吳昊天，馬虹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

相較全麻誘導(dǎo)期而言，全麻蘇醒期從淺麻醉狀態(tài)過(guò)渡至非麻醉狀態(tài)，最終完全蘇醒，其情況更為多變、危險(xiǎn)性更高[1]。全麻蘇醒期并發(fā)癥較多，其原因多與全麻手術(shù)后麻醉藥殘余代謝不完全、疼痛刺激、導(dǎo)管刺激、精神環(huán)境因素等有關(guān)[2]。蘇醒期保護(hù)性反射未恢復(fù)及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成的內(nèi)外環(huán)境波動(dòng)也是全麻蘇醒期并發(fā)癥的重要影響因素。蘇醒期并發(fā)癥累及多系統(tǒng)，可造成呼吸道梗阻、低氧血癥、血壓波動(dòng)、心律失常、躁動(dòng)、譫妄、認(rèn)知功能障礙、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等[3]。其中尤以蘇醒期躁動(dòng)產(chǎn)生的不良后果最為嚴(yán)重，且由蘇醒期躁動(dòng)引發(fā)其他并發(fā)癥。如何平穩(wěn)安全地度過(guò)全麻蘇醒期、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、降低不良事件發(fā)生率是廣大臨床麻醉醫(yī)生亟待解決的重要課題。

1 蘇醒期躁動(dòng)

1.1 蘇醒期躁動(dòng)的臨床表現(xiàn)

蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation, EA)是以興奮、躁動(dòng)、定向障礙并存表現(xiàn)的一種不當(dāng)行為?；颊叩牟划?dāng)行為以無(wú)意識(shí)動(dòng)作、掙扎、語(yǔ)無(wú)倫次較為常見(jiàn)，較嚴(yán)重者可出現(xiàn)無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊呻吟、妄想思維等[4]。國(guó)內(nèi)外不同研究中EA 的發(fā)病率差異較大，EA 于1961 年首次報(bào)道以來(lái)已越來(lái)越引起研究人員的重視，如今已被認(rèn)為是全麻后恢復(fù)期常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[5]。EA 多發(fā)生于全麻蘇醒即刻至術(shù)后1 h，其中以拔管后15 min 的EA 發(fā)生率最高。因患者不能配合常無(wú)法分辨原因，遂不能做出合理的處置，危險(xiǎn)躁動(dòng)甚至可產(chǎn)生疼痛、出血、損傷加重、自行拔管等嚴(yán)重后果。成人EA 因其具有攻擊性需要額外的物理約束及藥物抑制，構(gòu)成傷害患者自身及工作人員的雙重風(fēng)險(xiǎn)[6]。EA 的近期影響包括血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、切口及創(chuàng)面出血、心腦血管并發(fā)癥、墜床、自行拔除各種管道、再次手術(shù)等。有研究顯示，EA 因其產(chǎn)生的血壓波動(dòng)、顱內(nèi)壓增高、腦血流增多所致的腦灌注壓力下降，可導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙等圍術(shù)期腦功能受損的遠(yuǎn)期影響[7]。相關(guān)研究顯示，EA、麻醉時(shí)間、年齡為全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要原因，且EA 為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。

1.2 蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制

國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，EA 的主要發(fā)生機(jī)制與術(shù)后全麻藥的殘余作用所致的中樞局灶過(guò)敏化有關(guān)，殘余的全麻藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，但對(duì)各部位的抑制程度不同[9]。當(dāng)殘余的全麻藥仍作用于大腦皮質(zhì)時(shí)，此時(shí)皮質(zhì)下中樞已恢復(fù)其興奮性，遂產(chǎn)生中樞局灶過(guò)敏化。國(guó)外研究認(rèn)為，EA 的主要發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)解剖學(xué)差異有關(guān)，發(fā)生EA 的患者或存在皮層或皮層下神經(jīng)環(huán)路的解剖學(xué)差異[10]。關(guān)于EA 的發(fā)生機(jī)制國(guó)內(nèi)外研究較多，但其確切機(jī)制尚不清楚，有待今后進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 蘇醒期躁動(dòng)的干預(yù)方法

麻醉術(shù)前訪視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒，可降低心理應(yīng)激水平從而預(yù)防EA 發(fā)生。借助BIS 等鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)手段保持合適的麻醉深度，可有效降低術(shù)中知曉的發(fā)生，同時(shí)可保障血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)[11]。疼痛刺激為EA 發(fā)生的主要原因，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物有效鎮(zhèn)痛對(duì)預(yù)防和緩解EA 的發(fā)生具有積極作用[12]。有研究表明，除阿片類(lèi)藥物外，右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等藥物對(duì)EA 的防治具有重要意義[13]。且結(jié)合臨床實(shí)際，EA 的預(yù)防意義大于治療。

2 右美托咪定與蘇醒期躁動(dòng)

右美托咪定（DEX）為咪唑類(lèi)衍生物，是一種新型具有高選擇性的α2 腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗炎等作用。

2.1 右美托咪定的藥理學(xué)特點(diǎn)

DEX 對(duì)α2 和α1 的選擇性為1 620∶1，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用[14]。DEX 因其鎮(zhèn)靜作用不產(chǎn)生呼吸抑制且易喚醒，適用于EA 的防治。DEX 藥代動(dòng)力學(xué)符合二房室線性消除模型，分布半衰期為3.2～5.5 min，清除率為0.038～0.046 L/ (min·kg)，消除半衰期為92.4～106.9 min[15]。DEX 主要經(jīng)肝臟代謝并隨尿及糞便清除，腎功嚴(yán)重受損時(shí)清除不受影響，在嬰兒體內(nèi)其清除速度更快[16]。

2.2 右美托咪定作用機(jī)制

腦干藍(lán)斑核是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)控覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位，是腦內(nèi)α2 腎上腺能受體激動(dòng)劑最密集的區(qū)域，DEX 通過(guò)作用于藍(lán)斑核發(fā)揮其調(diào)控覺(jué)醒的作用。DEX 作用于神經(jīng)細(xì)胞使其合成代謝增加，致使鈣離子激活神經(jīng)末梢鉀離子通道開(kāi)放，細(xì)胞膜超極化產(chǎn)生突觸后抑制[17]，導(dǎo)致去甲腎上腺素釋放減少，去甲腎上腺素能通道的活性受到阻斷，遂產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[18]。

2.3 右美托咪定與蘇醒期躁動(dòng)

根據(jù)一項(xiàng)來(lái)自加拿大的Meta 分析[19]以及2017歐洲麻醉學(xué)會(huì)術(shù)后譫妄指南[20]顯示，DEX 被認(rèn)為是用于防治兒童EA 安全有效的輔助藥物。DEX 具有可使患者進(jìn)入Ⅱ期非快速動(dòng)眼睡眠狀態(tài)的特點(diǎn)，DEX通過(guò)激活內(nèi)源性睡眠-促進(jìn)途徑產(chǎn)生催眠特性[21]。有研究表明，DEX 輸注顯著改善了術(shù)后ICU 患者的主觀睡眠質(zhì)量[22]。DEX 與丙泊酚、咪達(dá)唑侖等常用鎮(zhèn)靜劑不同，不會(huì)通過(guò)積累產(chǎn)生呼吸抑制或藥物蓄積。綜上，DEX 除可用于重癥監(jiān)護(hù)病房中機(jī)械通氣的短期鎮(zhèn)靜外，還可用于預(yù)防和治療EA[23]。

近幾年的大量臨床研究已經(jīng)證明，右美托咪定對(duì)于蘇醒期躁動(dòng)有保護(hù)作用，且單一給藥方式不同用藥劑量間的比較研究較多，但是各種給藥方式之間的比較研究卻少有報(bào)道，有待今后進(jìn)一步研究。