王一琳 石琴

摘要：盆底功能障礙（PFD）性疾病是產(chǎn)后婦女和中老年婦女常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響了患者身心健康和生活質(zhì)量。妊娠和分娩是該疾病的獨(dú)立高危因素。產(chǎn)后早干預(yù)，通過多種治療方法早治療，可以促進(jìn)妊娠和分娩過程中損傷的神經(jīng)和肌肉恢復(fù)，減少女性盆底功能障礙性疾病。本文現(xiàn)對PFD的診治進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對該疾病的認(rèn)識，樹立產(chǎn)后盆底康復(fù)的理念及提供全面系統(tǒng)的治療。

關(guān)鍵詞：盆底功能障礙;康復(fù)治療;產(chǎn)后

中圖分類號：R714.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.008

文章編號：1006-1959（2019）24-0022-03

Study of Postpartum Pelvic Floor Rehabilitation

WANG Yi-lin，SHI Qin

（Department of Obstetrics and Gynecology，Jiading District Central Hospital Affiliated to Shanghai University

of Medicine&Health Sciences，Shanghai 201800，China）

Abstract：Pelvic floor dysfunction （PFD） disease is a common disease in postpartum women and middle-aged and elderly women， and it frequently affects patients' physical and mental health and quality of life. Pregnancy and childbirth are independent high-risk factors for the disease. Early postpartum intervention， early treatment through multiple treatment methods， can promote the recovery of damaged nerves and muscles during pregnancy and childbirth， and reduce female pelvic floor dysfunction. This article reviews the diagnosis and treatment of PFD in order to raise the awareness of medical staff on the disease， establish the concept of postpartum pelvic floor rehabilitation and provide comprehensive and systematic treatment.

Key words：Pelvic floor dysfunction;Rehabilitation;Postpartum

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）性疾病指盆底組織因?yàn)榉置?、損傷、衰老等病因造成盆底組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，導(dǎo)致相關(guān)器官功能障礙性疾病。一項(xiàng)針對全國19024例成年婦女進(jìn)行的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，總體尿失禁發(fā)病率是30.9%，且隨著年齡的增加而發(fā)病率增加[1]。隨著二胎政策的放開和人口老齡化加劇，PFD的問題日益常見，引起越來越多的醫(yī)務(wù)工作者和女性關(guān)注，樹立產(chǎn)后康復(fù)的理念，了解治療方法，產(chǎn)前預(yù)防和產(chǎn)后及時(shí)治療盆底疾病，是減少PFD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文現(xiàn)就PFD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行綜述。

1發(fā)病機(jī)制

患者的年齡、體重指數(shù)、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及分娩方式是影響盆底功能異常的主要原因。目前的研究證明妊娠和分娩是PDF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其對盆底神經(jīng)和筋膜的損傷會導(dǎo)致盆底支持組織松弛、變形和盆腔臟器的移位，從而出現(xiàn)盆底功能障礙。孕期子宮的增大、胎兒體重的增加、雌激素、孕激素和松弛素的變化，導(dǎo)致妊娠期間盆底肌肉群張力下降，膀胱頸和尿道的活動性增高，盆底組織支持和括約肌功能降低，出現(xiàn)PFD。難產(chǎn)時(shí)使用陰道器械助產(chǎn)，陰道分娩中會陰裂傷，肛提肌肌源性和神經(jīng)源性病變，陰道前壁固有層內(nèi)的血管活性腸肽和神經(jīng)肽Y能神經(jīng)纖維末梢分布減少等都會導(dǎo)致PFD[2]。

2臨床表現(xiàn)

PFD主要表現(xiàn)為陰道前壁膨出，輕者無明顯癥狀，重者自覺下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出。長久站立、劇烈活動后或負(fù)壓增加時(shí)，塊狀物增大，下墜感明顯。僅有陰道前壁合并膀胱膨出，尿道膀胱后角變銳，常導(dǎo)致排尿困難而有尿潴留，甚至繼發(fā)尿路感染。膀胱膨出合并尿道膨出、陰道前壁完全膨出，尿道膀胱后角消失，當(dāng)咳嗽、用力屏氣等腹壓增加時(shí)有尿液溢出，導(dǎo)致張力性尿失禁等下尿路癥狀[3]。陰道后壁膨出，輕者多無不適，重者覺下墜、腰痛及排便困難，有時(shí)需用手指推壓膨出的陰道后壁方能排出糞便。子宮脫垂，輕者亦多無自覺癥狀。重者常有不同程度的腰骶部疼痛或下墜感。在行走、勞動下蹲或排便等腹壓增加活動時(shí)，有塊狀物自陰道口脫出，開始時(shí)塊狀物在平臥休息時(shí)可變小或消失，嚴(yán)重時(shí)休息后塊狀物也不能自行回縮，通常需用手推送才能將其還納至陰道內(nèi)。若脫出的子宮及陰道粘膜高度水腫，即使用手協(xié)助也難以回納，長期脫出在外，患者行動不便，長期摩擦可導(dǎo)致宮頸潰瘍，甚至出血。潰瘍繼發(fā)感染時(shí)，有膿血性分泌物滲出。重度子宮脫垂常伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留，還可發(fā)生張力性尿失禁。

3治療時(shí)機(jī)

產(chǎn)后是預(yù)防性治療PFD的有利時(shí)機(jī)，可以促進(jìn)妊娠和分娩過程中損傷的神經(jīng)和肌肉恢復(fù)，從而改善遠(yuǎn)期盆底功能，降低因解剖結(jié)構(gòu)改變和年齡增長發(fā)生PFD的機(jī)會。研究發(fā)現(xiàn)[4]，孕期盆底訓(xùn)練可以明顯降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的PFD發(fā)生率，產(chǎn)后康復(fù)治療明顯降低產(chǎn)后6～12個(gè)月PFD的發(fā)生率。產(chǎn)后治療PFD的時(shí)機(jī)分為三個(gè)階段，即產(chǎn)后42 天以內(nèi)、產(chǎn)后42天～產(chǎn)后3個(gè)月、產(chǎn)后3個(gè)月～產(chǎn)后1年。產(chǎn)后42天以內(nèi)不能進(jìn)行器械操作，只能通過自行盆底肌鍛煉促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)。產(chǎn)后42天～產(chǎn)后3個(gè)月，是產(chǎn)后康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期，可予以個(gè)性化的盆底康復(fù)治療。產(chǎn)后3個(gè)月～產(chǎn)后1年繼續(xù)自行盆底肌鍛煉，隨訪評估后可以給予相關(guān)問題對癥治療。

4評估

4.1內(nèi)容 ?客觀地評估PFD的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、影響范圍、發(fā)展趨勢、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸是制定個(gè)體化康復(fù)治療的基礎(chǔ)。在干預(yù)治療前，治療中及治療后各進(jìn)行1次，根據(jù)評估結(jié)果，判斷治療效果，制定進(jìn)一步的治療方案及隨訪監(jiān)測時(shí)間。內(nèi)容主要包括[5]：癥狀、體征、婦科檢查、盆腔臟器評估、下尿路及下消化道評估、壓力誘發(fā)試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查、內(nèi)分泌、肝腎功能、血糖、陰道超聲、盆底組織影像學(xué)檢查及盆腔電生理檢查等。

4.2方法 ?在治療前后，對盆底肌群肌力進(jìn)行評估和對比是較為直接的方法。MRI檢查沒有電離輻射，對軟組織的分辨率高，可同時(shí)顯示盆底前、中、后三個(gè)腔室，可在同一時(shí)間顯示盆腔的器官和支持結(jié) ?構(gòu)[6]。超聲檢查對軟組織具有較高分辨力、無檢查禁忌、重復(fù)性好、無創(chuàng)，可經(jīng)陰道、會陰及陰道前庭等途徑了解盆底解剖及功能。有文獻(xiàn)[7-10]報(bào)道，三維超聲可全面監(jiān)測女性盆膈裂孔的解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察靜息及運(yùn)動狀態(tài)下盆膈裂孔和恥骨直腸肌的形態(tài)學(xué)改變，是目前了解盆底解剖結(jié)構(gòu)的主要方法。

5治療

5.1盆底肌鍛煉 ? 盆底肌鍛煉要求產(chǎn)婦做收縮肛門陰道的動作，每次收縮不少于3 s后放松，連續(xù)做15～30 min，每日進(jìn)行2～3次，或每日做150～200次，6～8周為1個(gè)療程[11]。張榮玲等[12]研究表明，盆底肌鍛煉聯(lián)合生活方式干預(yù)性指導(dǎo)治療，可以有效緩解產(chǎn)后盆底肌功能減弱。曹芳[13]研究了200例陰道分娩的產(chǎn)婦，在生物反饋治療基礎(chǔ)上，盆底肌鍛煉可以增加盆底肌肉的張力，改善在等張收縮及等長收縮情況下的收縮時(shí)間。產(chǎn)婦在上孕婦學(xué)校時(shí)，可學(xué)習(xí)到該治療方法，在接受相關(guān)培訓(xùn)后，自行在家中進(jìn)行。特別是產(chǎn)褥期，不適合做手法及儀器康復(fù)治療時(shí)，該方法是最佳的選擇。年輕患者通過此鍛煉可使其壓迫癥狀和排尿控制能力得到一定程度的改善。預(yù)防性進(jìn)行此鍛煉，可以從妊娠后開始至產(chǎn)褥期以后，所達(dá)效果最好。

5.2手法輔助 ?需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。產(chǎn)婦取膀胱截石位，以大拇指指腹按摩會陰中心腱外側(cè)，食指與中指置于陰道內(nèi)進(jìn)行按摩，同樣按摩兩側(cè)大小陰唇，用大拇指指腹置于陰道內(nèi)肛提肌，或食指和中指指腹置于陰道內(nèi)肛提肌，沿骶骨至肛門處來回進(jìn)行按摩。30 min/次，每個(gè)療程10～15次。在手法按摩過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練[11]，需惡露干凈后，非月經(jīng)期，行手法輔助治療。

5.3盆底肌肉康復(fù)儀器輔助訓(xùn)練 ?又稱為陰道啞鈴。仰臥位或蹲位，將盆底康復(fù)器置入陰道內(nèi)直至1指深度，尾絲留于陰道外以便取出及防止滑落?；謴?fù)訓(xùn)練初期將最輕的或者直徑最大的陰道啞鈴置入陰道內(nèi)，收縮盆底肌肉使啞鈴在陰道內(nèi)停留1 min，以后逐漸增加啞鈴?fù)Ａ魰r(shí)間，當(dāng)啞鈴能夠停留10 min并且在咳嗽、跑步等腹壓增加的情況下都不脫落時(shí)，改換重量較大或者直徑較小的啞鈴，15 min/次， ? ? ? ?1次/d，3個(gè)月為以療程[14]。盆底肌鍛煉聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練不僅能提高生活質(zhì)量、降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率，且能明顯改善盆腔器官脫垂[15]。該方法適用于產(chǎn)后42天以后，惡露干凈后，產(chǎn)婦可自行在家中進(jìn)行鍛煉，需保持器械的衛(wèi)生，減少盆腔感染的發(fā)生。

5.4生物反饋和電刺激療法 ?生物反饋是一種行為訓(xùn)練技術(shù)，通過不易被察覺的肌肉生理給聽覺或視覺信號，并反饋給患者，使患者感覺到肌肉的運(yùn)動，并學(xué)會如何控制和改變生理過程。通過生物功能波喚醒盆底肌神經(jīng)，提升局部敏感度，增強(qiáng)陰道和盆底肌群的彈性。電刺激治療則通過放置在陰道內(nèi)的探頭傳遞不同的電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)，增加盆底肌肉強(qiáng)度和力量，該方法適合中重度盆底肌群損傷并進(jìn)行盆底肌鍛煉有困難的患者。電刺激可通過陰道或直腸以連續(xù)或間斷刺激的形式進(jìn)行，效果好于單獨(dú)進(jìn)行盆底肌鍛煉[16]。易念華等[17]研究顯示，Glazer方案包括生物反饋+電刺激兩種治療方法的聯(lián)合使用，治療組患者在接受兩個(gè)療程治療后，均自覺陰道收縮力增強(qiáng)，性生活明顯改善。張歡[18]研究顯示，對陰道分娩后盆底肌力較弱的初產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周左右進(jìn)行根據(jù)個(gè)人意愿常規(guī)進(jìn)行盆底肌肉功能訓(xùn)練（Kegel訓(xùn)練），并在此基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋電刺激治療后，盆底肌張力明顯增強(qiáng)，同時(shí)對產(chǎn)后張力性尿失禁，陰道壁膨出，子宮脫垂等明顯的改善作用。該方法是目前臨床上最常用的治療方法，治療通常在產(chǎn)后42天后，惡露干凈后，非月經(jīng)期，先治療患者主訴的臨床癥狀，再解決患者處于肌力增高的臨床表現(xiàn)，如性交痛、尿潴留、便秘等，當(dāng)患者無明顯癥狀時(shí)，可以直接進(jìn)行盆底康復(fù)治療。通常選擇10～25 mA，刺激時(shí)間20 min，刺激電流最大強(qiáng)度以患者有肌肉收縮或跳動感而無疼痛感為準(zhǔn)，治療期間根據(jù)患者盆底肌力情況逐漸增加治療時(shí)間和電流參數(shù)。

5.5中醫(yī)藥治療 ?針刺與艾灸的共同作用，可達(dá)到溫經(jīng)補(bǔ)腎、益氣固攝、疏通經(jīng)絡(luò)的效果，從而改善盆底組織的營養(yǎng)狀況，提高盆底受損組織的再生能力，改善盆底肌力。針灸聯(lián)合盆底康復(fù)治療儀能夠有效治療子宮脫垂癥狀[19]。研究顯示[20-22]，補(bǔ)中益氣湯能顯著改善病變患者盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維功能，顯著改善盆底功能，以及改善患者的性生活質(zhì)量。給予患者電刺激治療的同時(shí)給予患者針灸和艾灸治療，患者接受程度高，對于改善盆底肌力，效果良好。

5.6營養(yǎng)治療 ?對產(chǎn)后不同人群采取個(gè)體化膳食營養(yǎng)聯(lián)合盆底康復(fù)治療和盆底肌鍛煉，可有效促進(jìn)產(chǎn)后陰道前壁膨出的恢復(fù)。骨骼肌運(yùn)動的動力來源是肌肉的收縮，由肌細(xì)胞中的肌原纖維收縮引起，合理的膳食營養(yǎng)獲得的能源物質(zhì)是保證盆底肌鍛煉有效進(jìn)行的重要基礎(chǔ)。優(yōu)化的膳食營養(yǎng)，合理配比蛋白質(zhì)，脂肪和糖分的攝入可以有助于盆底肌的恢復(fù)[23]。

6預(yù)防

影響產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性的因素包括：產(chǎn)婦的康復(fù)認(rèn)知情況、醫(yī)護(hù)監(jiān)督管理情況、親屬的監(jiān)督情況及其文化程度等[24]。做到一級預(yù)防預(yù)防PFD是減少該疾病的關(guān)鍵。此外，加強(qiáng)公共衛(wèi)生健康教育普及化，通過科普節(jié)目，宣傳資料，網(wǎng)絡(luò)推送等方法讓女性了解PFD。通過孕期宣教和孕婦學(xué)校，使孕婦了解PFD的相關(guān)知識及危害，積極主動配合盆底康復(fù)的防治。通過社區(qū)醫(yī)生產(chǎn)后的家庭訪視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)產(chǎn)后檢查，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療等，讓產(chǎn)婦養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和方式，減少便秘、慢性咳嗽、產(chǎn)后重體力勞動、劇烈運(yùn)動及肥胖等導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的危險(xiǎn)因素，并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。提倡晚婚晚育，避免多產(chǎn)、頻產(chǎn)。加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)檢，糾正貧血，預(yù)防發(fā)生滯產(chǎn)、難產(chǎn)。孕期勞動保護(hù)很重要，尤其妊娠晚期，體質(zhì)弱，有妊娠合并癥者宜適當(dāng)休息，避免不適當(dāng)?shù)捏w力勞動。提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，即使處理滯產(chǎn)、難產(chǎn)，減少盆底損傷[21]。對該病預(yù)防和治療做到終身性、定期性、及時(shí)性、早干預(yù)、早治療。

綜上所述，產(chǎn)后是預(yù)防和治療PFD的最佳時(shí)機(jī)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在這一重要階段重點(diǎn)應(yīng)給予產(chǎn)婦提供全面的，系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，針對性治療產(chǎn)婦存在的問題，使其臟器、功能、心理健康恢復(fù)正常。同時(shí)需監(jiān)測隨訪，關(guān)注其盆底功能情況，以期降低遠(yuǎn)期PFD疾病的發(fā)生率。

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收稿日期：2019-9-1;修回日期：2019-11-4

編輯/宋偉