葉文濤 王熱華

11月27日凌晨，年輕的臺(tái)灣藝人高以翔在浙江衛(wèi)視《追我吧》錄制節(jié)目時(shí)突然暈倒、心跳停止，在現(xiàn)場經(jīng)過十多分鐘的心肺復(fù)蘇后進(jìn)一步送往醫(yī)院救治，不幸的是，年僅35歲的他還是離開了我們，最終的死因確認(rèn)為心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)。眾所周知，高以翔的身材比一般人魁梧，身高達(dá)195 cm，并且從小就喜歡運(yùn)動(dòng)，那又是什么原因?qū)е铝怂拟滥兀?/p>

據(jù)悉，節(jié)目組錄制從早間8點(diǎn)半左右開始，到事件發(fā)生時(shí)，節(jié)目組嘉賓已經(jīng)參與了近17 h的排練，錄制節(jié)目包括梅花樁、飛檐走壁、徒手爬高樓等一系列高強(qiáng)度的動(dòng)作，無疑長時(shí)間、高強(qiáng)度的工作量是導(dǎo)致高以翔死亡的重要原因之一。高以翔的這種死亡按照世界衛(wèi)生組織(WHO)國際心臟病學(xué)家的說法也叫作運(yùn)動(dòng)性猝死。無獨(dú)有偶，就在今年10月份，也有2名半馬選手永遠(yuǎn)離開了我們。運(yùn)動(dòng)性猝死不僅發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員，也發(fā)生于普通的健身者中，正如大家可能都聽聞過許多關(guān)于夜跑猝死的事件。白天工作繁重，夜間大強(qiáng)度訓(xùn)練，這無疑會(huì)進(jìn)一步加重心、肺的負(fù)擔(dān)，從而加速猝死的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)性猝死主要與心腦血管疾病相關(guān)，其他因素也可以引起猝死，但不多見，包括中暑、體能消耗過度、濫用藥物等，其中SCD是運(yùn)動(dòng)性猝死的主要原因。

世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于猝死的定義：平時(shí)健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。研究表明，75%的猝死事件為SCD，其指在急性癥狀發(fā)生的1 h后發(fā)生的以意識喪失為特征的、由心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。根?jù)2009年11月中國衛(wèi)生部心血管病防治研究中心發(fā)布的信息顯示，中國居民SCD發(fā)生率約為41.84/100 000，每年SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬，這意味著每天將近有1490名患者死于SCD，即每分鐘有1人發(fā)生SCD，人數(shù)之多居世界各國之首，然而SCD搶救的成功率不足1%，“它”留給我們的時(shí)間少之又少。

SCD發(fā)病機(jī)制主要與人體內(nèi)環(huán)境、心室除極及復(fù)極異常有關(guān)。SCD主要發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者中，最常見病因是冠心病，占比高達(dá)80%，其中約75%的患者有心肌梗死病史。其他病因例如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病等心肌病占SCD的10%～15%[1]，是冠心病易患年齡前(<35歲)SCD的主要原因。此外，一些非器質(zhì)性病變，如長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等離子通道病導(dǎo)致的室速或室顫等一系列惡性心律失常均為SCD的病因。

1 危險(xiǎn)因素

SCD常見的危險(xiǎn)因素包括不可改變因素如年齡、性別、猝死家族史，可改變因素如高血壓、糖尿病、負(fù)面情緒刺激、肥胖、吸煙、酗酒、睡眠呼吸暫停綜合征以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等。該病發(fā)病年齡峰值位于45～75歲，猝死風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長而增加。在Framingham研究中，發(fā)現(xiàn)SCD存在性別差異，男性SCD風(fēng)險(xiǎn)在任何年齡段均高于女性，并且在年輕及中年人群中，男性SCD發(fā)生率是女性的4～7倍；女性心臟事件的發(fā)生年齡晚于男性10～20年，這與兩性之間性激素的差異密切相關(guān)[2]。研究表明，10年的吸煙史可使猝死風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[3]，這可能與煙草中尼古丁直接作用于冠狀動(dòng)脈和心肌，造成冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌受損有關(guān)。體重增加及肥胖(BMI≥28)與猝死的發(fā)生也密切相關(guān)?；加袊?yán)重睡眠呼吸暫停綜合征者，夜間的猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。近年來，從媒體報(bào)道的“馬拉松猝死事件”中，我們也認(rèn)識到劇烈活動(dòng)與低水平的運(yùn)動(dòng)相比，猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，高出17倍之多。

2 心源性猝死的誘因

2.1 精神刺激

當(dāng)人們遇到重大變故時(shí)，情緒的刺激會(huì)通過影響大腦皮層、興奮心血管中樞和縮血管中樞，使交感—腎上腺素神經(jīng)張力增大，導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺濃度升高，從而使心率加快、血管收縮和血壓升高；高濃度的兒茶酚胺作用于心肌細(xì)胞，可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生SCD。當(dāng)精神刺激與SCD的基礎(chǔ)病因(冠心病、心肌病、離子通道病等)相互疊加，產(chǎn)生蝴蝶效應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。另外，既往無器質(zhì)性心臟病，情緒劇烈波動(dòng)可能會(huì)引起應(yīng)激性心肌病，這可能也是引起SCD的潛在誘因之一。

2.2 過度勞累

在當(dāng)今社會(huì)背景下，生活壓力、工作壓力、學(xué)習(xí)壓力使很多人不堪重負(fù)，身體長期處于亞健康的狀態(tài)，這種亞健康會(huì)引起身體潛藏的疾病急速惡化，不少年輕人因過度勞累誘發(fā)猝死。

2.3 排便困難

飲食不規(guī)律、精神焦慮、長期久坐等不良習(xí)慣常會(huì)導(dǎo)致排便習(xí)慣改變，甚至便秘，排便不通暢時(shí)，人們會(huì)用力排便，使心臟負(fù)荷明顯增大，而且排便時(shí)屏氣過度也會(huì)使血壓升高，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死后心臟破裂、腦出血等危及生命的情況。

2.4 嗜酒

飲酒是引起心臟性猝死不容忽視的因素。高濃度的酒精一方面影響心肌的能量代謝，另一方面還能影響心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性, 導(dǎo)致心肌損傷, 而產(chǎn)生心律失常, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致SCD。

3 心源性猝死的警示癥狀

從年輕藝人高以翔、瑞金醫(yī)院麻醉醫(yī)師江金健以及湘雅醫(yī)院副教授肖育眾等猝然離世的悲痛中，我們發(fā)現(xiàn)SCD似乎毫無預(yù)兆，但細(xì)細(xì)品來，也是有跡可循的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約51%的猝死患者數(shù)周及數(shù)月前有警示癥狀[4]，其中以胸痛最為常見，再者為呼吸困難，之前有過警示癥狀的患者，93%的人在猝死前24 h內(nèi)警示癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作。胸痛反射至左肩、左下頜、左頸部、手臂及手指麻木感，高度提示心肌缺血，若持續(xù)時(shí)間>30 min，休息或舌下含服速效救心丸后疼痛不緩解，則高度提示心肌梗死；不定期能感覺到心臟不規(guī)則搏動(dòng)，有時(shí)表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，甚至心搏停止導(dǎo)致腦供血不足發(fā)生暈厥，則高度提示可能為嚴(yán)重的心律失常；長期的睡眠不足、睡眠中被憋醒以及沒有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)卻突然大汗淋漓，這些都是心臟病發(fā)作前信號。

有上述警示癥狀的人群，若同時(shí)伴有“三高”(原發(fā)性高血壓、高血糖、高脂血癥)、冠心病、猝死家族史、肥胖等危險(xiǎn)因素者，同時(shí)在日常生活中工作緊張壓力大、久坐不動(dòng)、精神緊張等，應(yīng)盡早就醫(yī)，完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心率變異性檢查、心臟彩超、冠脈CT、冠脈造影甚至基因檢測等相關(guān)檢查，綜合上述信息，臨床醫(yī)生可評估發(fā)生心臟驟停/SCD的危險(xiǎn)性。在心臟超聲檢查中，心臟大、心肌肥厚、射血分?jǐn)?shù)<40%的患者是SCD的高危人群，應(yīng)特別予以重視。對于QT間期延長綜合征、致心律失常性右室心肌病等具有遺傳傾向猝死高風(fēng)險(xiǎn)疾病，建議進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測，并且相關(guān)的家庭成員也有必要進(jìn)一步接受基因咨詢。對于不明原因心搏驟停的幸存者，冠脈CT或有創(chuàng)的冠脈造影可用于明確診斷缺血性心臟病，并指導(dǎo)其是否進(jìn)行進(jìn)一步治療。

4 心肺復(fù)蘇

基于中國國情，目前全民心肺復(fù)蘇普及率低，急需提高公眾的急救意識，加強(qiáng)知識普及和技能培訓(xùn)，從而進(jìn)一步提高心臟驟停的生存率。心臟驟停的現(xiàn)場救治措施主要包括心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫儀的使用(一種便攜式的醫(yī)療設(shè)備，可以診斷特定的心律失常，并且給予電擊除顫，是可被非專業(yè)人員使用的用于搶救SCD患者的醫(yī)療設(shè)備)。心臟驟停4～6 min即發(fā)生不可逆的腦損害，數(shù)分鐘后過渡到生物學(xué)死亡，所以對于心臟驟停的搶救應(yīng)爭分奪秒，一旦發(fā)生心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇和盡早電除顫。主要步驟包括[5]① 識別判斷：確保安全，快速識別心臟驟停、有無自主呼吸及脈搏(10 s內(nèi))；② 呼叫、求救：表明身份，尋求現(xiàn)場人員幫助，立即撥打急救120 電話；③ 實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓位置在兩乳頭連線的中點(diǎn)，施救者肘關(guān)節(jié)伸直，雙手平行重疊，垂直胸壁按壓，按壓頻率100～120次/min，按壓幅度5～6 cm；開放氣道，口對口人工呼吸，反復(fù)胸外心臟按壓/人工呼吸(30 ∶2)，交替進(jìn)行；5組心肺復(fù)蘇后檢查呼吸脈搏，時(shí)間不超過10 s，若未恢復(fù)，繼續(xù)重復(fù)心肺復(fù)蘇，盡量減少按壓中斷時(shí)間；④ 快速除顫：一旦確診為室顫應(yīng)立刻除顫，將胸骨電極片置于右鎖骨下方，心尖電極片置于與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部，采用雙向波150～200 J、單向波360 J除顫，一次電擊無效繼續(xù)進(jìn)行5組心肺復(fù)蘇，必要時(shí)再次除顫。

5 心源性猝死的預(yù)防

目前SCD已有年輕化的趨勢[6]，如果既往無心臟病史，但偶爾出現(xiàn)乏力、大汗淋漓、心前區(qū)不適、甚至胸背部疼痛等癥狀時(shí)，切勿麻痹大意，應(yīng)盡早送醫(yī)就診。SCD雖然是突發(fā)性的，但多見于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)生前大多有誘發(fā)因素。這就要求我們在日常生活中應(yīng)注意加強(qiáng)在生活、工作、飲食方面的調(diào)整, 盡可能將危害降到最低[3]。首先，遇到重大變故時(shí)要避免刺激，學(xué)會(huì)冷靜，盡可能躲開或暫時(shí)回避刺激，選擇性地忽視刺激，有意地忽視目前面對的不幸及痛苦遭遇，通過與家人、朋友的深度交流或者是聽一聽音樂、廣播等方式來轉(zhuǎn)移自己的注意力，盡量減少焦慮、悔恨等心理狀態(tài)。其次，在日常生活中盡量避免給自己施加太大的壓力，注意勞逸結(jié)合，切莫超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，讓緊繃的神經(jīng)得到放松。還可以多參加一些文藝活動(dòng)，適度的運(yùn)動(dòng)是發(fā)泄情緒的一種很好方式。再者，改變一些不良的生活習(xí)慣，例如戒煙戒酒、避免暴飲暴食，減少熬夜等。在日常生活中合理膳食、少食多餐，增加高纖維食物、新鮮水果和蔬菜的攝入，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。對于有冠心病、心肌病及嚴(yán)重心律失常等猝死高風(fēng)險(xiǎn)的人群，長期服用藥物及安裝ICD可進(jìn)一步減少猝死風(fēng)險(xiǎn)[7]。

綜上所述，猝死絕大多數(shù)是屬于SCD，常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者。有部分患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等預(yù)警癥狀，需要及時(shí)就診。但年輕人出現(xiàn)預(yù)警癥狀的比例較低，很可能會(huì)毫無預(yù)兆地猝死。隨著年齡增長、心血管危險(xiǎn)因素越積越多，每個(gè)人都面臨著更加嚴(yán)峻的猝死形勢，尤其是長時(shí)間、高強(qiáng)度、長期精神緊張的工作人員(比如醫(yī)生、程序員、消防員等)，更需要關(guān)注自身健康。