張 利

（河南省滎陽市人民醫(yī)院，河南 鄭州 450100）

隨著近幾年來重型顱腦損傷現(xiàn)實(shí)發(fā)生率的逐年提升，對(duì)其患者呼吸障礙有著良好防治能效的氣管切開術(shù)使用率逐漸增加，但因氣管切開術(shù)附帶有創(chuàng)性，不利患者術(shù)后結(jié)局，并發(fā)癥多，預(yù)后差，易發(fā)生臨床病死事件[1]，急需科學(xué)護(hù)理予以改善。本院嘗試將循證護(hù)理結(jié)合到臨床實(shí)踐中，最終取得顯著效果，詳細(xì)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年02月到2017年02月在我院行氣管切開術(shù)的所有重型顱腦損傷患者中選取70例，排除合并肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管功能障礙以及處于瀕危期或生存期不足1個(gè)月的病例，隨機(jī)分成對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，各35例。對(duì)照組病例年齡為35～64（40.7±7.9）歲，其中男性21例、女性14例，摔傷9例、砸傷1例、交通意外20例、鈍器擊傷5例；實(shí)驗(yàn)組病例年齡為35～69（41.1±7.1）歲，其中男性18例、女性17例，摔傷8例、炸傷1例、交通意外19例、鈍器擊傷6例、砸傷1例；兩組一般病歷信息對(duì)比無顯著差異，有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組用常規(guī)護(hù)理，其內(nèi)容有病情監(jiān)測(cè)及臨床輸液等。實(shí)驗(yàn)組用循證護(hù)理，實(shí)施過程見討論。

1.3 觀察指標(biāo)

1）用GCS量表評(píng)估重型腦損傷患者昏迷程度，分值與昏迷程度負(fù)相關(guān)；2）觀察護(hù)理后重型腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥及臨床結(jié)局情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS30.0軟件為對(duì)比研究工具，計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2值檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分比較

對(duì)照組：護(hù)理前（5.6 0±0.3 0）分，護(hù)理后（7.70±0.40）分，護(hù)理前后對(duì)比差異顯著（T=24.85，P=0.00）。

實(shí)驗(yàn)組：護(hù)理前（5.5 0±0.4 0）分，護(hù)理后（12.30±0.80）分，護(hù)理前后對(duì)比差異顯著（T=44.98，P=0.00）。

此外，兩組護(hù)理前GCS評(píng)分無顯著差異（T=1.18，P=0.24），護(hù)理后差異顯著（T=30.43，P=0.00）。

2.2 兩組并發(fā)癥及臨床結(jié)局比較

對(duì)照組：氣道堵塞2例，呼吸到感染6例；死亡6例

實(shí)驗(yàn)組：氣道出血1例；死亡0例。

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率（22.86%）、死亡率（17.14%）均高于實(shí)驗(yàn)組（2.86%，0.00%），差異顯著（x2=6.25，6.56；P=0.01，0.01）。

3 討 論

重型顱腦損傷一般泛指GCS評(píng)分出在3～8分范疇的顱腦損傷的損傷性疾病，此損傷性疾病于臨床較常見，能通過傷及中樞神經(jīng)引起顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓癥侯及腦水腫，致死致殘率達(dá)30～50%[2]，因此值得加強(qiáng)護(hù)理。重型顱腦損傷多伴意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙以及顱腦缺血缺氧性損傷等繼發(fā)癥侯，易造成二次腦損傷，氣管切開術(shù)是解除顱腦損傷后呼吸道堵塞、糾正缺氧狀態(tài)的最有效通氣手段，但其并發(fā)癥多，感染、脫管甚至是黏膜損傷等不良癥狀多有出現(xiàn)，并且嚴(yán)重威脅患者生命，因此護(hù)理操作有著關(guān)鍵性作用。

循證護(hù)理過程：1）組建循證護(hù)理小組，結(jié)合患者病況提出循證問題，小組探討確定潛存危險(xiǎn)因子，結(jié)合小組人員既往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)循證，提出關(guān)于氣管切開患者體位、吸痰和肺部感染預(yù)防等護(hù)理問題。2）尋求循證支持，圍繞氣管切開護(hù)理的循證問題查詢國(guó)內(nèi)外護(hù)理文獻(xiàn)，尋找實(shí)證，分析實(shí)證，在獲取最佳佐證后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥發(fā)生因素制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)施護(hù)理措施，具體循證護(hù)理措施有：①體位護(hù)理。結(jié)合循證結(jié)果、重型腦損傷患者病情嚴(yán)格實(shí)施體位護(hù)理，手術(shù)當(dāng)日嚴(yán)禁頻繁轉(zhuǎn)變體位，避免脫出氣管套；病情危重或情緒煩躁者可取平臥位，于其頸部?jī)蓚?cè)留置砂袋實(shí)施固定，在病情緩解后酌情變換體位。②氣道濕化護(hù)理。以循證結(jié)果和具體情況為依據(jù)選用氣道濕化方法、氣道濕化液，合理調(diào)節(jié)機(jī)械通氣者的呼吸機(jī)濕化器。③吸痰護(hù)理。掌握吸痰時(shí)機(jī)做到有效排痰，以血氧飽和度下降、通氣機(jī)壓力增高、血氧分壓降低、吸引不暢、有啰音及咳痰等為指征進(jìn)行吸痰，針對(duì)適合質(zhì)地不足常規(guī)氣管套管內(nèi)鏡2/3大小吸痰管的患者，可將適合的吸痰管緩慢地插進(jìn)常規(guī)套管內(nèi)種，直至插入長(zhǎng)度達(dá)10～15cm方可緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)完成吸痰，邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸痰管，吸痰時(shí)間15s/次，嚴(yán)禁反復(fù)吸引2次或2次以上，以防低血氧癥。④導(dǎo)管維護(hù)?；颊咔榫w躁動(dòng)、翻身牽拉、頻繁的刺激性咳嗽與氣管套管系帶過松都可令氣管套管脫出，故此，應(yīng)嚴(yán)格檢查套管系帶松緊度，患者翻身時(shí)須保持頭、頸、氣管和胸在一條直線上，謹(jǐn)防套管活動(dòng)過度；注意約束有意識(shí)障礙或煩躁者的行為；取內(nèi)套動(dòng)作要保持輕柔，避免外套管被一同拔出。套管堵塞多為氣道濕化不良引起，因此要對(duì)氣道濕化嚴(yán)格護(hù)理。⑤感染護(hù)理。保持病人清潔，嚴(yán)密注意床邊隔離，避免交叉感染；嚴(yán)防食物誤吸，防止反流；保持切口清潔，加大無菌操作教育、執(zhí)行力度；保持口腔清潔。

本研究中，對(duì)照組GCS評(píng)分、術(shù)后臨床結(jié)局等觀察指標(biāo)較實(shí)驗(yàn)組均明顯不足，證明循證護(hù)理操作效果更良好，值得推廣。

綜上所述，循證護(hù)理有改善重型顱腦損傷病人氣管切口后生命體征、術(shù)后臨床結(jié)局與避免并發(fā)癥發(fā)生的作用，值得使用。