何云山, 惠華英, 周賽男, 譚周進(jìn)

何云山, 惠華英, 周賽男, 譚周進(jìn), 湖南中醫(yī)藥大學(xué)微生物教研室 湖南省長(zhǎng)沙市 410208

核心提要： 食滯胃腸證泄瀉多見(jiàn)于小兒當(dāng)中, 其危害性不容忽視.全面深入的了解食滯胃腸證泄瀉的病機(jī), 并建立符合該證型的中醫(yī)動(dòng)物模型, 對(duì)食滯胃腸證泄瀉的中醫(yī)臨床診治和研究具有重要的借鑒意義.

0 引言

泄瀉是以排便次數(shù)增多, 糞質(zhì)稀溏或完谷不化, 甚至瀉出如水樣為主癥的病證, 一年四季均可發(fā)生.泄瀉的病變?cè)谟谄⑽? 脾胃受損, 氣機(jī)失于升降, 不分水谷, 而致泄瀉.泄瀉按照中醫(yī)辨證分型可分為寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證、脾氣虧虛證、腎陽(yáng)虧虛證、肝氣乘脾證等6種證型[1].“食滯”又名食積, 是指食物不能正常消化而易形成積滯壅于胃腸, 通常是一些高蛋白高熱量的食物.滯留在胃腸道的食物容易引起內(nèi)熱, 若腸內(nèi)水分增加則導(dǎo)致腹瀉, 反之則易引起便秘[2].小兒臟腑嬌嫩, 行氣未充, 心肝常有余, 肺脾腎常不足, 加之家長(zhǎng)對(duì)兒童愛(ài)護(hù)有余, 造成小兒過(guò)多攝入高熱量食物.因此食滯胃腸證泄瀉多見(jiàn)于嬰幼兒, 且具有季節(jié)性, 夏季發(fā)病率明顯高于其他幾個(gè)季節(jié).中醫(yī)以其個(gè)性化和整體觀的特色對(duì)泄瀉進(jìn)行辯證分型, 療效體現(xiàn)出遠(yuǎn)超于西醫(yī)的優(yōu)勢(shì).中醫(yī)動(dòng)物模型的確立是中醫(yī)藥理論研究、藥效評(píng)價(jià)的前提條件, 是現(xiàn)代中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[3].本文就泄瀉中食滯腸胃證型的認(rèn)識(shí)、食滯胃腸證動(dòng)物模型的構(gòu)建及相應(yīng)證型中醫(yī)臨床經(jīng)典方劑的應(yīng)用進(jìn)行綜述, 為食滯胃腸泄瀉證型的臨床診治和研究提供借鑒.

1 中醫(yī)對(duì)食滯胃腸證泄瀉的認(rèn)識(shí)

《幼幼集成》有云： “夫泄瀉之本, 無(wú)不由于脾胃.蓋胃為水谷之海, 而脾主運(yùn)化, 使脾健胃和, 則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi).若飲食失節(jié), 寒溫不調(diào), 以致脾胃受傷,則水反為濕, 谷反為滯, 精華之氣不能輸化, 乃致合污而下降, 而泄瀉作矣.”再如《素問(wèn)》有云： “飲食自倍,腸胃乃傷.”因此食滯胃腸證泄瀉主要是飲食過(guò)量、嗜食肥甘生冷或誤食不潔而傷于脾胃, 影響脾胃升降功能.脾主運(yùn)化功能失常, 則生濕生滯, 脾為濕困, 不得升清, 腸道功能失司, 而致泄瀉.食滯泄瀉的病機(jī)主要有以下3點(diǎn)： (1)食滯必將引起氣滯, 繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記· 泄瀉》中說(shuō)： “天地之間, 動(dòng)靜之為者, 無(wú)非氣也, 人身之內(nèi), 轉(zhuǎn)運(yùn)升降者, 亦氣也, 天地之氣不和, 則山川為之崩竭, 人身之氣不調(diào), 則腸胃失其轉(zhuǎn)輸, 外則風(fēng)寒暑濕之交侵, 內(nèi)則飲食勞倦之不節(jié), 腸胃因之而變, 此泄瀉之由也”.食物停滯在腸胃, 首先阻礙氣機(jī), 導(dǎo)致脾氣當(dāng)升不升, 胃氣該降不降, 氣滯由此而生, 水、食、濕交阻, 脾胃功能受阻, 食物不能分解, 合污而下即成食滯泄瀉; (2)食滯必將引起濕停, 六淫皆可致泄瀉, 但以濕邪為主.飲食停滯胃腸, 內(nèi)傷脾胃, 致使脾失健運(yùn)不能為胃行其津液, 津液輸布障礙聚而成濕.濕濁壅堵, 順流而下, 即成泄瀉.萬(wàn)全《育嬰秘訣· 泄瀉證治》中說(shuō)： “泄有五者, 謂風(fēng)、寒、暑、濕、食積也, 皆屬濕論.故風(fēng)濕、寒濕、熱濕、中濕, 此皆濕之生于外者也.食積, 則濕之生于內(nèi)者也”; (3)食滯易化熱, 龔信《古今醫(yī)鑒·癖疾》說(shuō)： “小兒脾胃, 本予柔脆, 食之過(guò)多, 脾胃既傷, 則不能消化水谷; 水谷不化, 則停滯而發(fā)熱.”腸道蠕動(dòng)抑制、腸內(nèi)容物有排空障礙, 則會(huì)導(dǎo)致食物及水分停積在胃腸, 不能及時(shí)排空, 繼而食滯化熱, 阻滯中焦氣機(jī), 脾陽(yáng)猝發(fā)不展, 內(nèi)郁化熱[4].

根據(jù)《泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》, 食滯胃腸證泄瀉應(yīng)滿足以下癥狀, 主癥(1)瀉下大便臭如敗卵, 或伴不消化食物; (2)腹脹疼痛, 瀉后痛減.次癥： (1)脘腹痞滿; (2)噯腐吞酸; (3)納呆.舌脈： 舌苔厚膩; 脈滑.此證型泄瀉常見(jiàn)于小兒, 因?yàn)槠⑽笧楹筇熘? 剛出生的小兒脾胃十分虛弱, 加之嬰幼兒言語(yǔ)尚且不利, 難言饑飽, 若家長(zhǎng)對(duì)其飲食不予節(jié)制, 極易導(dǎo)致小兒泄瀉.小兒食滯易不思乳食、食而不化、脘腹脹滿、噯氣酸腐、大便溏泄或便秘, 可伴有煩躁不安, 夜間哭鬧等癥狀.

2 有關(guān)食滯胃腸的動(dòng)物模型

中醫(yī)證候模型是中醫(yī)理論和中藥研究不可或缺的技術(shù)平臺(tái).目前中醫(yī)泄瀉證候模型的制備主要有病理造模、病因造模、病因病理結(jié)合造模、藥物造模和病癥結(jié)合造模[5].在借鑒西醫(yī)診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上, 結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論, 通過(guò)對(duì)模型動(dòng)物的臨床特征觀察、腸道功能及病理改變、或基于“方證對(duì)應(yīng)”的原則進(jìn)行反證來(lái)評(píng)判模型是否制備成功.依據(jù)中醫(yī)證型病因病機(jī), 不同證型泄瀉對(duì)映不同的模型制備方法.食滯胃腸模型多與飲食有關(guān), 飲食過(guò)量、嗜食肥甘生冷或誤食不潔是其主要的致病因素.當(dāng)今社會(huì), 隨著人們生活水平的提高,饑飽無(wú)度、過(guò)食肥甘厚味的飲食習(xí)慣以及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩已成為現(xiàn)代人重要的致病因素, 加強(qiáng)研究更加符合中醫(yī)食滯胃腸泄瀉動(dòng)物模型的制備方法, 可為人們的日常飲食提供指導(dǎo), 防止肥胖等疾病的發(fā)生.

2.1 基于饑飽失常法理論 飲食自倍, 脾胃乃傷.谷不入,半日則氣衰, 一日則氣少.在此理論基礎(chǔ)上研究者將厚樸、枳實(shí)、大黃按3：3：2比例與散米混合, 布包冷水浸泡30 min, 煮沸10 min, 制成質(zhì)量分?jǐn)?shù)為100%煎劑.Wistar大白鼠灌胃給藥4 mL/(只 d), 上下午各1次, 灌胃當(dāng)日禁食, 次日給足量食.造模8 d出現(xiàn)消瘦; 18 d出現(xiàn)豎尾、毛枯不澤、懶動(dòng)、耳色淡; 30 d見(jiàn)拱背; 清便粘尾, 反應(yīng)遲鈍, 尾灰白等癥狀[6].

2.2 基于過(guò)食肥甘法制備食滯動(dòng)物模型

2.2.1 甘蘭加豬脂飼喂法： 黃柄山等[7]人對(duì)造型組小鼠飼喂甘蘭, 并且每?jī)商旒游关i脂飼一次, 數(shù)量不限.喂飼9 d, 造成脾虛泄瀉模型, 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)了體重減輕、納呆、泄瀉、行動(dòng)遲緩、成群蜷縮、反應(yīng)遲鈍等脾虛泄瀉證的一般狀態(tài)改變.

2.2.2 高脂熱量飼喂法： 李中南等[8]人將魚(yú)松、豆粉、面粉、奶粉按1：2：1：1的比例混合制成特制飼料, 作為造模組小鼠的唯一飼料, 同時(shí)在實(shí)驗(yàn)的第二天開(kāi)始給予50%牛乳(20 mL/kg)灌胃, 期間自由飲水, 總共連續(xù)7 d.結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常組小鼠相比, 造模組小鼠小鼠精神不振,活動(dòng)減少, 蜷縮扎堆, 皮毛色黃無(wú)光澤; 食量明顯減少;腹部膨隆脹滿, 尿色黃, 糞便黏膩質(zhì)軟, 呈棕黃色; 解剖可見(jiàn)： 多數(shù)胃、腸腔擴(kuò)大、脹氣.

2.2.3 直接灌胃豬脂法： 王麗芳等[9]人對(duì)造模組小鼠按0.4 mL/g灌胃100%精煉豬脂, 每日1次, 連續(xù)10 d, 建成食積動(dòng)物模型.結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組胃殘留率高于空白組, 腸推進(jìn)率低于空白組, 組間差異具有顯著性.

2.2.4 脂肪乳劑法： 溫慧萍等[10]人將豬油25 g放入100 mL燒杯, 于磁力攪拌器上加熱至100 ℃, 分別加入5 g膽固醇和5 g奶粉, 溶化后再加入1 g丙硫氧嘧啶, 充分?jǐn)噭?然后加入25 mL吐溫-80, 制成油相.同時(shí)另一燒杯中加入30 mL蒸餾水和丙二醇20 mL, 加熱至60 ℃, 加入2 g去氧膽酸鈉, 充分?jǐn)嚢柚敝镣耆芙? 制成水相.然后將水相加入油相, 即制成脂肪乳劑原液, 將此原液用水稀釋5倍作為造模藥液.造模組采用脂肪乳劑隔天灌胃, 灌胃劑量為0.5 mL/(100 g/2 d) , 持續(xù)52 d, 建立食積證大鼠模型.結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組比較, 模型對(duì)照組大鼠胃液胃蛋白酶活力和排出量、血清木糖殘留率、相對(duì)木糖殘留率降低, 而胃內(nèi)容物體積、胃液體積、NO、iNOS含量顯著性升高.

2.3 飲食偏嗜法

2.3.1 白酒加食醋： 《靈柩.論勇篇》說(shuō)“酒者, 水谷之精, 熟谷之液也, 其氣剽悍, 其入于胃中, 則胃脹.”《素問(wèn).生氣通天論》說(shuō)“味過(guò)于酸........脾氣乃絕”.在這理論基礎(chǔ)上羅光宇等[11]對(duì)Wistar大鼠第1天用50 ℃白酒2 mL灌胃, 第2 d以后每天用食醋2 mL灌胃持續(xù)9 d, 大鼠出現(xiàn)腹瀉、體重減輕、體溫下降、活動(dòng)減少、蜷臥嗜睡等癥狀.

2.3.2 單純灌胃食醋法： 飲食過(guò)酸, 肝木旺盛, 克伐脾土,脾氣虛衰.飲食偏酸是損傷脾胃的重要因素.因此彭成等[12]人給Wistar大鼠每日灌胃2 mL/200 g的食醋, 結(jié)果顯示大鼠于第3 d起, 出現(xiàn)豎毛, 被毛逐漸失去光澤、拱背、倦臥活動(dòng)減少、大便消干.繼之有嗜睡、很少活動(dòng)、四肢無(wú)力、使軟或便訟、肛周污穢.體重減輕、體溫下降.在實(shí)驗(yàn)第10 d上述各種癥狀達(dá)到最重.

2.4 其他造模方法

2.4.1 利用熟地黃制造食滯胃腸模型： 熟地本是補(bǔ)血滋陰之品, 但性滋膩, 大劑量服用易傷脾胃.趙勁風(fēng)等[13]將80只BALB/c小鼠(雌雄各半), 隨機(jī)分成正常對(duì)照組和模型組, 將熟地煎液濃縮為2 g生藥/mL, 按0.3 mL/10 g體重灌胃(相當(dāng)于成人每日量30 g的140倍), 每日2次, 上下午各1次, 連續(xù)7 d.觀察小鼠的一般情況, 進(jìn)食量, 大便情況, 造模后測(cè)定抗疲勞和耐寒能力.結(jié)果顯示過(guò)量熟地可致小鼠食欲退, 大便稀溏, 抗疲勞能力和耐寒能力減弱.

2.4.2 飲食失節(jié)法合并勞倦過(guò)度： “勞則氣耗”, “形體勞倦則脾病, 脾痛則怠情, 嗜臥.....”以及“若飲食失節(jié)、寒溫不適, 則脾胃乃傷”.在上述理論支持下謝仰洲等[14]對(duì)Wistar大鼠采用過(guò)勞合并飲食失節(jié)法, 使大鼠隔天在跑步機(jī)上跑步30 min, 使大鼠過(guò)勞; 單日用豬油灌胃每天2次、每次 3 mL, 雙日喂不限量大白菜, 使動(dòng)物飲食失節(jié), 連續(xù)3 wk, 大鼠出現(xiàn)體重下降、體溫降低、倦怠乏力、毛色枯焦無(wú)光澤、便溏、納差、體重減輕、倦怠乏力、毛色焦枯無(wú)光澤等癥狀.

2.4.3 苦寒瀉下合并飲食失節(jié)法： 陳小野等[15]將厚樸、枳實(shí)、大黃以3：3：2比例制成100%煎劑對(duì)大鼠隔日1次灌胃, 4 mL(雄性)或3 mL(雌性), 同時(shí)隔日喂食, 連續(xù)26 wk,大鼠表現(xiàn)出便溏、體重減輕、蜷縮、拱背、精神萎靡、毛枯黃.

3 食滯胃腸證泄瀉動(dòng)物模型存在的問(wèn)題

3.1 食滯既可以引起泄瀉亦可引起便秘 食積又稱“積滯”, 是臨床常見(jiàn)的脾胃病證.是因暴飲暴食、飲食不當(dāng)(包括過(guò)量進(jìn)食、進(jìn)食不易消化之物、饑飽不調(diào)、飲食不潔等)影響機(jī)體的消化功能, 使食物停滯所形成的一種胃腸道疾患[16].小兒食積以不思乳食、食而不化、脘腹脹滿、噯氣酸腐、大便溏泄或便秘等為臨床特征,可伴有煩躁不安, 夜間哭鬧等癥狀.在上述飼喂特制飼料(高蛋白高熱量)造成食滯的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中, 確有成功造成了泄瀉模型的案例[17], 但亦有不少研究者造出的模型是大便干結(jié)、排便粒數(shù)和排便重量下降的便秘模型[18].筆者認(rèn)為可能的原因是食滯易化熱, 若患者飲水較少, 腸內(nèi)水分不足則易引起便秘, 反之則會(huì)造成泄瀉.因此在造食滯胃腸泄瀉模型過(guò)程中一定要保持動(dòng)物攝入的水分充足.

3.2 動(dòng)物攝食量不穩(wěn)定 食積動(dòng)物常常不思飲食, 因此許多食積動(dòng)物模型中, 與正常組相比, 模型組小鼠的體重增加相對(duì)緩慢, 形體偏瘦[19].小鼠每日食量本就偏小, 若不思飲食, 則飲食因素很難傷及脾胃, 因此小鼠食滯胃腸證泄瀉模型很難成功.因此筆者認(rèn)為食滯胃腸證泄瀉模型應(yīng)選用大鼠、或者狗之類的大型動(dòng)物.亦或是改自由飼喂法為灌胃法, 考慮到飼料各成分的相容性, 應(yīng)在特制飼料的配方下稍加改動(dòng)[2].

3.3 造模動(dòng)物的年齡 食滯胃腸證在嬰幼兒中常見(jiàn), 一方面可能是嬰幼兒的脾胃臟腑尚未發(fā)育完全, 本就脾胃虛弱, 若家長(zhǎng)不注重飲食, 極易引起泄瀉或者便秘.另一方面可能是嬰幼兒的腸道微生態(tài)還未建立[20], 無(wú)法幫助宿主進(jìn)行食物的消化, 從而造成食積.因此在制造食滯胃腸證動(dòng)物模型應(yīng)盡量選周齡較小的幼鼠, 具體多少周齡的動(dòng)物最適合還有待進(jìn)一步深入研究.

4 食滯胃腸證泄瀉的腸道微生態(tài)特征

人體腸道內(nèi)存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、數(shù)量龐大的共生微生物群,其在人體腸道黏膜表面附著定植, 構(gòu)成腸道黏膜的物理屏障.正常人體腸道菌群作為生理屏障, 可保護(hù)宿主腸道免受致病菌侵襲[21].慢性疾病狀態(tài)下, 腸道內(nèi)菌群種類和數(shù)量均發(fā)生改變, 進(jìn)而打破菌群與宿主的平衡關(guān)系[22].研究顯示食積、消化不良、便秘等常伴隨著腸道菌群的改變[23,24].例如麥楚填等[19]人的研究指出通過(guò)高脂高熱量飼喂法造成食積的小鼠, 其腸道菌群處于失衡狀態(tài).與空白對(duì)照組相比, 從門水平來(lái)說(shuō), 食積模型組中厚壁菌門、柔膜菌門、螺旋體門等優(yōu)勢(shì)菌群相對(duì)豐度值顯著下降, 而擬桿菌門、變形菌門、疣微菌門、迷蹤菌門等致病菌群相對(duì)豐度值明顯升高; 從屬水平來(lái)說(shuō)食積模型組中脫硫弧菌、擬桿菌、普雷沃氏菌、沙特菌屬等致病菌群的相對(duì)豐度明顯升高, 而顫螺旋菌、瘤胃球菌、密螺旋體屬等優(yōu)勢(shì)菌群的相對(duì)豐度明顯下降.而王麗芳等[9]通過(guò)灌胃豬脂法建立食積動(dòng)物模型, 發(fā)現(xiàn)與正常組相比, 食積組雙歧桿菌、擬桿菌量明顯減少.

5 保和丸對(duì)食滯胃腸的治療

該證病機(jī)特點(diǎn)為食積胃脘, 胃失和降, 氣機(jī)不暢, 若食積下移腸道, 阻塞氣機(jī), 則腹脹腹痛, 泄下不爽, 腸鳴, 失氣多而臭如敗卵.治法宜消食導(dǎo)滯, 和中止瀉.治以朱震亨所著《丹溪心法》中的保和丸為主方[1].保和丸藥物組成為： 山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹[25].方中山楂善于消肉食油膩積滯, 神曲善化谷麥酒食陳腐之積滯, 萊菔子下氣消脹, 亦善于消谷面之積滯,三藥合用可消一切飲食積滯.半夏降逆止嘔, 陳皮行氣消脹, 茯苓滲濕健脾止瀉, 連翹清熱散結(jié).本方配伍, 消食、行氣、清熱、化濕[26,27], 且藥性平和, 適用于一切食積, 治療小兒食積泄瀉療效確切[28].本方加減主要用于治療消化不良、急慢性胃炎、急慢性腸炎、嬰幼兒腹瀉屬食積內(nèi)停者等疾病.藥理研究表明, 保和丸具有抗?jié)?、提高消化酶活性及調(diào)節(jié)胃腸功能作用, 可提高大鼠血清胃動(dòng)素和胃泌素水平, 促進(jìn)腸胃動(dòng)力[29], 提高胃蛋白酶活性, 增加胰液及膽汁分泌量[30], 可增大大鼠胃液酸度[31].保和丸加減在臨床中也可用于治療小兒感冒、過(guò)敏性鼻炎[32], 發(fā)熱、咳嗽、鼻衄、濕疹[33,34], 以及兒童痤瘡[35]和小兒蕁麻疹[36].保和丸加減治療非酒精性脂肪肝[37], 老年肺炎[38]、高血壓[39]、中風(fēng)、浮腫[40]等有良好效果.

6 結(jié)論

腸道菌群與中醫(yī)脾胃病關(guān)系十分密切, 建立符合中醫(yī)食滯胃腸理論的病癥結(jié)合泄瀉動(dòng)物模型, 從腸道微生態(tài)角度研究食滯胃腸證泄瀉的發(fā)病機(jī)制, 以及從腸道微生態(tài)的角度去探討相應(yīng)的方劑干預(yù), 找出食滯胃腸泄瀉的特征菌群, 有助于促進(jìn)食滯胃腸證型的客觀化、規(guī)范化.