高鵬 費(fèi)飛

(1 北京匯安中西結(jié)合醫(yī)院，北京，100068； 2 北京市石景山區(qū)徐凌云名中醫(yī)傳承工作室，北京，100043； 3 北京石景山區(qū)古城街道水泥廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京，100043)

徐凌云教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院名老中醫(yī)，董德懋教授的學(xué)術(shù)繼承人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院名老中醫(yī)傳承項(xiàng)目傳承人，行醫(yī)50年，精通中醫(yī)經(jīng)典，崇尚脾胃學(xué)說(shuō)，善于治療睡眠障礙類疾病。筆者整理了徐老失眠臨床治療方案，6個(gè)經(jīng)驗(yàn)方，并附臨床驗(yàn)案，以饗同道。

1 肝腎陰虛，心神不寧

主癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精盜汗，五心煩熱，口干舌燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，多見于中老年人。辨證：肝腎陰虛，心神不寧。治法：滋補(bǔ)肝腎，寧心安神。方用：補(bǔ)腎安神湯。藥用：枸杞子10 g、生地黃、熟地黃各15 g、炒酸棗仁15 g、菊花10 g、山萸肉10 g、山藥10 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、首烏10 g。

加減：1)心腎不交者，加交泰丸(黃連、肉桂)、或遠(yuǎn)志等；2)氣短乏力者，加黃芪、太子參；3)大便秘結(jié)者，加火麻仁、萊菔子、酒大黃；4)潮熱盜汗者，加黃柏、知母等。

病例1：某，女，29歲，2009年12月19日初診。主訴：失眠1年，入睡困難，間斷服用艾司唑侖1 mg，每天僅能睡2～3 h，心煩，腰酸，納可，二便調(diào)，舌尖紅，舌苔白，脈弦細(xì)，雙尺脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診為失眠，辨證為肝腎陰虛，治以滋補(bǔ)肝腎、寧心安神，方用補(bǔ)腎安神湯加減。

藥用：枸杞子10 g、菊花10 g、生地黃、熟地黃各20 g、山萸肉10 g、山藥10 g、茯苓10 g、澤瀉6 g、牡丹皮6 g、炒酸棗仁20 g、遠(yuǎn)志6 g、甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑,分2次服用。

二診：每晚可睡4～5 h，未再服艾司唑侖，偶感氣短，舌紅苔白，脈弦細(xì)，尺沉細(xì)，檢查心電圖正常。治以前方加太子參10 g，繼服7劑，水煎服，每日1劑，服法同前。

三診：睡眠進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，每晚可睡5～6 h，但多夢(mèng)，舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。前方加珍珠母20 g，繼服7劑，煎服法同前。

四診：患者每晚睡眠可達(dá)6～7 h，睡夢(mèng)明顯減少，心情愉快，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，囑患者繼服前方7劑。煎服法同前。

五診：患者睡眠安穩(wěn)，有時(shí)可達(dá)7～8 h，二便正常，舌脈同前，囑患者改用中成藥：杞菊地黃丸，早晚餐后各服8粒。藥用1個(gè)月，以善其后。2010年3月1日隨訪，丸藥已停，睡眠依然香甜。

2 心脾兩虛，心神不寧

主癥：失眠，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲食少，腹脹便溏。四肢倦怠，面色少華，舌質(zhì)淡嫩苔薄或有齒痕、脈細(xì)弱無(wú)力。辨證：心脾兩虛，心神不寧。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。方用：健脾安神湯。藥用：炙黃芪10 g、炒酸棗仁15 g、太子參10 g、炒白術(shù)10 g、遠(yuǎn)志6 g、夜交藤10 g、龍眼肉10 g、茯苓10 g、木香3 g、炙甘草3 g。

加減：1)目花干澀者，加枸杞子；2)失眠嚴(yán)重者，加五味子、柏子仁、龍骨、牡蠣；3)脾胃不和者，加生姜、大棗；噯腐吞酸，加山楂、神曲；4)大便不爽者，加萊菔子。

病例2：某，男，67歲，初診日期2012年10月10日。

患者半前出現(xiàn)少寐，入睡難，夜寐3 h，醒后難寐，伴餐后腹脹，大便溏，3～4次/d，小便可，苔白厚濁舌淡，雙脈沉細(xì)弱，辨證：當(dāng)屬氣血虧虛，心神不寧。治以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。方用：健脾安神湯加減治療。藥用：炒白術(shù)10 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、當(dāng)歸5 g、茯苓10 g、遠(yuǎn)志10 g、木香3 g、炒酸棗仁10 g、龍眼肉10 g、干姜3 g、蒼術(shù)6 g、炙甘草3 g。6劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：患者現(xiàn)仍每天睡3 h，餐后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，便溏，每日1次。苔白厚濁舌淡，雙脈沉細(xì)弱。上方加合歡皮10 g。6劑，水煎服，每日1劑，服法同前。

三診：患者現(xiàn)每晚可睡眠4～5 h，醒后仍可再睡，已無(wú)餐后腹脹。四肢末畏冷，大便1次/d，成形。舌質(zhì)淡苔白，雙脈細(xì)。上方加炙黃芪至12 g、炒酸棗仁加至15 g。6劑，水煎服，每日1劑。

四診：患者現(xiàn)每晚可睡5～7 h，精神好，納可，二便可。苔薄白質(zhì)紅，雙脈沉細(xì)。繼服三診方7劑，免煎顆粒，水沖服，每日1劑，服法同前。

3 肝郁氣滯，心神不寧

主癥：失眠，兩脅脹痛，心煩易怒，頭痛目眩，乳房脹痛，婦女月經(jīng)不調(diào)。子時(shí)早醒，不易再睡，舌尖紅苔白，脈弦細(xì)。常見于中青年女性。辨證：肝郁氣滯，心神不寧。治法：疏肝理氣，寧心安神。方用：疏肝安神湯。藥用：柴胡6 g、炒酸棗仁15 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、牡丹皮6 g、黨參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、生姜3 g、薄荷后下6 g、炙甘草3 g。

加減：1)肝郁較甚者，加香附、郁金；2)血虛甚者，加熟地黃；3)肝郁化火者，加炒梔子；4)氣郁陰虛者，加川楝子、北沙參、麥冬；5)肝郁血瘀者，加赤芍。

病例3：某，女性，40歲，2012年10月23日初診。

主訴：失眠1個(gè)月?；颊?個(gè)月前因生氣出現(xiàn)少寐，入睡可，夜寐4～5 h，心煩急躁，咽痛，頭暈乏力，納谷不馨，胃反酸，大便數(shù)日1行，偶有腰酸，小便可，夜尿1～2次，舌紅，弦弦。證屬肝郁犯脾，心神不寧，治以疏肝健脾，寧心安神，方用疏肝安神湯加減。

藥用：柴胡5 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、干姜3 g、薄荷6 g、炒酸棗仁20 g、萊菔子10 g、火麻仁5 g、雞內(nèi)金10 g、金銀花10 g。6劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑調(diào)節(jié)情緒。

二診：藥后患者睡眠有改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，可以睡5～6 h，余癥減輕，咽痛止，仍感腰痛，舌稍紅，脈弦。治以前法，原方去金銀花，加枸杞子10 g、菊花10 g,6劑，水煎服，每日1劑，服法同前。藥后每晚可以睡眠6～7 h，諸癥消失。

4 血虛失養(yǎng)，心神不寧

主癥：失眠多夢(mèng)，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，虛煩不安，咽干口燥，月?jīng)不調(diào)或量少，少腹隱痛，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)，或細(xì)澀。辨證：血虛失養(yǎng)，心神不寧。治法：益氣養(yǎng)血，寧心安神。方用：養(yǎng)血安神湯。藥用：熟地黃10 g、炒酸棗仁20 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、茯苓6 g、川芎5 g、知母3 g、炙甘草3 g。

加減：1)兼氣虛者，加黨參、黃芪；2)兼瘀血者，加桃仁、紅花；3)納少心悸，心脾兩虛者，加歸脾湯；4)血虛及陰五心煩熱者，加杞枸杞子、菊花、牡丹皮。

病例4：某，女性，32歲，2012年5月29日初診。

主訴：患者3年前產(chǎn)后出現(xiàn)失眠，入睡困難，夜寐3 h，睡而多夢(mèng)，疲乏無(wú)力，納少，少腹疼痛，二便可，舌紅苔白，雙脈弦細(xì)。徐老以為陰血兩虛，治以養(yǎng)血滋陰，方用養(yǎng)血安神湯加減。

藥用：當(dāng)歸10 g、白芍12 g、生地黃20 g、熟地黃12 g、枸杞子10 g、菊花10 g、白術(shù)10 g、干姜3 g、炒酸棗仁20 g、首烏15 g、炙甘草3 g。6劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

二診：患者服藥后入睡困難好轉(zhuǎn)，每晚可睡3～4 h，仍感乏力，餐后腹脹，余癥減輕，舌暗淡苔白，雙脈弦細(xì)。病證好轉(zhuǎn)，前法變通，上方加太子參10 g、靈芝10 g、枳殼10 g、牡丹皮10 g，6劑，水煎服，每日1劑。

三診：藥后可睡4～5 h，偶可睡6 h以上，余癥消失，前方減首烏為12 g、枳殼為6 g、牡丹皮為6 g，6劑，水煎服，每日1劑?；颊咚幒罂伤? h以上。

5 氣虛膽怯，心神不寧

主癥：心煩失眠，多夢(mèng)易醒，膽怯心悸，觸事易驚，心澹澹然，多疑善惑，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌質(zhì)胖淡，脈細(xì)弱或脈弦細(xì)。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方用：益氣安神湯。藥用：黨參12 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、炒酸棗仁20 g、陳皮10 g、炒薏米15 g、炙甘草3 g。

加減：1)惡心嘔吐者，加半夏；2)脾陽(yáng)虛者，加干姜；3)心悸甚者，加龍骨、牡蠣。

患者5：患者某，男，65歲，1990年3月5日初診。

主訴：失眠3年?；颊呤?，每晚僅睡2～3 h，時(shí)而徹夜失眠，服艾司唑侖后可睡5～6 h，精神不振，疲乏無(wú)力，納谷不馨，喜進(jìn)熱食，胃脘堵悶，咳痰不爽，大便正常，小便夜頻，每晚4次，舌質(zhì)黯紅，舌苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為失眠，辨證屬脾虛濕困，胃不和則臥不安，立法健脾化濕，和胃安神，方用益氣安神湯加味。

藥用：太子參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、木香5 g、砂仁3 g、陳皮10 g、半夏9 g、桂枝3 g、干姜3 g、竹茹5 g、厚樸5 g、薏苡仁10 g、炒酸棗仁20 g、合歡皮10 g、冬瓜仁20 g、甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑。

二診：1990年3月12日，患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，可睡5～6 h，但夢(mèng)多，現(xiàn)已停服艾司唑侖，夜尿減為2次，咳痰利，餐后胃脘堵悶，大便可，舌質(zhì)黯紅，舌苔白膩，脈弦細(xì)小數(shù)。藥尚對(duì)證，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，仍遵前法，上方加黃芩5 g，6劑，水煎服，每日1劑。

6 膽熱痰擾，心神不寧

主癥：失眠，心煩驚悸，口苦而黏，坐臥不安，納呆嘔惡，呃逆噯氣，小便黃，大便不爽，舌苔白膩或微黃膩，脈弦滑小數(shù)。

辨證：膽熱痰擾，心神不寧。治法：清膽化痰，寧心安神。方用：清膽安神湯。藥用：法半夏9 g、茯苓15 g、竹茹6 g、陳皮10 g、枳殼10 g、炒酸棗仁15 g、梔子3 g、炙甘草3 g。加減：1)兼氣虛者，加太子參；2)脅肋痛者，加郁金；3)心煩甚者，加黃連、麥冬；4)下焦?jié)駸嵴撸狱S柏；5)大便秘結(jié)者，加萊菔子、火麻仁。

病例6：患者某，女，46歲，1989年6月29日診。

主訴：患者因情緒不暢，而發(fā)心悸、胸悶，漸見失眠。曾在某醫(yī)院中西醫(yī)治療，診斷為心膽綜合征?，F(xiàn)患者不易入睡，寐而多惡夢(mèng)，時(shí)有驚悸。頭暈?zāi)垦＃貝灢粫?。口苦不渴。表情抑郁，喜悲傷，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。診為失眠，膽郁痰熱，心神被擾，治以清熱化痰，寧心安神法，方用清膽安神湯加減。

藥用:黃連10 g、竹茹12 g、枳實(shí)10 g、半夏10 g、陳皮10 g、茯神15 g、炒酸棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g、百合15 g、川楝子10 g。生龍骨、生牡蠣各30 g、甘草6 g，5劑，每日1劑，分2次服用。

二診：藥后患者睡眠轉(zhuǎn)佳，入睡時(shí)間縮短，仍多夢(mèng)而減少恐懼感，心悸偶作，口仍苦，舌稍紅苔黃濁，脈細(xì)弦小數(shù)。已見轉(zhuǎn)機(jī)，其熱稍撤，治以前法，上方黃連減為6 g，再進(jìn)5劑，服法同前。

三診：睡眠已安，偶見心悸，仍胸悶太息，舌稍紅苔薄黃，脈弦，痰熱已漸清化，而氣郁未舒，尚有復(fù)熾之虞，遂以溫膽湯合四逆散加味調(diào)理而愈。隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。