黃 靜，陸琛萱

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200030）

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是單克隆漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白（M蛋白）并導(dǎo)致多發(fā)性溶骨性損害的一種常見的漿細(xì)胞?。?］；約占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%以上［2］。骨質(zhì)疏松、溶骨性損害等骨骼病變是MM常見的病理改變。M蛋白覆蓋在一些凝血因子表面并使之聚集，導(dǎo)致第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子活性降低。M蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合，可影響纖維蛋白多聚化和凝血酶時(shí)間，故而導(dǎo)致凝血功能異常［3］。我科于2016年12月收治了1例多發(fā)性骨髓瘤合并凝血功能障礙的患者，在原本MM的護(hù)理上增加了凝血功能缺陷的護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，63歲，2016年12月因 “確診多發(fā)性骨髓瘤1年余”收治入院。2016年10月，患者入院后訴心悸不適，心電圖顯示竇速，ST-T改變。2016年10月17日開始改予PCD方案 （萬珂2.7 mg；CTX 400 mg；Dex 20 mg）。2016年11月29日予以第2周期PCD方案。入院前1周，患者自覺下肢乏力加重，有酸脹疼痛感，夜間睡眠差，出現(xiàn)肉眼血尿，顏色鮮紅，伴有尿頻，于我院就診。報(bào)告示尿隱血 （++++），尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：12 912.7/uL，血總蛋白：56 g/L，白蛋白：38 g/L，APTT：61.9 S，PT：57.9 S，凝血酶原時(shí)間比值 4.99，國際正常比比值5.32，D-二聚體0.82 ng/L，提示嚴(yán)重凝血功能異常，凝血因子缺乏，骨髓穿刺后出現(xiàn)臀部血腫，雙小腿及足部可見彌漫性水皰，下肢及臀部張力高，質(zhì)硬，大者7 cm×10 cm，內(nèi)含清澈淡黃色液體，部分自行破潰。予以積極輸注凝血酶原復(fù)合物及血漿，積極對癥處理水皰，3周后患者水皰較前明顯好轉(zhuǎn)，大部分消退干癟，一般情況可，無出血傾向，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 觀察患者生命體征變化；觀察水皰大小，有無滲血、滲液情況；觀察有無出血征象；觀察凝血功能情況；觀察全身瘀斑、瘀點(diǎn)等情況。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理 患者是多發(fā)性骨髓瘤合并凝血因子缺乏，從而出現(xiàn)的雙下肢大片水皰伴有散在破損有滲液，首先做好皮膚保護(hù)，防止水皰破損。①囑患者換衣等行動(dòng)應(yīng)當(dāng)輕柔，減少摩擦，避免水皰破損發(fā)生繼發(fā)感染。②用0.9%的生理鹽水對水皰外層及四周組織進(jìn)行擦拭，再用無菌紗布將表面殘余的水分吸附干凈，水皰如果 ＜2 cm，則不采用抽液的手段，如果 ＞2 cm，通過無菌注射器將其內(nèi)部的液體抽出來，最后保留水皰的外皮［4］,同時(shí)予以硫酸新霉素溶液濕敷皮膚破潰面每天3次，每次10 min。③表面皮膚已經(jīng)破潰感染處予夫西地酸軟膏外涂抗感染。④抬高床尾，在皮膚完整處下墊放枕套，抬高患肢，保持創(chuàng)面干燥。⑤觀察有無新增水皰，觀察水皰破潰情況及水腫消退情況。

2.2.2 飲食護(hù)理 因持續(xù)大面積水皰可致低蛋白血癥，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持。囑進(jìn)食動(dòng)物蛋白為宜的蛋白類食物，少食植物蛋白，限量海鮮類的食物。

2.2.3 心理護(hù)理 對于突如其來的大面積水皰加上水皰破潰的疼痛及血尿的發(fā)生，患者心理難免會(huì)有恐懼、焦慮等心理。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者解釋發(fā)病原因，并給予細(xì)心護(hù)理，與患者溝通，了解和掌握患者的心理狀態(tài)。有針對性地、耐心細(xì)致地做好心理疏導(dǎo)，告知患者傷口每次的變化，使患者調(diào)整心態(tài)，保持樂觀情緒。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 疼痛護(hù)理 該患者入院時(shí)主訴有全身多處骨骼疼痛，左下肢及髖部酸脹疼痛，影響睡眠。故對于該患者，采取了數(shù)字分級法（NRS）和面部表情疼痛分量表法，評分分別為7分和8分。醫(yī)護(hù)人員需主動(dòng)與患者進(jìn)行交流、溝通，告知麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物為相對安全的藥物，使之可自愿接受鎮(zhèn)痛治療，并針對患者的心理特征實(shí)施針對性的心理疏導(dǎo)，還可通過播放音樂等方式緩解患者疼痛［5］。遵醫(yī)囑予患者服用奇曼丁止痛及阿普唑侖助眠，又予強(qiáng)痛定1支肌內(nèi)注射。及時(shí)做好疼痛改善的評估。經(jīng)過止痛藥的使用以及物理緩解疼痛的方法，患者的疼痛有所好轉(zhuǎn)，評分為3分。

2.3.2 出血護(hù)理 對于凝血功能障礙的患者，預(yù)防出血以及觀察已有出血的情況相當(dāng)重要。①每日定時(shí)觀察患者的皮膚黏膜有無散在出血點(diǎn)，有無嘔血、黑便等消化道出血等現(xiàn)象。②患者骨髓穿刺術(shù)后，左臀部出現(xiàn)血腫。每日觀察血腫有無增大，血腫的顏色有無變化，有無其他活動(dòng)性出血。③觀察患者的神志是否清醒，面色有無蒼白，生命體征有無變化。遵醫(yī)囑使用人凝血酶原復(fù)合物，積極輸注血漿以糾正凝血功能。④囑患者避免劇烈活動(dòng)防止外傷，絕對臥床休息，使其左腿處于舒服位置，且為功能位。用毛巾包裹住冰袋，用約束帶將冰袋固定于左腿，壓迫于左臀部的血腫處，防止血腫處出血。⑤靜脈穿刺拔針后延長按壓時(shí)間。入院期間，患者暫無新的出血傾向。

2.3.3 預(yù)防病理性骨折的護(hù)理 注意觀察骨痛的部位、性質(zhì)、程度，如某部位骨痛加重，可能發(fā)生病理性骨折，應(yīng)及時(shí)處理。囑患者睡低矮硬板床，防止碰撞跌倒，勿做提拉等動(dòng)作，不可過度用力。移動(dòng)身體時(shí)，要用力均勻，順應(yīng)患者的運(yùn)動(dòng)方向，避免推、拖、拉、拽，重視患者的感受。患者翻身活動(dòng)時(shí)，應(yīng)由家屬陪同，以免墜床受傷。提高患者對疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者病情［6］。

2.4 出院指導(dǎo) 在休息與活動(dòng)方面，囑患者睡低矮的硬板床，勿睡彈性床墊。對肢體活動(dòng)不便的臥床患者，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身，動(dòng)作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應(yīng)給予溫?zé)崦戆茨蚶懑?，保持床鋪干燥平整，防止壓力性損傷發(fā)生。勿做提、拉、背等動(dòng)作，防止骨折。不可做大幅度的活動(dòng)，不可負(fù)重。少去公共場所，以防感染。做好個(gè)人衛(wèi)生，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)。在飲食方面，要多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，以保持大便通暢。少吃嘌呤高的食物，如啤酒、海鮮等。多食優(yōu)質(zhì)蛋白，富含維生素，新鮮易消化的食物。在復(fù)診方面，囑患者定期進(jìn)行血液門診隨訪，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血鈣、肝功能以及凝血功能情況，若結(jié)果異常，及時(shí)就醫(yī)診治。按醫(yī)囑用藥，不可隨意減量或停藥。冬天注意水溫，忌用熱水袋，夏天不穿拖鞋、涼鞋。

3 小結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤合并凝血功能障礙病例護(hù)理選擇了以對癥處理水皰，積極糾正凝血功能障礙為主。經(jīng)過3周左右的治療護(hù)理，患者雙下肢大面積水皰較前得到明顯好轉(zhuǎn)，腫脹程度也較前緩解，大部分水皰消退干癟，張力下降。一般情況可，予以出院。后患者再次入院時(shí)，水皰已逐漸結(jié)痂愈合，凝血功能也較前有所改善。