吳琳娜，陳冬梅，梅彤林

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

患者安全（Patients Safety）是指患者在接受醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。為了保障患者安全，避免不良事件的發(fā)生，不良事件的及時(shí)上報(bào)就成為其重要的信息來(lái)源。

1 護(hù)理不良事件的概述

1.1 危害

護(hù)理不良事件會(huì)影響患者的安全，嚴(yán)重的會(huì)影響患者預(yù)后以及生命。它的危害包括：①增加了患者的痛苦；②增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用；③嚴(yán)重時(shí)可影響醫(yī)患關(guān)系；④影響醫(yī)院的效率；⑤影響醫(yī)院的聲譽(yù)；⑥增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，造成社會(huì)資源的浪費(fèi)。

1.2 上報(bào)的必要性

避免不良事件發(fā)生的重要方式是，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中得到啟示：①通過(guò)分享信息，改善患者安全的愿望，是減少傷害促進(jìn)安全的重要部分；②通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，盡早識(shí)別嚴(yán)重的不良事件的發(fā)生，中斷其進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展；③通過(guò)共享信息，吸取教訓(xùn)，杜絕不良事件的隱患，減少各種資源浪費(fèi)。有數(shù)據(jù)表明，通過(guò)共享不良事件信息，能極大的減少不良事件的發(fā)生[2]。

2 護(hù)理不良事件上報(bào)影響因素

2.1 報(bào)告前預(yù)感知

有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床護(hù)士對(duì)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的感知度是影響上報(bào)率的一個(gè)重要因素[3]，這與護(hù)士的工作年限、工作經(jīng)驗(yàn)等有一定關(guān)系。如新護(hù)士剛參加工作，相關(guān)培訓(xùn)尚未及時(shí)和全面，對(duì)不良事件感知度較低，是導(dǎo)致低上報(bào)率的首要因素。

2.2 報(bào)告主體因素

2.2.1 管理者

護(hù)士長(zhǎng)作為管理者，在護(hù)理不良事件報(bào)告中起積極主導(dǎo)作用。有研究表明，部分護(hù)士長(zhǎng)會(huì)因?yàn)樽o(hù)理不良事件是潛在的，或其嚴(yán)重程度較低，未給予足夠重視，采取隱瞞態(tài)度，多采用了內(nèi)部自行解決處理的方式[4]，放棄了上報(bào)。

2.2.2 臨床護(hù)士

護(hù)士不上報(bào)護(hù)理不良事件，多是因?yàn)槲窇?、認(rèn)為沒(méi)有對(duì)患者產(chǎn)生不良后果、意識(shí)薄弱或僥幸心理、忘記報(bào)告、上報(bào)流程過(guò)于復(fù)雜、報(bào)告習(xí)慣水平較低等因素[5]。

2.3 報(bào)告環(huán)節(jié)因素

傳統(tǒng)的安全管理模式中，發(fā)生護(hù)理不良事件后要實(shí)行逐級(jí)匯報(bào)，要先報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，再上報(bào)給護(hù)理部，使主動(dòng)上報(bào)的保密性大打折扣。上報(bào)的護(hù)士由于擔(dān)心會(huì)影響同事間的人際關(guān)系[6]，會(huì)打消上報(bào)的主動(dòng)性。

3 國(guó)內(nèi)目前采取的主要干擾方式

3.1 非懲罰性上報(bào)方式

3.1.1 方法

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的都是非懲罰性自愿性上報(bào)系統(tǒng)，即報(bào)告不作為報(bào)告人和報(bào)告內(nèi)容所涉及人員的違章、處罰的依據(jù)，不涉及人員的職稱(chēng)晉升、年終評(píng)比、獎(jiǎng)罰等。對(duì)于發(fā)生不良事件后未報(bào)告或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，一旦發(fā)現(xiàn)，就會(huì)按照護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及措施進(jìn)行處理[7]。

3.1.2 結(jié)果

非懲罰性自愿性上報(bào)制度，在一定程度上減輕了護(hù)士上報(bào)不良事件的壓力，有利于促進(jìn)個(gè)人的專(zhuān)業(yè)發(fā)展，也可以警示他人避免發(fā)生類(lèi)似的事情，從根本上消除了護(hù)士的顧慮。有研究報(bào)道，實(shí)施非懲罰性上報(bào)制度后，護(hù)理不良事件的報(bào)告明顯增多，護(hù)理不良事件上報(bào)率由實(shí)施前的20.69%提高到78.57%[8]。

3.2 PDCA循環(huán)應(yīng)用

3.2.1 方法

具體是將PDCA循環(huán)管理體系的4個(gè)階段：P（plan，計(jì)劃），D（do，執(zhí)行），C（check，檢查），A（act，處理）；8個(gè)步驟：分析現(xiàn)狀、建立目標(biāo)、分析原因、制定計(jì)劃、實(shí)施對(duì)策、檢查效果、固化成果、今后計(jì)劃，應(yīng)用于提高護(hù)理不良事件上報(bào)率的管理工作中[9]。劉玉潔[10]等則是在PDCA的基礎(chǔ)上，延伸出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法與步驟，即FOCUS-PDCA。F：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；O：成立CQI小組；C：明確流程和規(guī)范；U：根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)方案；P：計(jì)劃；D：實(shí)施；C：檢查；A：處理。

3.2.2 結(jié)果

PDCA的應(yīng)用，改變了以往只重視結(jié)果的粗放式管理觀念，逐漸向注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制以及過(guò)程管理的精細(xì)管理轉(zhuǎn)變[11]。有研究數(shù)據(jù)表明，通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)率從43.48%上升至91.8%，引發(fā)護(hù)理不良事件嚴(yán)重后果明顯下降，由28.26%下降至0%，患者滿意率由80%上升至96%，護(hù)士滿意率由62%上升至94%[12]。

3.3 根因分析法方式

3.3.1 方法

根因分析法（Root Cause Analysis）是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序，最早被運(yùn)用于美國(guó)海軍潛艇操作系統(tǒng)的控制[13]。具體方法是：組建RCA小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，8名小組成員，成員由主任護(hù)師到護(hù)士各階層均涉及，針對(duì)不良事件原因展開(kāi)討論，利用魚(yú)骨圖對(duì)發(fā)生的不良事件近端原因進(jìn)行更深層次的探索和挖掘，以確認(rèn)系統(tǒng)根本問(wèn)題；運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，篩選出不良事件的根本原因，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、制度流程系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)等存在的缺陷；提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[14]。

3.3.2 結(jié)果

RCA聚焦于整個(gè)事件，對(duì)事件進(jìn)行全面性評(píng)估，將工作重心集中到系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上，而非對(duì)個(gè)人的追責(zé)，有利于當(dāng)事人、事發(fā)科室自覺(jué)地上報(bào)不良事件，提高不良事件、安全隱患的報(bào)告率[15]。有數(shù)據(jù)表明，實(shí)施RCA后，不良事件發(fā)生率由0.17%降至0.09%，不良事件上報(bào)率由61.29%上升為100%，安全隱患上報(bào)數(shù)也明顯升高[15]。

3.4 其他干擾方式

3.4.1 JCI安全質(zhì)量意識(shí)培養(yǎng)

安全是JCI標(biāo)準(zhǔn)的中心，通過(guò)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員持續(xù)不斷地JCI安全意識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士上報(bào)不良事件的敏感性，共同參加討論，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理理念的不斷提升，護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知度提高[16]。JCI安全質(zhì)量意識(shí)培養(yǎng)，實(shí)質(zhì)上是一種培訓(xùn)課程，主要是對(duì)報(bào)告前預(yù)知感因素的干擾。

3.4.2 知信行模式應(yīng)用

“知信行”模式（Knowledge/Attitude/Belief/Practice，KABP）是一種行為干擾理論，將行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)過(guò)程。其中，“知”是對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，“信”是正確的信念和積極的態(tài)度，“行”是行動(dòng)。只有當(dāng)人們獲得相關(guān)知識(shí)，并對(duì)知識(shí)進(jìn)行積極的思考，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感，才能逐步形成信念[17]?！爸判小蹦Ｊ綄?shí)質(zhì)上是對(duì)報(bào)告主體因素行為的干擾，并可在一定程度上對(duì)護(hù)士的上報(bào)習(xí)慣產(chǎn)生影響，提高護(hù)士對(duì)不良事件的上報(bào)率。

3.4.3 信息化管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理不良事件信息化管理為降低醫(yī)療安全事件提供了技術(shù)保障。完善的電子信息化上報(bào)系統(tǒng)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)、壓瘡跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)、護(hù)理不良事件上報(bào)等的監(jiān)控和管理，提高了工作效率，有效減輕了護(hù)士的負(fù)擔(dān)，將更多的時(shí)間留給了患者，集中精力關(guān)注患者的安全和治療，提升了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[18]，有利于護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件。

4 小 結(jié)

4.1 討論

護(hù)理不良事件上報(bào)的影響因素，主要集中在人力、物力、社會(huì)環(huán)境以及上報(bào)系統(tǒng)等方面，尤其是城市和農(nóng)村的差異、三甲及三甲以下醫(yī)院的差異問(wèn)題。本觀點(diǎn)認(rèn)為，三甲和城市醫(yī)院因其人力、物力資源相對(duì)豐富，社會(huì)文化環(huán)境相對(duì)良好，可根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的RCA小組，進(jìn)行不良事件及上報(bào)的專(zhuān)項(xiàng)管理；三甲以下和非城市醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，組織護(hù)理部成員專(zhuān)人負(fù)責(zé)，由各護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任分組成員，可以采用一種，或者兩種以上結(jié)合的方式，重在培訓(xùn)，輔以警示，盡快展開(kāi)相關(guān)部署工作，以減少意外的護(hù)理不良事件。

4.2 建議

目前，患者的安全問(wèn)題已成為我國(guó)十三五衛(wèi)生計(jì)劃的重點(diǎn)。為了保障患者的安全，我們可利用現(xiàn)有的資源，提高上報(bào)率，來(lái)達(dá)到信息共享、宣教提示的目的。有研究建議，醫(yī)院應(yīng)用微信公眾平臺(tái)、微信群等媒介，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的實(shí)施[19]。微信是否可以同樣運(yùn)用于不良事件的管理，促進(jìn)資源共享、信息共享，還有待進(jìn)一步的研究和探討。