張 煬，余 雁*

（無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

【關(guān)鍵字】血液透析；腎破裂；枸櫞酸；護(hù)理

自發(fā)性腎破裂是指在排除外傷情況下腎實質(zhì)、腎臟集合系統(tǒng)、腎血管自發(fā)的破裂，臨床上較少見[1]。局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)因其體外循環(huán)充分抗凝且對體內(nèi)凝血基本無影響等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是替代肝素最理想的抗凝劑[2]。2017年10月20日，我中心一名維持透析4年的患者在透析后3小時突發(fā)自發(fā)性左腎破裂，因“左上腹痛伴嘔吐”收治入院。入院后經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)于我中心行維持血液透析治療至今。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，77歲，維持性血液透析4年，2017年10月22日透析后無不適，安返家中，3小時后無明顯誘因下左腹劇烈疼痛。入院查體：T36.7℃，P88次/分，R20次/ 分，BP90/60mmHg，神志清，主訴劇烈腹痛。急診查血顯示白細(xì)胞9.9x109/L、中性粒細(xì)胞0.895 x109/L，肌酐582.5umol/L，淀粉酶85U/L，乳酸6.9mmol/l，腹部超聲提示左腎區(qū)混合型團(tuán)塊范圍133*72，入院后查腹部CT提示左腎破裂出血。遵醫(yī)囑即刻予告病危、心電監(jiān)護(hù)，“氨甲苯酸、酚磺乙胺、維生素K1”止血，頭孢地嗪鈉抗感染等治療， 2017年10月23日以“尿毒癥、左腎破裂出血”收治入ICU。入院后行在RAC下行血液透析治療，入院第7天行左腎動脈栓塞術(shù)，術(shù)后無出血。2017年11月7日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，常規(guī)治療改善貧血，保腎及RCA血液透析治療，11月29號患者病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)在本中心血液透析治療。

2 護(hù) 理

2.1 腎破裂出血護(hù)理

患者透析后3小時無明顯誘因下突發(fā)腎臟破裂出血，透析中常規(guī)使用低分子肝素抗凝，因嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。透析患者皮膚性瘙癢為常見并發(fā)癥，為避免患者對腎區(qū)搔抓，對患者采用腹帶包扎腎區(qū)加壓止血并保護(hù)腎區(qū),保持腹帶松緊適宜,以能放入兩指為宜,密切觀察左側(cè)腎區(qū)有無腫大、面色、肢溫及腎區(qū)有無異常[3]。對患者雙手進(jìn)行保護(hù)性約束，避免因腎區(qū)酸、脹、痛導(dǎo)致患者自行按摩加重出血。

2.2 局部枸櫞酸抗凝下血液透析治療

患者由于自發(fā)性腎破裂，治療使用大量止血藥，故選擇RAC。因常規(guī)血液透析中透析液內(nèi)鈣離子的加入使透析器后靜脈壺易產(chǎn)生凝血，故在透析器后還需增加枸櫞酸的泵入。

2.2.1 透析前護(hù)理

透析前監(jiān)測血鈣情況，防止透析中低鈣血癥的發(fā)生。做好患者的健康宣教及心理護(hù)理，減輕患者的焦慮心理。

2.2.2 透析中護(hù)理

在血液透析過程中護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)在于如何做到體外抗凝且不影響體內(nèi)抗凝。①透析中預(yù)防低鈣血癥， RCA透析中最嚴(yán)重的并發(fā)癥即為低鈣血癥，主要表現(xiàn)為顏面、口周、四肢麻木，腹痛[4]。枸櫞酸鈉的流速與血液流速為1:1.2，隨時根據(jù)患者的檢驗結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。②透析中防止凝血，密切監(jiān)測各項參數(shù)變化，包括動脈壓(PA)、靜脈壓(PV)、跨膜壓(TMP)等，熟練、準(zhǔn)確、及時處理各項報警，以保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。③血標(biāo)本采集，監(jiān)測透析中血鈣分為患者體內(nèi)及透析管路中，分別從動脈端采血口及靜脈管路三通管采集。標(biāo)本及時送檢避免影響檢驗結(jié)果。

2.2.3 透析后護(hù)理

透析結(jié)束后應(yīng)復(fù)查血?dú)饧把乐够颊唠娊赓|(zhì)紊亂。血液透析結(jié)束后做好對透析器凝血分級的記錄，并準(zhǔn)確計算患者超濾量。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)安全

患者血液透析需從ICU及病房轉(zhuǎn)運(yùn)至血液凈化中心，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生病情變化，成立專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊，轉(zhuǎn)運(yùn)前需做好評估交班工作，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，由醫(yī)護(hù)人員共同轉(zhuǎn)運(yùn)患者。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意動作輕柔，避免造成管路脫落或再出血可能。 盡量減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)時間減少不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

3 小 結(jié)

自發(fā)性腎破裂患者以止血、擴(kuò)容治療為主，而維持性血液透析患者以抗凝、減少容量負(fù)荷為治療，這兩種疾病存在相反的治療措施。故在護(hù)理工作中嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)格記錄進(jìn)出量以及血液透析中抗凝劑的選擇尤為重要。枸櫞酸抗凝作為近年來比較熱門的抗凝選擇，在救治危重出血患者中應(yīng)用廣泛。臨床中枸櫞酸抗凝在血液透析中的應(yīng)用并不多見，護(hù)理方面可供參考資料不多，也是本病護(hù)理的難點(diǎn)。透析中做好病情監(jiān)測及標(biāo)本采集以達(dá)到體外抗凝而不影響體內(nèi)凝血機(jī)制是本病護(hù)理要點(diǎn)。