)狀態(tài)，高度警惕不明原因煩躁不安、頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等，預(yù)防顱內(nèi)出血。同時(shí)，準(zhǔn)確記錄患者出入量；予以高營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，保持大便通暢；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好患者周身皮膚清潔，日常保持潔凈干燥；關(guān)注凝血檢查結(jié)果；加強(qiáng)安全防護(hù)，嚴(yán)防患者跌倒、摔傷造成出血。經(jīng)護(hù)理觀察，患者治療期間未見(jiàn)抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥及血栓脫落，預(yù)后良好。

2.3 心理護(hù)理

本例患者性格內(nèi)向，加之疾病打擊與疼痛不適，患者心理壓抑和恐懼感較為明顯。對(duì)此，通過(guò)向患者介紹我院先進(jìn)治療技術(shù)、醫(yī)師豐富經(jīng)驗(yàn)及既往成功病例等，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，提高依從性[4]。日常加強(qiáng)巡視與照護(hù)，多手段予以患者安慰和鼓勵(lì)，囑家屬多予以陪伴，發(fā)揮家庭支持作用。保持病房安靜及理想光照，防止噪音、強(qiáng)光等刺激患者引起不適，造成負(fù)性情緒；遵醫(yī)囑予以患者鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)采用注意力轉(zhuǎn)移法、肢體按摩、放松止痛法等方式緩解疼痛，進(jìn)而減少相關(guān)煩躁情緒。經(jīng)護(hù)理干預(yù)，患者負(fù)性心理得到明顯控制，穩(wěn)定，胸痛控制良好。

2.4 院外延續(xù)性護(hù)理

肺栓塞抗凝治療時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)該例患者還服用參一膠囊、止痛藥物等，隨著治療的延長(zhǎng)，可能忽視抗凝治療重要性以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)此，我們予以患者院外延續(xù)性護(hù)理。護(hù)理分階段進(jìn)行，分別于患者住院期間、出院當(dāng)日及出院后，發(fā)放宣教資料，采用多形式，有側(cè)重的、循序漸進(jìn)、反復(fù)的對(duì)患者進(jìn)行健康教育。制定宣教反饋單，就患者及家屬需要掌握的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，評(píng)估患者及家屬抗凝知識(shí)掌握程度，保證患者及家屬能準(zhǔn)確說(shuō)出抗凝用藥時(shí)間、劑量、方法、注意事項(xiàng)、可能并發(fā)癥及防治辦法等。每周二、周五對(duì)患者電話隨訪，了解患者近況，解答患者疑問(wèn)，予以健康及飲食指導(dǎo)等。經(jīng)護(hù)理，患者居家期間遵醫(yī)使用抗凝藥物，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 護(hù)理體會(huì)

腫瘤患者反復(fù)住院，護(hù)理期間要積極引導(dǎo)患者參加護(hù)理活動(dòng)，以發(fā)揮患者自我護(hù)理能力。同時(shí)，爭(zhēng)取家屬的支持與配合，保持患者社會(huì)功能，根據(jù)患者實(shí)際予以健康教育和監(jiān)督，提高患者依從性、激發(fā)患者能動(dòng)性。在這一過(guò)程中，患者是護(hù)理的主體，護(hù)士承擔(dān)臨床教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的角色。護(hù)理期間，護(hù)理人員應(yīng)充分重視肺栓塞的危險(xiǎn)性，急性期動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征變化，快速準(zhǔn)確評(píng)估，為成功救治贏得時(shí)機(jī)。我科當(dāng)班醫(yī)生與護(hù)在患者出現(xiàn)胸痛癥狀時(shí)未引起重視，應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)肺栓塞業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高對(duì)癌痛和肺栓塞引起疼痛的鑒別能力，從而對(duì)肺栓塞做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。另外，本例患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，且服用阿片類止痛藥，是便秘的高發(fā)人群，可導(dǎo)致腹壓升高，增加栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何保證已存在肺栓塞患者排便通暢、預(yù)防便秘，應(yīng)成為今后關(guān)注的重點(diǎn)。