梁輝珍

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

1 對象和方法

1.1 研究對象

取2009年2月～2012年5月在我院接受全麻后產(chǎn)生蘇醒延遲現(xiàn)象的53例患者，年齡15d～1歲10例，22～40歲4例，65～91歲39例，其中男31例，女22例，均為術(shù)前清醒的非腦外科的病人。麻醉方法是全身麻醉包括氣管內(nèi)插管吸入或靜吸復(fù)合全麻，全麻主要藥物是咪唑達(dá)侖、阿曲庫銨、七氟醚。手術(shù)時間2～6h，平均3.5h。術(shù)畢均送入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）觀察護理

1.2 PACU指征范疇

①麻醉結(jié)束以后沒有清醒；②術(shù)后配置氣管導(dǎo)管；③肌張力恢復(fù)效果遠(yuǎn)差于治療前，患者不滿意；④血液循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率時快時慢；⑤吸入空氣時，脈搏氧飽與SPO2均＜90%[1]。

1.3 擺脫PACU指征

①患者神志狀態(tài)無異常；②肌力、肌張力水平以及呼吸恢復(fù)效果較好，患者相對滿意，咳嗽、吞咽等發(fā)射恢復(fù)至正常水平；③血流動力學(xué)穩(wěn)定；④吸入空氣時SPO2＞94%。⑤Steward評分達(dá)4分者。

1.4 方法

全麻操作在終止給藥后，患者通常在1～1.5h內(nèi)就可蘇醒，認(rèn)知水平幾乎與給藥前無差異。若麻醉給藥結(jié)束1.5h后患者神志依然處于模糊狀態(tài)，就可辦診斷為全麻后蘇醒延遲。

2 原因分析及處理

2.1 麻醉藥物用量過多

參與本次研究的53例患者中，有20例（37.7%）患者麻醉藥為常規(guī)用量，造成麻醉藥效降解延遲的原因分別和年紀(jì)較高、體質(zhì)虛弱、肝腎或循環(huán)功能異常等相關(guān)。可有針對性選用催醒藥物如納洛酮，如貧血患者可輸血也可促進麻醉藥物的代謝，加用利尿藥可加速麻醉藥物的排泄。

2.2 體溫過低

在麻醉恢復(fù)期發(fā)生低溫可使肝代謝減慢，麻醉藥物在體內(nèi)消除延長，蘇醒延遲。本組中有16例患者由于體溫過低而延遲蘇醒，主要是嬰幼兒與老年患者，由于室溫較低，大部分更是由于手術(shù)時間長，輸入冷庫血與腹腔內(nèi)較冷的液體沖洗，入室時體溫降至34.6～35.1℃，四肢冰冷發(fā)紺。應(yīng)對措施是室溫控制在24～26℃，濕度50%～60%，聯(lián)合采用加蓋棉被、變溫毯保暖、加溫輸血、加溫輸液、紅外線輻射器照射兩種或兩種以上方法保溫，復(fù)合保溫可有效地維持病人的正常體溫。嬰兒可用暖箱保溫。

2.3 呼吸管理不當(dāng)

圍術(shù)期患者缺氧和或CO2蓄積是蘇醒延遲的另一原因。麻醉期間呼吸管理不當(dāng)及回路系統(tǒng)因素是造成CO2蓄積比較常見的原因，本組病例中有7例，表現(xiàn)為血壓增高、術(shù)野出血增多等，易與高血壓病及淺麻醉征象相混淆[2]，因而PETCO2作為全麻患者常規(guī)監(jiān)測非常有必要，而且須密切觀察鈉石灰溫度及顏色變化，進行血氣分析測定以及早作出診斷。2例為低氧血癥，麻醉時氣管插管插入過深，造成單側(cè)肺通氣，而引起低氧血癥，本組2例均為嬰幼兒，入PACU時為壓力控制通氣，不易發(fā)覺。針對這種病例，入室時應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，觀察胸廓起伏是否對稱，聽診兩肺呼吸音是否一致，密切觀察呼吸機參數(shù)，并進行血氣分析，動態(tài)觀察動脈血氧飽和度變化和血液酸堿平衡。

2.4 水電解質(zhì)、糖代謝紊亂

本組病例中有6例因低鉀、低鈉而導(dǎo)致蘇醒延遲，可能與術(shù)前禁食和嘔吐有關(guān)，主要癥狀為嗜睡、萎靡、全身軟弱乏力。應(yīng)對措施是進行血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。2例為低血糠，均為嬰幼兒，入室后2h患兒表現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白，肌張力增高，心率170～180次/分，立即查血糖分別為2.6mmol/L和1.9mmol/L。立即靜脈注射50%的葡萄糖液10ml，地塞米松2mg，并繼以10%葡萄糖維持靜脈滴注，患者逐漸蘇醒。只有在對患者血糖水平嚴(yán)格監(jiān)測情況下，才可精確的辨識出低血糖癥，一般會把低血糖癥誘發(fā)的神經(jīng)癥狀誤診是麻醉藥物代謝緩慢造成的蘇醒拖延。腦細(xì)胞活動在進行過程中，主要的功能物質(zhì)是葡萄糖，但由于腦細(xì)胞容積相對較小，故糖儲量相對較低，若患者產(chǎn)生低血糖癥，很可能發(fā)生腦功能障礙。故此，對于年紀(jì)較大、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良以及近期飲食能力將死的患者，全麻術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血糖指標(biāo)，以及時快速辨識蘇醒延遲，施以有效處理措施。

3 結(jié) 果

本院53例蘇醒延遲的患者經(jīng)過嚴(yán)密的觀察和處理，全部達(dá)到離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。

4 討 論

伴隨著醫(yī)療水平的提升，外科方法與麻醉水平均有不同程度的提升，為過去那些不能通過手術(shù)治療的嬰幼兒及老年患者看到了生存的曙光，但是由于上述手術(shù)群體體質(zhì)的特異性，促使術(shù)后危險性相應(yīng)提升。例如，對于老年患者而言，其因為機體各器官功能不斷降低，對麻醉藥敏感性相應(yīng)增加，機體代謝效率降低，很可能導(dǎo)致麻醉藥殘存量誘發(fā)蘇醒延遲；此外，老年人體溫調(diào)節(jié)能力下降也是誘發(fā)術(shù)后蘇醒延遲的一大因素。嬰幼兒由于氣道解剖、體形、身體結(jié)構(gòu)與成人差別大，其生理代償能力有限，對麻醉藥物代謝慢，加之下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟，易受周圍環(huán)境的影響[3]，因而術(shù)后易發(fā)生低體溫，低體溫可致麻醉藥物在體內(nèi)消除延長，因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測及相應(yīng)的處理具有很大現(xiàn)實意義。相關(guān)文獻報道，術(shù)后1d內(nèi)死亡的患者，有50%的患者若接受嚴(yán)密性監(jiān)測與觀察，可避免死亡的結(jié)局[3]。