李佳凝 孔維敏 馮紀(jì)濤 袁曉丹 楊麗紅 樓青青

【摘要】目的 采用64排CT測量中國大陸人群心周脂肪（pericardial adipose tissue， PAT）體積，分析PAT體積相關(guān)危險因素以及評估PAT與冠心病（通過冠狀動脈造影）之間的關(guān)系。方法 選擇從2014年09月～2015年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈CT檢查及冠狀動脈造影的住院患者158例進(jìn)行分析。進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)、生化指標(biāo)、PAT體積的測定和采集，行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 本研究共納入158名患者，男性49.37%，平均年齡為（60.66±9.45）歲。多元線性回歸分析顯示，年齡，男性，BMI是PAT體積的獨(dú)立危險因素（R2=0.463，P<0.05）。在多因素Logistic回歸模型中，校正年齡、性別后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.005倍（95%CI1.001-1.009）;校正年齡、性別、BMI后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.006倍 （95%CI1.001-1.011）;校正年齡、性別、BMI、高血壓治療、高血脂治療、糖尿病和吸煙后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.006倍（95%1.001-1.011），且P<0.05，說明PAT體積是冠心病非常重要的獨(dú)立相關(guān)危險因素。結(jié)論 64排雙源CT可對PAT體積進(jìn)行準(zhǔn)確定量，是一個新的預(yù)測冠心病發(fā)生的危險因素，對冠心病危險監(jiān)測具有重要意義。年齡、男性、BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險因素。因此，高齡、超重或肥胖、男性人群需要更重視PAT的測定，為進(jìn)一步研究冠心病、心血管綜合征及其他代謝性疾病提供重要的臨床參考意義。

【關(guān)鍵詞】心周脂肪;冠心病;CT檢查;冠狀動脈造影

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.31..04

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of pericardial adipose tissue （PAT） volume and assess its relationship with coronary heart disease （through the examination of coronary arteriography） using multidetector computed tomography （MDCT） scanning inmainland China.Methods MDCT and the examination of coronaryarteriography were performed on 158 hospitalized patients at department of cardiology，affiliated hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine， from September 2014 to December 2015.The clinical data， biochemical indexes， PAT volume determination were analyzed retrospectively.Results A total of 158 patients were enrolled in this study，participants were 49.37%male and had a mean age of 60.66 （SD 9.45）years. Multiple regression revealed that age， male gender，BMI were significant predictors of PAT volume （R2=0.463，P<0.05）.The relationship between PAT volume and prevalence of CAD was found to be significant in an age- and gender-adjusted model （OR=1.005 [95%CI 1.001-1.009]）; P=0.018）;with the additional adjustment forage， gender and BMI（OR=1.006 [95%CI1.001–1.011];P=0.012）; and with further adjustment for age， gender，BMI，hypertension treatment，lipid treatment， diabetes and smoking（OR=1.006[95%CI1.001-1.011];P=0.011），indicating that PAT volume was a very important independent risk factor for coronary heart disease.Conclusion MDCT can accurately measure the volume of PAT， which was a new risk factor for predicting the occurrence of coronary heart disease and of great significance for monitoring the risk of coronary heart disease.Age， men， and BMI were independent risk factors for PAT volume. Therefore，the elderly， overweight or obesity，male population need to pay more attention to the measurement of PAT in order to provide an important reference for clinical further study of coronary heart disease， cardiovascular syndrome and other metabolic diseases.

【Key words】Pericardial adipose tissue;Coronary heart disease;CT examination; Coronary arteriography

心周脂肪組織（Pericardial adipose tissue，PAT）是包繞于心臟周圍的腹腔內(nèi)臟脂肪，為心包膜內(nèi)及心包膜外脂肪含量的總和[1]可以分泌多種生物活性蛋白，包括脂聯(lián)素、抵抗素、各種炎癥因子和游離脂肪酸[2]，被當(dāng)作一個新的心血管代謝指標(biāo)[3]。由于其特有的解剖優(yōu)勢和代謝活性，日益受到人們的關(guān)注[4-5]。眾所周知，心血管疾病的發(fā)生不只是單獨(dú)的心血管危險因素促成的，往往有多種心血管危險因素的并存，如高。血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重或肥胖、體力活動不足、不合理膳食等[6]。PAT與心血管危險因素相關(guān)，這些多個危險因素產(chǎn)生的累積效應(yīng)，將使心血管病的危險成倍增加[7]。最近的研究[8-11]表明PAT體積可能會促使冠狀動脈斑塊，頸動脈硬化，心房顫動以及冠狀動脈鈣化的產(chǎn)生。因此，本研究中通過64排螺旋CT測量PAT體積，探討影響PAT的危險因素以及PAT與冠心病的相關(guān)性，對冠心病的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 硏究對象

選取從2014年09月～2015年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈CT檢查及冠狀動脈造影的住院患者158例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≧18周歲;②有胸悶、胸痛疑似冠心病的患者或已有冠心病需行冠狀動脈CT檢查的患者;③知情同意并愿意參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女;②有嚴(yán)重肝腎功能損害;③有嚴(yán)重的心瓣膜病、心肌病和心包積液患者;④嚴(yán)重心律失常;⑤主動脈夾層、主動脈瘤;⑥有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病如：哮喘。研究對象均采用Judkins法行冠脈造影術(shù)，并經(jīng)兩位及以上心血管介入專業(yè)醫(yī)師結(jié)合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)（即至少有1支主要冠狀動脈管徑狹窄≥50%）共同診斷。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中國2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。吸煙[13]指每天至少吸1支，并且連續(xù)吸煙>1年，現(xiàn)在仍在吸煙或者納入本研究時戒煙時間<6個月。

1.2 研究方法

1.2.1 PAT體積的測量方法

使用64排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）掃描，從軸位測量心周脂肪，上至肺動脈分叉處，下至膈肌，前至胸壁，后至食管和降主動脈。掃描時，囑患者屏氣至掃描結(jié)束，保證盡可能小的呼吸運(yùn)動偽影。具體方法：由2名有經(jīng)驗的醫(yī)生在不知曉患者冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)的情況下，逐層手動跟蹤心包，提取心臟，描畫掃描范圍內(nèi)PAT輪廓，脂肪閾值范圍設(shè)定為-250～-30Hu，然后通過Volume軟件自動計算出PAT體積。所有數(shù)據(jù)由2名醫(yī)師獨(dú)立測量，意見不同時經(jīng)商議得出一致結(jié)論。

1.2.2 測量指標(biāo)

登記入組患者的年齡及性別，于次日在空腹、排便、排尿的狀態(tài)下，脫鞋、摘帽測量身高、體重及腰腹圍。腰圍在髂嵴頂部的水平面上進(jìn)行[14]。測量時患者保持直立，腹部放松，雙臂自然下垂，雙腳合并，腰圍測量時平緩呼吸，不要收腹或屏氣;臀圍的測量方法是經(jīng)臀部最隆起部位測得身體水平周徑。測量儀器采用國家技術(shù)監(jiān)督部認(rèn)可并經(jīng)計量檢驗合格的身高計、體重秤和軟皮尺測量，每次測量的人員固定，連續(xù)測量3次數(shù)據(jù)，取平均值為測量值。

1.2.3 相關(guān)公式

BMI=體重/身高 2（kg/m2）

1.2.4 生化指標(biāo)

所有入組患者需禁飲禁食10小時，次日早晨空腹抽取靜脈血。采血前一天晚上宜清淡飲食，避免攝入大量高熱量、高脂食物，禁酒。測定空腹血糖、空腹血清胰島素、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和甘油三酯（triglyceride，TG）。葡萄糖耐量試驗，患者在清晨抽取靜脈血后，3-5分鐘喝完75g葡萄糖溶液，2h后再次抽血，測定餐后2h血糖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以“x±s”或中位數(shù)（四分位間距）[Median（Q）]表示。計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示。正態(tài)分布的組間計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗。影響PAT的危險因素采用多元線性回歸分析，PAT體積對冠心病發(fā)生的影響采用Logistic多元回歸分析。P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入158例患者，其中男性78例，女性80例。男性與女性的年齡、收縮壓、BMI、腰臀比、空腹胰島素、TC、LDL、TG組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。男性患者PAT體積、舒張壓、腰圍、臀圍、空腹血糖水平，吸煙、高血壓、糖尿病和冠心病比例均高于女性患者， HDL水平低于女性患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1

2.2 PAT體積危險因素多元線性回歸分析結(jié)果

以年齡、性別（男1、女2）、BMI、腰圍、腰臀比、TC、HDL、LDL、TG、高血壓、糖尿病為自變量，以PAT體積為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示年齡，男性，BMI是PAT體積的獨(dú)立危險因素（P<0.05，見表2），該回歸模型的R2為0.463。

2.3 PAT體積對冠心病發(fā)生影響的Logistic回歸分析

在多因素Logistic回歸模型中，以有無冠心病作為二分類因變量，PAT作為自變量帶入回歸模型。校正年齡、性別后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.005倍（95%CI1.001-1.009）;校正年齡、性別、BMI后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.006倍 （95%CI1.001-1.011）;校正年齡、性別、BMI、高血壓治療、高血脂治療、糖尿病和吸煙等潛在混雜因素后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.006倍（95%1.001-1.011），且P<0.05，說明PAT體積是冠心病非常重要的獨(dú)立相關(guān)危險因素。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、男性、BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險因素。隨著年齡增長，PAT體積呈上升趨勢。研究報道顯示[15]，>70歲的患者與<40歲的患者相比，PAT體積明顯增加，分別為252±118 cm2和148±77 cm2。國內(nèi)王璟[16]等研究結(jié)果與此一致。本研究中，男性PAT體積大于女性，這與Framingham心臟研究[17]和Miao[18]等研究結(jié)果一致，可能與男性的身高、體重、心臟體積及體表面積較女性大，以及男女脂肪分布的差異性有關(guān)[19]。本研究顯示PAT體積與BMI呈明顯正相關(guān)，與Framingham心臟研究[17]基本一致，但Hafakhi[20]等未證實BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險因素，兩個研究結(jié)果不一致，可能是Hafakhi等研究樣本量不足，共74名受試者，其中男性占68%，平均（54.0±8.0）歲，均為伊拉克人;而本研究選擇158名受試者，男性占49.37%，平均（60.66±9.45）歲，與伊拉克研究相比，本研究樣本量和受試者年齡大。在相關(guān)干預(yù)性研究中，有證據(jù)表明降低患者的BMI可能有利于減少PAT體積。最近一項澳大利亞為期一年的干預(yù)研究[21]發(fā)現(xiàn)69名超重或肥胖的心臟病患者在體重減輕后，其PAT體積顯著減少。Vasques[22]等報道了68名巴西人在完成減肥手術(shù)后1年，伴隨著體重減輕，BMI和PAT體積明顯下降。因此，高齡、超重或肥胖、男性人群需要更重視PAT的測定，這為進(jìn)一步研究冠心病、心血管綜合征以及其他代謝性疾病提供重要的臨床參考價值。

本研究顯示，平均PAT體積為（232.23±97.35）cm3。王璟[16]等對310例臨床疑有冠心病患者進(jìn)行64排雙源CT測量PAT體積，脂肪組織CT值定為-250～-30Hu，結(jié)果顯示平均PAT體積為（233.95± 75.34）cm3，這與本研究結(jié)果基本一致。相反，一個大群體，多種族研究（MESA）[23]報道華裔美國人最大PAT體積平均值約70 cm3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果，可能包括以下兩個原因：首先，MESA研究納入的對象為華裔美國人，而不是生活在中國環(huán)境下的中國人;其次，CT掃描時脂肪閾值范圍設(shè)定不一致。

本研究中另一個重要結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAT體積是冠心病非常重要的獨(dú)立相關(guān)危險因素。PAT為心包外脂肪和心外膜脂肪之和[3]，胚胎學(xué)上心包脂肪與腹腔內(nèi)臟脂肪同源，這種PAT和鄰近心肌組織的密切解剖學(xué)關(guān)系，通過由外向內(nèi)的信號途徑，使得它能通過局部旁分泌作用于心肌，提示PAT能夠局部調(diào)節(jié)心臟的功能和形態(tài)、改變冠狀動脈的平衡[4-5]。此外，PAT還是一個沉積在心臟周圍的局部脂肪庫，是一個代謝旺盛的器官，可以分泌多種生物活性蛋白，包括脂聯(lián)素、抵抗素、各種炎癥因子和游離脂肪酸，這些細(xì)胞因子與粥樣硬化和血栓形成有關(guān)，從而促使冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[24-26]。近來國內(nèi)外多項研究證明PAT體積與冠心病發(fā)病相關(guān)。2007-2009年國外的Jackson Heart Study（JHS）[27]研究調(diào)查了1414名非洲裔美國人，通過多探測器計算機(jī)斷層掃描測量他們的腹部內(nèi)臟脂肪組織（VAT）和PAT體積，回歸分析結(jié)果顯示PAT體積是冠狀動脈鈣化的獨(dú)立危險因素。一項多民族動脈粥樣硬化（MESA）[28]研究發(fā)現(xiàn)PAT與冠狀動脈鈣化的存在和嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，且不因種族/民族而異。Nafakhi[20]和Okura[29]等研究結(jié)果與此一致，故PAT的測量對臨床研究心血管疾病具有重要價值。

由上述可知，年齡、男性、BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險因素。64排雙源CT可對PAT體積進(jìn)行準(zhǔn)確定量，是一個新的預(yù)測冠心病發(fā)生的危險因素，對冠心病危險監(jiān)測具有重要意義。但本研究是一個橫斷面的調(diào)查，抽樣人群的數(shù)量有限，僅來自一家醫(yī)院。因此，有必要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心臨床研究，更深入地探討PAT體積對冠心病事件的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉笑非.趙瑩佳.殷小平.心周脂肪組織與冠心病相關(guān)性研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2017，34（6）：53-59.

[2] 孔維敏，楊圣楠，陳玉鳳，等.心周脂肪與心血管危險因素相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2016，16（2）：190-194.

[3] Ding J，Hsu FC，Harris TB，et al.The association of pericardial fat with incident coronary heart disease： the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA） [J].American Journal of Clinical Nutrition，2009，90（3）：499-504.

[4] Mazurek T，Zhang L，Zalewski A，et al.Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators [J].Circulation，2003，108（20）：2460-2466.

[5] Lim S，Meigs JB.Ectopic fat and cardiometabolic and vascular risk [J].Int J Cardiol， 2013， 169（3）：166-176.

[6] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（06）：521-528.

[7] Greenland P，Knoll MD，Stamler J，et al.Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events[J].JAMA，2003，290（7）：891-897.

[8] Konishi M，Sugiyama S，Sugamura K，et al.Association of pericardial fat accumulation rather than abdominal obesity with coronary atherosclerotic plaque formation in patients with suspected coronary artery disease [J].Atherosclerosis，2010，209（2）：573-578.

[9] Brinkley TE，Hsu FC，Carr JJ，et al.Pericardial fat is associated with carotid stiffness in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis [J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2011， 21（5）：332-338.

[10] AI Chekakie MO，Welles CC，Metoyer R，et al. Pericardial fat is independently associated with human atrial fibrillation [J].J Am Coll Cardiol，2010，56（10）：784-788.

[11] Yun CH，Lin TY，Wu YJ，et al.Pericardial and thoracic peri-aortic adipose tissues contribute to systemic inflammation and calcified coronary atherosclerosis independent of body fat composition，anthropometric measures and traditional cardiovascular risks [J].Eur J Radiol， 2012， 81（4）：749-756.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志， 2014，8：2-42.

[13] 國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案的研究”課題組.國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究[J].中華心血管病雜志，2003，12：16-24.

[14] Grundy SM.Metabolic Syndrome Scientific Statement by the American Heart Association and the National Heart，Lung，and Blood Institute [J].Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology，2005，25（11）：2243.

[15] Greif M，Becker A，von Ziegler F，et al.Pericardial adipose tissue determined by dual source CT is a risk factor for coronary atherosclerosis[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29（5）：781-786.

[16] 王 璟，宮劍濱，張龍江，等.心周脂肪組織體積與傳統(tǒng)心血管疾病危險因素相關(guān)性研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（4）：294–297.

[17] Rosito GA，Massaro JM， Hoffmann U，et al.Pericardial fat， visceral abdominal fat， cardiovascular disease risk factors，and vascular calcification in a community-based sample： the Framingham Heart Study[J].Circulation，2008，117（5）：605-613.

[18] Miao C，Chen S，Ding J，et al.The association of pericardial fat with coronary artery plaque index at MR imaging：the MultiEthnic Study of Atherosclerosis （MESA） [J].Radiology，2011，261（1）：109-115.

[19] Kotani K，Tokunaga K，F(xiàn)ujioka S，et al.Sexual dimorphism of age-related changes in whole-body fat distribution in the obese[J].Int J Obes Relat Metab Disord，1994，18（4）：202-207.

[20] Nafakhi H，Al-Mosawi A，Al-Nafakh H，et al.Association of pericardial fat volume with coronary atherosclerotic disease assessed by CT angiography[J].Br J Radiol，2014，87（1038）：20130713.

[21] Abed HS，Nelson AJ，Richardson JD，et al.Impact of weight reduction on pericardial adipose tissue and cardiac structure in patients with atrial fibrillation [J].Am Heart J，2015，169（5）：655-662.e2.

[22] Vasques AC， Pareja JC， Souza JR，et al.Epicardial and pericardial fat in type 2 diabetics： favorable effects of biliopancreatic diversion [J].Obes.Surg，2015，25（3）：477–485.

[23] McClain J， Hsu F， Brown E， et al. Pericardial adipose tissue and coronary artery calcification in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA）[J].Obesity，2013，21（5）：1056-1063.

[24] Iacobellis G，Pistilli D，Gucciardo M， et al. Adiponectin expression in human epicardial adipose tissue in vivo is lower in patients with coronary artery disease [J].Cytokine，2005，29（6）：251-255.

[25] Baker AR，Silva NF， Quinn DW，et al. Human epicardial adipose tissue expresses a pathogenic profile of adipocytokines in patients with cardiovascular disease[J].Cardiovasc Diabetol，2006，5：1.

[26] Marchington JM，Pond CM.Site-specific properties of pericardial and epicardial adipose tissue：the effects of insulin and high-fat feeding on lipogenesis and the incorporation of fatty acids in vitro [J].Int J Obes，1990，14（12）：1013-1022.

[27] Liu J，F(xiàn)ox CS，Hickson D，et al.Pericardial Adipose Tissue，Atherosclerosis，and Cardiovascular Disease Risk Factors [J].Diabetes Care，2010，33（7）：1635-1639.

[28] McClain J，Hsu F，Brown E.Pericardial Adipose Tissue and Coronary Artery Calcification in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA） [J].Obesity，2013，21（5）：1056-1063.

[29] Okura K，Maeno K，Okura S.Pericardial fat volume is an independent risk factor for the severity of coronary artery disease in patients with preserved ejection fraction [J].J Cardiol，2015，65（1）：37-41.

本文編輯：李 豆