謝晶晶 吳慧莉 韋新法

(應(yīng)急總醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京，100028)

上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄，是導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS)發(fā)生的主要原因，其中臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸暫停，夜間反復(fù)間歇性低氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致多器官功能損害和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是嚴(yán)重危害人們健康的疾病之一，影響約8%的中老年人口，在60歲人群中，大約有50%的人打鼾[1]。OSAHS患者一般合并有鼻腔、鼻咽部、口咽腔和舌咽、喉咽及喉腔狹窄等上氣道多個平面的狹窄和阻塞，其中，鼻腔結(jié)構(gòu)異常是OSAHS患者發(fā)生上氣道塌陷的主要致病因素之一。本文重點討論鼻腔擴(kuò)容術(shù)在改善上氣道阻塞治療OSAHS患者中的應(yīng)用及合理選擇問題，主要從以下幾點來討論。

1 鼻腔阻塞與OSAHS及其發(fā)病機(jī)制

鼻腔阻塞對睡眠呼吸障礙的影響一直是個值得研究和爭論的問題，早在19世紀(jì)開始，Wells和Car-Penter等[2-3]研究認(rèn)為鼻通氣阻力增加與睡眠呼吸障礙關(guān)系密切。當(dāng)前鼻腔阻塞所致OSAHS發(fā)病的原因成為研究的熱點，鼻腔阻塞對OSAHS發(fā)病的影響各家研究結(jié)論不一[4-5]。有學(xué)者[6]認(rèn)為，鼻阻力與鼾聲及AHI無直接相關(guān)性；也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鼻腔呼吸總阻力與覺醒指數(shù)和覺醒總次數(shù)呈正相關(guān)性，與非動眼睡眠Ⅲ期和Ⅳ期時間百分比呈負(fù)相關(guān)性，而鼻阻力、鼻聲反射各參數(shù)與呼吸暫停低通氣指數(shù)、平均血氧飽和度及最低血氧飽和度均未見明顯相關(guān)性。大部分學(xué)者認(rèn)為，部分性或完全性鼻阻塞均可能引起打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停。

鼻腔阻塞主要由鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉、中下鼻甲肥大或鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常等阻塞性疾病引起，其中鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大患者睡眠呼吸障礙疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群[7]，鼻腔阻塞的客觀檢查主要表現(xiàn)為鼻阻力上升。Young等[8]研究認(rèn)為，鼻阻力的增加是OSAHS發(fā)病機(jī)制中的一項危險因子，盡管鼻腔本身具有骨性支架結(jié)構(gòu)，不會發(fā)生自身的塌陷阻塞，但作為上氣道的“門戶”，在維持上氣道正常通氣功能方面起著非常重要的作用，正常上呼吸道阻力的40%～50%來自于鼻阻力，正是由于鼻阻力的存在才保證了肺泡氣體交換過程的充分完成。而鼻阻力增加導(dǎo)致發(fā)生OSAHS的機(jī)制如下：1)鼻腔是由軟骨和骨構(gòu)成的骨性氣道，而咽腔是由肌肉和軟組織組成的軟組織氣道，當(dāng)鼻腔阻塞后鼻阻力會增加，呼吸時鼻阻力會使咽腔的軟組織氣道負(fù)壓增大，引起咽腔黏膜及周圍軟組織塌陷，形成“無效氣道”，隨之胸腔內(nèi)壓力降低，軟腭拍動，從而形成鼾聲；2)鼻腔阻塞后患者鼻氣流下降甚至停止，咽部擴(kuò)張肌反射減弱，從而對呼吸的調(diào)節(jié)作用下降，對呼吸抑制作用減弱，導(dǎo)致代償性過度通氣呼吸暫停的發(fā)生；3)鼻腔阻塞后正常的呼吸途徑發(fā)生改變，改為經(jīng)口呼吸，使鼻翼肌和頦舌肌的肌電活動較鼻呼吸時減弱，氣道不易擴(kuò)張，同時張口呼吸會使舌體松弛，舌自然后墜，從而阻塞咽腔；4)鼻阻力增高觸發(fā)鼻肺反射，通過不正常的鼻三叉神經(jīng)激活，減少肺的通氣量[9]；5)經(jīng)鼻—膈肌反射，因鼻腔內(nèi)氣流的減少而引起增強(qiáng)膈肌活動的鼻黏膜受體的刺激減少，膈肌活動減弱而導(dǎo)致呼吸活動下降。將上述鼻腔阻塞導(dǎo)致或引起OSAHS加重的這種作用稱為鼻源頭性作用[10]。因此，通過鼻腔擴(kuò)容術(shù)解除鼻阻塞，從而提高鼻腔的通氣功能，改善鼻腔通氣對治療OSAHS有重要意義。

2 鼻腔擴(kuò)容術(shù)應(yīng)用于睡眠疾病

針對鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致OSAHS的這一源頭因素，有學(xué)者[11-12]提出了鼻腔擴(kuò)容術(shù)理論，該技術(shù)是通過矯正鼻腔鼻竇異常結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大鼻腔有效通氣容積，恢復(fù)雙側(cè)鼻腔通氣的對稱性，以減輕或緩解上氣道阻塞為目的的系列手術(shù)，該手術(shù)的意義在于降低上氣道通氣的前阻力，糾正并改善咽腔塌陷，恢復(fù)正常通氣功能。許多OSAHS患者可有鼻腔、腭咽及舌咽等多個平面的狹窄和阻塞，因此，并非所有的OSAHS患者均可通過改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H—UPPP)或單純舌部手術(shù)來改善和恢復(fù)上氣道通氣功能，應(yīng)根據(jù)具體阻塞部位采取有針對性的手術(shù)，以獲得較好的治療效果。彭易坤等[13]發(fā)現(xiàn)單純H-UPPP手術(shù)治療后總有效率明顯低于H-UPPP加鼻腔擴(kuò)容術(shù)后的總有效率，因此鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以明顯提高H-UPPP的治療效果。趙躍庚等[14]通過研究80例OSAHS患者，比較單純鼻腔手術(shù)、鼻腔咽部聯(lián)合手術(shù)2組患者術(shù)前術(shù)后鼾聲評分、ESS評分、生命質(zhì)量問卷QSQ評分、AHI、LSaO2、CT90(血氧飽和度低于90%占睡眠時間的百分比)、睡眠分期，結(jié)果顯示鼻腔及咽部聯(lián)合手術(shù)治療OSAHS較單純鼻腔手術(shù)的臨床療效顯著。還有研究顯示鼻腔擴(kuò)容聯(lián)合改良懸雍垂腭咽成形術(shù)觀察組無論是OSAHS手術(shù)有效率還是血壓改善情況均明顯優(yōu)于單純改良懸雍垂腭咽成形或鼻腔擴(kuò)容術(shù)組，說明對存在多平面狹窄阻塞的患者，多平面聯(lián)合手術(shù)對消除呼吸事件和改善心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)方面均具有明顯的優(yōu)勢[15]。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力增加，失眠已成為現(xiàn)代社會越來越常見的疾病。目前我國失眠患者人數(shù)占比高達(dá)42.5%，其中成年人失眠比例高達(dá)38.2%。失眠患者常常有難以入睡、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡或醒后不適，如頭痛、頭昏、心悸、健忘、精神疲乏、心神不寧等癥狀。吳樹濃等[16]研究表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)對患有鼻腔堵塞的失眠患者有改善其睡眠質(zhì)量的作用。鼻腔堵塞患者術(shù)前多是淺睡眠，手術(shù)后能較快進(jìn)入深睡眠，睡眠時間延長，多夢癥狀減少，精神狀況改善，說明睡眠質(zhì)量提高。有憂郁焦慮癥狀的患者，手術(shù)后焦慮癥狀大幅減輕，是否提示鼻腔阻塞與抑郁癥相關(guān)，值得進(jìn)一步研究。但是也有學(xué)者提出不同的見解：Kalam等認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)不能改善OSAHS的癥狀，F(xiàn)riedman等研究50例OSAHS患者發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可改善鼻部氣流，但是對于AHI沒有顯著影響，Versel和Pirsig[17]報道鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療OSAHS成功率<20%。

3 鼻腔擴(kuò)容術(shù)在OSAHS患者治療中對鼻腔功能及咽腔結(jié)構(gòu)的影響

鼻腔擴(kuò)容手術(shù)既能解決好鼻腔通氣問題，也會給正壓通氣治療及經(jīng)鼻全麻插管作好準(zhǔn)備，同時可以減少插管引起的鼻出血。目前研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以增加鼻腔的有效通氣容積，從而降低鼻阻力和咽腔塌陷壓，使咽腔黏膜腫脹減輕及咽腔順應(yīng)性降低，患者睡眠狀態(tài)下上氣道通氣功能障礙不僅得到明顯改善，而且患者白天嗜睡程度得到減輕，從而患者夜問睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量得到明顯的提高。洪衛(wèi)都等[18]選擇56例OSAHS患者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，術(shù)后患者AHI、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、鼾聲量表評分、鼻堵評分、ESS評分均較術(shù)前下降，提示鼻腔擴(kuò)容術(shù)在緩解OSAHS嚴(yán)重程度及改善鼻腔功能主觀癥狀方面有顯著療效。張瑜等[19]選擇收治110例OSAHS患者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，術(shù)后AHI、LSaO2、鼻阻力、軟腭長度較術(shù)前有顯著差異，顯示鼻腔擴(kuò)容術(shù)降低鼻阻力的同時，使鼻腔氣流狀態(tài)和咽腔氣流狀態(tài)得以改善，從而使患者咽喉結(jié)構(gòu)特征改善，提高患者睡眠質(zhì)量及生命質(zhì)量。

4 鼻腔擴(kuò)容術(shù)應(yīng)用于改善上氣道阻塞治療OSAHS中的合理選擇

對于不同嚴(yán)重程度、不同阻塞平面導(dǎo)致的OSAHS患者的手術(shù)方式的選擇一直是耳鼻喉科臨床醫(yī)師最為關(guān)切的問題之一。翻閱大量文獻(xiàn)得出，鼻腔擴(kuò)容術(shù)適合治療以伴有鼻塞為主的輕中度OSAHS患者，值得臨床推廣。臧洪瑞等[20]選擇輕、中、重度OSAHS患者各1例進(jìn)行鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療，提取術(shù)前術(shù)后上氣道CT掃描數(shù)據(jù)，建議鼻腔咽腔三維模型，運用計算流體力學(xué)方法，進(jìn)行數(shù)值模擬計算，分析三者術(shù)前術(shù)后上氣道流場的改變；結(jié)果顯示：輕、中度病例OSAHS患者術(shù)后鼻腔通氣容積增加，鼻腔壓力明顯減小，且分布相對均勻，咽腔氣流速度減低，咽腔負(fù)壓降低，上氣道總阻力降低。重度OSAHS患者手術(shù)前后鼻腔通氣有所改善，但術(shù)前、術(shù)后咽腔氣流速度差異明顯，咽腔負(fù)壓升高，上氣道總阻力增大。此研究為選擇合適的鼻腔擴(kuò)容手術(shù)適應(yīng)證提供依據(jù)，為個性化鼻腔擴(kuò)容術(shù)提供研究方法。鄧建華等[21]研究阻塞平面均在口咽部以上的OSAHS患者40例，顯示術(shù)后AHI、LSaO2以及VAS、ESS評分與術(shù)前比較，均有顯著差異，提示鼻腔擴(kuò)容術(shù)對治療口咽部以上的OSAHS患者在主觀癥狀和客觀評價指標(biāo)上均有顯著性改變。

近幾年國內(nèi)關(guān)于鼻腔擴(kuò)容術(shù)對OSAHS療效分析的文獻(xiàn)資料，均有一個共同缺陷，即患者大多為多平面阻塞，也是導(dǎo)致手術(shù)療效結(jié)論不一的原因。陳曦等[22]對23例單獨鼻腔手術(shù)治療OSAHS的遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn)，總有效率僅為21.74%，分析原因也是由于大部分患者存在多個平面阻塞。對于鼻腔擴(kuò)容術(shù)前最狹窄部位位于鼻腔的OSAHS患者來說，鼻腔擴(kuò)容術(shù)能降低鼻腔總阻力，降低鼻腔壓力梯度能夠相應(yīng)降低上氣道總阻力；而對于術(shù)前上氣道最狹窄部位位于腭咽腔的OSAHS患者來說，鼻腔擴(kuò)容術(shù)雖改善鼻腔阻力，有時反而會使得上氣道阻力總阻力升高。也就是說對于上氣道最狹窄部位位于腭咽腔平面的OSAHS患者來說，鼻腔擴(kuò)容術(shù)盡管改善鼻腔通氣，但并不一定能夠降低整個上氣道的總阻力。

鼻腔擴(kuò)容術(shù)能否治療OSAHS取決于鼻腔通氣程度改善是否能對咽腔(尤其腭咽區(qū))產(chǎn)生有益的影響。所以需根據(jù)OSAHS患者不同病情程度及阻塞平面，來選取合適的手術(shù)方式。孫宇和孫秀珍[23]對重度OSAHS患者上氣道生物力學(xué)數(shù)值模型重建的研究表明，重度OSAHS患者術(shù)前上氣道存在多平面阻塞因素(鼻腔平面和腭咽平面)，單純鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以很好的改善鼻腔通氣情況，使鼻腔氣流場數(shù)值分析趨于正?；?，但由于術(shù)后軟腭后區(qū)阻力占上氣道阻力比例明顯增大，氣流進(jìn)入氣道后在軟腭后區(qū)受阻，從而使軟腭受到的作用力增大，在一定程度上增大軟腭位移，使得軟腭區(qū)域變小，因而重度OSAHS患者術(shù)后治療效果不佳。葉錦華等[24]通過研究鼻腔擴(kuò)容術(shù)對40例中重度OSAHS患者的療效，結(jié)果為所有患者鼾聲指數(shù)及ESS評分較術(shù)前有明顯改善，而睡眠監(jiān)測中AHI及LSaO2與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明單純鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以改善患者主觀癥狀及鼾聲指數(shù)，但不能解決上呼吸道阻塞引起的缺氧狀態(tài)，對于中重度OSAHS患者仍需行口咽部手術(shù)，達(dá)到良好的治療效果。

5 鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合改良腭咽成形術(shù)在時間上的選擇

針對存在多平面阻塞因素的中重度OSAHS患者，是同期行鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合改良腭咽成形術(shù)或是分期行2種手術(shù)，一直存有爭議。王佳等[25]研究表明單純行鼻腔擴(kuò)容術(shù)對阻塞平面主要位于鼻腔及鼻咽平面的輕度及部分中度OSAHS患者效果良好，可免去二期咽部手術(shù)；鼻腔擴(kuò)容聯(lián)合H-UPPP手術(shù)對存在鼻腔、咽腔雙平面阻塞的中重度OSAHS患者效果良好。來自中、重度組，存在雙平面阻塞，經(jīng)鼻腔手術(shù)6個月后主觀癥狀有一定程度改善，但AHI仍未能達(dá)到有效緩解的程度，需進(jìn)一步行H-UPPP手術(shù)以達(dá)到最佳效果。同期行鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合H-UPPP手術(shù)對于同時存在鼻腔及咽腔雙平面阻塞的患者雖可一期達(dá)到最大療效，但易出現(xiàn)因軟腭切除過多而造成的軟腭關(guān)閉不全、吞咽功能障礙、咽鼓管功能障礙及聲音改變等并發(fā)癥，增加患者的痛苦；并且由于術(shù)后鼻腔填塞、咽部疼痛、出血等因素造成呼吸道梗阻甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[26]。Vicini[27]等指出，腭部的疼痛是上呼吸道所有手術(shù)平面中疼痛等級最高的區(qū)域，尤其對于中老年患者，這種疼痛會增加術(shù)后呼吸道梗阻的發(fā)生率[28]。而采取分期手術(shù)的方法，通過一期術(shù)后療效觀察可使一部分患者免去二期手術(shù)，減輕患者的痛苦，減少住院時間。需要接受二期咽部手術(shù)的患者鼻部術(shù)腔已完全恢復(fù)正常，通氣良好，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率會大大降低。而侯麗等[29]持有不同觀點，其研究則認(rèn)為治療重度OSAHS患者若同期行鼻腔擴(kuò)容術(shù)、改良腭咽成型術(shù)可避免分期手術(shù)帶來的不便，節(jié)省患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但OSASH患者長期處于低氧、高碳酸血癥狀態(tài)，這種狀態(tài)能夠引起機(jī)體一系列病理生理變化，患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)疾病。術(shù)前對心肺腦等重要臟器的功能進(jìn)行評估，控制高血壓、心臟病、糖尿病等并發(fā)疾病程度是實施手術(shù)的前提。術(shù)前先行持續(xù)正壓通氣治療可以改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性。由于術(shù)后患者肌松藥物代謝不完全與二次分布及釋放導(dǎo)致肌張力未完全恢復(fù)，再者術(shù)中長時間器械壓迫舌體造成腫脹、加之術(shù)中高氧飽和度，對呼吸中樞的抑制作用可引起術(shù)后呼吸道阻塞。而術(shù)區(qū)出血、咽部凝血塊潴留也是引起氣道阻塞的重要因素。因此重度患者可于術(shù)后保留氣管插管、送重癥監(jiān)護(hù)觀察24 h，待患者完全清醒、度過手術(shù)危險期后，再拔除氣管插管。送回普通病房后，仍進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的呼吸，術(shù)區(qū)有無出血、咽部水腫狀態(tài)，視情況給予糖皮質(zhì)激素消除水腫。若患者咽痛而進(jìn)食困難，適當(dāng)延長補(bǔ)液時間，使患者安全度過圍手術(shù)期。

綜上所述，鼻腔擴(kuò)容術(shù)雖是治療OSAHS的重要措施，但是一個基礎(chǔ)手術(shù)，只有部分患者可能達(dá)到治愈的目標(biāo)，嚴(yán)格選擇程度、準(zhǔn)確判斷阻塞平面、選擇適宜手術(shù)方式可能對提高阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者的療效有重要意義。采用更客觀的檢查方法，如鼻阻力測定、鼻腔空氣動力學(xué)檢測等，術(shù)前更真實地模擬睡眠狀態(tài)下的上氣道狀態(tài)檢查，才能更準(zhǔn)確評價療效，以此發(fā)揮鼻腔擴(kuò)容術(shù)改善上氣道阻力治療OSAHS的臨床價值。