陳曉芳，余小曼，羅文姬，文方璐

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080；2.深圳南山區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518067）

腎母細(xì)胞瘤（Nephroblastoma）是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱為腎胚胎瘤或Wilms瘤，其發(fā)病率占全部兒童惡性腫瘤的20%-25%，而90%見于7歲以內(nèi)，高峰為3歲-4歲，左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。[1]腎母細(xì)胞瘤生長迅速，惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早，可轉(zhuǎn)移至腎靜脈、肺、淋巴結(jié)等，臨床甚至有癌細(xì)胞侵犯至下腔靜脈、右心房，極大地增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著個(gè)體特異性的手術(shù)、放療及化療三者相結(jié)合的聯(lián)合治療方案，腎母細(xì)胞瘤的治愈率超過90%。然而，在三者結(jié)合的聯(lián)合治療方案中，手術(shù)依然是腎母細(xì)胞瘤治療的重要組成部分。[2]2018年1月和2018年2月分別為2例腎母細(xì)胞瘤伴下腔靜脈-右心房巨大瘤栓的患兒，進(jìn)行了腎母細(xì)胞瘤伴下腔靜脈-右心房巨大瘤栓切除術(shù)，手術(shù)均獲得成功，患兒痊愈出院?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組2例患兒，均為男性，年齡分別為4歲和1歲，2例患兒均為血尿后B超發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，其中一位患兒診斷為“左腎母細(xì)胞瘤伴瘤栓”，另一位患兒診斷為“雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤伴瘤栓”。入院后2名患兒均行“腎母細(xì)胞瘤根治性切除+體外循環(huán)下下腔靜脈-右心房瘤栓取出術(shù)”，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，護(hù)理措施到位，2名患兒都未行主動脈阻斷，術(shù)中取出瘤栓分別為18cm*3.8cm,17cm*3cm 。術(shù)后患兒恢復(fù)良好，痊愈出院。

2 護(hù)理配合

2.1 患者準(zhǔn)備

術(shù)前1周進(jìn)行兒外科科內(nèi)會診及集多學(xué)科的全院聯(lián)合會診，對病例進(jìn)行詳細(xì)的討論，明確手術(shù)步驟、手術(shù)分工與配合。術(shù)前1天做好術(shù)前訪視，了解患兒的術(shù)前狀態(tài)、介紹手術(shù)情況、做好心理護(hù)理，讓患兒及家屬充分了解術(shù)前準(zhǔn)備工作及有足夠的手術(shù)思想準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)的治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）保溫準(zhǔn)備：患兒入室前調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至22-25°C，準(zhǔn)備充氣式加溫儀并提前做好預(yù)熱工作，皮膚消毒液、沖洗液、靜脈注射液加溫至37°C左右。（2）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備小兒心臟常規(guī)器械包、無菌敷料、常規(guī)物品，另外準(zhǔn)備鈍圓形剝離器剝離癌栓，術(shù)中準(zhǔn)備無菌碎冰保護(hù)腎臟和心臟。除顫儀、吸引設(shè)備檢查性能完好，保證正常運(yùn)行。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 體位準(zhǔn)備 患兒取平臥位，完善各管道穿刺后墊高腰部及胸部以暴露腎臟和心臟，四肢處于自然放置位并做好固定，頭枕部置啫喱墊保護(hù)皮膚。

2.3.2 腎母細(xì)胞瘤根治性切除 上腹部左腋前線至右腋前線橫切口入腹，拉鉤協(xié)助暴露手術(shù)野，可見患側(cè)腎臟增大，同側(cè)腎靜脈明顯增粗，內(nèi)充滿乳白色物。 1）雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤患兒先行左腎腫物剔除術(shù)：準(zhǔn)備好無菌碎冰，使左腎局部降溫，輕按左腎門以減少血流，15號刀片及血管鑷協(xié)助切除左腎腫物，創(chuàng)面血管予絲線結(jié)扎，后用可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。 2）行腎母細(xì)胞瘤根治性切除術(shù)：直角鉗分離腎周筋膜，游離輸尿管、腎動脈，15號刀片切斷，1號絲線結(jié)扎。游離腎靜脈，鈍圓形剝離子分離腎靜脈及腫瘤栓子，后橫斷腎靜脈并予1號絲線結(jié)扎。

2.3.3 下腔靜脈-右心房瘤栓取出 胸部胸骨角至劍突縱切口，逐層開胸，牽開器協(xié)助牽開胸骨，探查心臟稍增大。主動脈、上腔靜脈用棉繩過帶，血管縫線于升主動脈及右心房縫荷包線，肝素化后，插管建立體外循環(huán)，阻斷上腔靜脈，右心房斜切口進(jìn)入心臟，可見黃白色腫瘤瘤栓自下腔靜脈入口突入右心房，下腔靜脈口完全阻塞無血流。遞鈍圓形剝離子剝離瘤栓，同時(shí)經(jīng)原腎靜脈進(jìn)入下腔靜脈入口處游離腫瘤組織，完全游離后經(jīng)右房切口取出瘤栓。0.9%生理鹽水沖洗右心房至下腔靜脈處，使殘余的瘤栓沖洗干凈。6/0血管縫線連續(xù)縫合關(guān)閉右心房，輔助循環(huán)，穩(wěn)定后停機(jī)，拔管，魚精蛋白中和，回輸機(jī)余血。

2.3.4 關(guān)閉切口 溫蒸餾水沖洗浸泡腹腔，檢查切口無活動性出血，清點(diǎn)器械紗布等無誤后，于腹腔和胸腔各放置引流管，連續(xù)縫合關(guān)閉胸腔、腹腔切口。

3 小 結(jié)

作為兒科中較為常見的惡性腫瘤之一，腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病率較高，因?yàn)槟I母細(xì)胞瘤為惡性腫瘤，大部分家長幾患兒對此病都有較大的抵觸，因此術(shù)前應(yīng)深入病房進(jìn)行針對性的探視與指導(dǎo)，了解病情的同時(shí)及時(shí)了解家長及患兒的心理變化。[3]

術(shù)中的密切配合對于患者安全至關(guān)重要，手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，護(hù)士嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，熟練手術(shù)操作，妥善完成各項(xiàng)護(hù)理措施。手術(shù)中外科醫(yī)生的嫻熟技術(shù)，以及護(hù)士對病情的充分了解，對手術(shù)步驟熟練、護(hù)理措施到位，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。[4]術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者狀況，患兒離室時(shí)做好交接工作也顯得尤其重要。