王劍婷，肖 茜，張道龍

(1.美中心理文化學(xué)會，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60608；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，女性，25歲，未婚，醫(yī)學(xué)本科五年級在讀，因“經(jīng)常感覺眼睛變小，反復(fù)糾結(jié)，人際關(guān)系方面有問題10年+”而來訪。

咨客自初中二年級起發(fā)現(xiàn)眼睛近視便開始佩戴眼鏡，高二起覺得眼睛因帶眼鏡而變小、變形，一直心情低落。自此開始總是糾結(jié)于眼睛變形的問題，無心學(xué)習(xí)，最終放棄當(dāng)年高考而選擇復(fù)讀。復(fù)讀期間進行了雙眼皮手術(shù)，并開外眼角。進入大學(xué)之后，再次覺得眼睛變小，感覺了無生趣，情緒低落，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“抑郁狀態(tài)”，給予米氮平治療兩個月左右遂自行停藥。大一期間進行了開內(nèi)眼角手術(shù)，但這些改變也只能在短時期內(nèi)讓自己覺得好一些。之后仍控制不住地向他人求證眼睛是否有外形變化，即使朋友否認，也深信不疑。大四時男友因受不了自己的性格而提出分手，咨客無法接受，反復(fù)糾纏對方半年左右，不停地給對方撥打幾十個甚至上百個電話，去找對方哭鬧等，吵架期間存在用煙頭燙傷自己的自傷行為，三個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“抑郁、強迫、體相障礙”，服用草酸艾司西酞普蘭20 mg qd，一個月后自行停藥。個人史：咨客自述自幼隨父母在農(nóng)村生活，與父母的溝通較少，父母管教多以打罵為主。在義務(wù)教育階段時雖然學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，但心情壓抑，感到空虛，情緒波動大，發(fā)泄情緒時會背著父母摔碗，還會偷偷燒掉家里的東西泄憤。初中曾用摔破的碗或玻璃進行自殘，自殘后感覺心情稍好，還曾通過暴飲暴食緩解情緒。人際關(guān)系方面，與父母關(guān)系不良，不愿與其溝通。與朋友關(guān)系一般，且朋友經(jīng)常抱怨咨客煩人。在與男友交往的過程中也頻繁發(fā)生矛盾，現(xiàn)已經(jīng)分手。家族史：獨生女，父母受教育程度均為初中，爸爸外向好客，媽媽有潔癖，高挑愛美。兩系三代中否認有精神病史。體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。精神狀況檢查：意識清，定向準(zhǔn)，接觸交談被動尚合作，自知力存在。否認錯覺、幻覺及感知綜合障礙。否認明顯妄想等思維內(nèi)容障礙。存在對外貌追求的強迫思維。注意力、記憶力及智能水平正常，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)。未查及明顯情感高漲及情感低落。情緒顯焦慮，擔(dān)心自己的眼睛變小。意志活動正常，否認自殘自殺、傷人毀物及違拗刻板等行為。社會功能明顯受損，實習(xí)工作難以堅持，人際交往能力明顯受損。輔助檢查：頭部磁共振、腦電圖等相關(guān)檢查未見明顯異常。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：講講你的困擾吧！

咨客：我特別在意自己的眼睛?？傆X得自己眼睛變小了，然后因為此事就不想工作、不想學(xué)習(xí)，覺得眼睛不好看，很自卑。

Z醫(yī)生：對的。一個星期七天，你有幾天擔(dān)心眼睛？

咨客：一個月差不多擔(dān)心幾次，一次持續(xù)三四天。

Z醫(yī)生：一個月中有半個月左右？

咨客：對。

Z醫(yī)生：這半個月心煩意亂，擔(dān)心眼睛的事，那剩下的半個月呢？

咨客：如果眼睛沒有腫，我就不在意眼睛的事情。

Z醫(yī)生：不在意眼睛的時候高興嗎？還是也經(jīng)常情緒低落？

咨客：不在意的時候就和正常人一樣，比較開心。

Z醫(yī)生：那么在此之前，比如初中階段，你是心情愉快？還是也是感覺沮喪的時候多？

咨客：有時候被批評或者不高興的時候會這樣，但大部分時間還是開心的。

Z醫(yī)生：對老師的批評和別人的評價比較敏感？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你經(jīng)常跟父母吵架嗎？

咨客：不經(jīng)常，只是不理他們。

Z醫(yī)生：哦，不理他們，這是你采取的方式。你的朋友多嗎？

咨客：一般吧。

Z醫(yī)生：我剛才聽說，你的朋友、室友都比較煩你？

咨客：對。因為我會反復(fù)問他們，我眼睛有沒有變小？然后他們有時候也會煩。

Z醫(yī)生：你的男朋友離開你是什么原因？

咨客：他說我性格不好。

Z醫(yī)生：他說的性格是指什么？

咨客：比如我倆吵架了，他不接電話，我就會一直給他打，打50個、200個電話。

Z醫(yī)生：哦，那你擔(dān)心發(fā)生何事？你會想些什么？

咨客：我就想著讓他接電話，不接電話就一直打。

Z醫(yī)生：不接電話可以晚上回來再說，或者明天再說。

咨客：我就想著馬上解決。

Z醫(yī)生：那你擔(dān)心他會跟別人在一起嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：對，所以他說是因為你的性格離開你，而不是因為你的眼睛小，對吧？

咨客：對。他不在意我的眼睛，身邊朋友沒有人會在意我的眼睛，是我自己總是覺得眼睛變小。

Z醫(yī)生：在此之前，你好像還在意過身材？不只是眼睛。

咨客：反正其他的事情都沒有像在意眼睛這么嚴(yán)重。

Z醫(yī)生：對的。但是你也擔(dān)心自己身材不像媽媽那么高挑，是嗎？

咨客：嗯，有一點吧。

Z醫(yī)生：還有別的表現(xiàn)嗎？比如咬手指蓋、摳皮膚？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：拔頭發(fā)？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：有沒有潔癖？

咨客：也沒有。

Z醫(yī)生：我聽說有的時候即使你沒有眼睛的問題，你的情緒也比較低落，不是很想抓緊畢業(yè)當(dāng)個名醫(yī)，不是一個很有激情的人，對吧？你都不去學(xué)習(xí)、上班。

咨客：比如今天早上起床照鏡子發(fā)現(xiàn)眼睛有點腫、有點變形，我就特別難過，就不想去上班、不想學(xué)習(xí)，就是因為眼睛的問題。

Z醫(yī)生：你認為是眼睛的問題。你剛才說眼鏡度數(shù)有600度？

咨客：對。

Z醫(yī)生：600度的眼鏡都接近啤酒瓶底厚度了，別人還能看清你的眼睛嗎？

咨客：別人都不在意，他們沒有人說過我眼睛的事情。

Z醫(yī)生：對，那這可能是心理問題。我戴450度的眼鏡，在國外，老外們說因為有鏡片的遮擋，他們幾乎看不清楚我的眼睛。

咨客：嗯，我有時候也這樣覺得。

Z醫(yī)生：那你現(xiàn)在戴了600度的眼鏡，你知道現(xiàn)在有變色眼鏡嗎？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：那你的鏡片再加點顏色，別人能發(fā)現(xiàn)你是否有眼睛嗎？

咨客：是這樣的。

Z醫(yī)生：給你舉例不是讓你真這樣做，這只是其中一個方案。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這明顯有不合理的成分。你剛才說，只有你自己關(guān)心眼睛，別人實際上都沒有在意，其實很多都是你的焦慮引起的，是吧？

咨客：嗯。我自己擔(dān)心眼睛，別人倒沒有說過。

Z醫(yī)生：這不就是心理因素嗎？你是學(xué)醫(yī)的，何為心理，何為解剖，解剖的異常是大家都認為的存在問題。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：對，現(xiàn)在只有你認為有問題，別人都認為沒有問題，那很可能不是解剖上的大小，和你們宿舍里其他女孩比較，你的眼睛肯定不是最小的，對嗎？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：我還想問一下，你用艾司西酞普蘭有好轉(zhuǎn)，可是你每次服用一個月就停藥，一般要使用9到12個月，為什么服藥有效，卻很快停下來了？

咨客：我感覺睡不著覺。

Z醫(yī)生：你是白天吃，還是晚上吃？

咨客：我吃藥不規(guī)律，有時候想起來才吃。

Z醫(yī)生：那不行的。那你睡眠不好，有規(guī)律嗎？你晚上服用艾司西酞普蘭時睡眠好嗎?

咨客：我沒太注意，一般都是中午回來才想起來吃藥，或者下午才吃。

Z醫(yī)生：哦，就是下午吃，所以晚上睡不好。你要早晨吃，下次注意一下。

咨客：哦。

Z醫(yī)生：好，你今天來想解決什么問題？

咨客：就是控制不住，總想自己的眼睛變小。

Z醫(yī)生：怎么解決這個問題？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：對的，就是想知道自己有什么病，下一步怎么治？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)，你患的是軀體變形障礙，是強迫及相關(guān)障礙一類疾病中的一種[1]。如果是男孩患有軀體變形障礙，則經(jīng)常強調(diào)肌肉形狀不完美；若是女孩，則經(jīng)常強調(diào)面部有缺陷，癥狀出現(xiàn)頻率上覺得鼻子變形的占第一、眼睛變形的占第二位[1-2]。另外你還存在邊緣型人格障礙，表現(xiàn)為有空虛感，總是糾結(jié)，同時跟你的男朋友不斷打電話，拼命地黏人[1-2]。

咨客：對。

Z醫(yī)生：所以你這個病是在邊緣型人格障礙基礎(chǔ)之上患的軀體變形障礙。建議采用生物-心理-社會的綜合干預(yù)模式治療。根據(jù)《人格障礙的認知行為治療》[3]及《心理障礙臨床手冊》[4]等相關(guān)指南，生物學(xué)治療方面：①堅持規(guī)律運動，降低焦慮；②根據(jù)《臨床精神藥理學(xué)手冊(第八版)》針對強迫及相關(guān)障礙的治療方案[5]，繼續(xù)服用艾司西酞普蘭，晚上加用喹硫平，通過聯(lián)合兩種藥物治療強迫思維、降低焦慮、改善睡眠。心理治療方面：你對批評敏感、眼睛不好就不想上班、眼睛好了也不努力學(xué)習(xí)，這些情緒和行為實際上都與邊緣型人格有關(guān)，應(yīng)采用辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy，DBT)[2-3,6-7]?，F(xiàn)在自尊心低，還可能是因為小時候家里經(jīng)濟條件不好、自己不如媽媽漂亮等問題對你的打擊，你就把注意點集中于“沒有什么值得驕傲的”。媽媽有漂亮這一個優(yōu)點，但你的聰明、你的專業(yè)和你的工作，全都是你的優(yōu)點。假如人生是一場競賽，對手是媽媽，你肯定能贏過媽媽，因為你的基礎(chǔ)特別好。但你經(jīng)常用強迫思維來消耗自己，最后會因人格障礙而變成令人討厭的人，而不是因為眼睛小。社會資源方面，你總關(guān)心別人是否瞧不上自己，所以，你可以嘗試調(diào)整為跟機器打交道的工種，比如在醫(yī)技科室工作，與人打交道少，問題就好解決，這樣清楚了嗎？

咨客：嗯，清楚。

Z醫(yī)生：謝謝你今天來訪。

咨客：謝謝老師。

Z醫(yī)生：不客氣。

2 點 評

2.1 診斷與鑒別診斷

咨客的父母也存在高焦慮水平，故咨客有此焦慮的遺傳易感性。她自幼生活在西部農(nóng)村，沒有什么值得驕傲的，媽媽比較挑剔，稍不順意便對咨客非打即罵，所以咨客逐漸產(chǎn)生焦慮、自卑的心理，情緒壓抑，無法排遣，怨恨父母并通過毀物自傷等方式發(fā)泄情緒。因為有一個漂亮的媽媽，自己不如她，小的時候就會把這個自卑轉(zhuǎn)化到學(xué)習(xí)上，因為覺得“一俊遮百丑”，但之后眼睛近視，咨客就出現(xiàn)了內(nèi)心空虛、情緒波動大、易怒、過度敏感、自卑、自殘等邊緣型人格障礙的典型特點。邊緣型人格障礙易與焦慮相關(guān)的疾病共病[1]，所以當(dāng)她眼睛近視時，迅速把自卑轉(zhuǎn)移到眼睛上，強迫思維高度聚焦于此，學(xué)業(yè)及工作受影響，根據(jù)DSM-5[1]，符合強迫及相關(guān)障礙這一類中的軀體變形障礙。

此外，“男友覺得我性格不好”也佐證了咨客人格方面等問題。因其整日自卑、沒事打電話等行為，符合人格障礙的特征[1-2]。咨客有兩個特點：一是頻繁給男朋友打電話，怕自己被拋棄，存在強烈的不安全感；二是由于自卑，覺得自己外表不好，然后自卑又聚焦于眼睛，不斷通過軀體的困擾排遣心里的痛苦。

在鑒別診斷方面，需要與強迫型人格障礙相鑒別，因為咨客否認追求完美、較真、缺乏彈性等臨床特點，故不予此診斷。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物-心理-社會的綜合干預(yù)模式。生物學(xué)治療包括堅持規(guī)律運動、服用艾司西酞普蘭及喹硫平聯(lián)合治療。心理治療方面，采用DBT治療患者的人格障礙[2-3,6-7]。社會資源方面，可考慮選擇在人際壓力小的醫(yī)技科室工作。

3 問 答

Q1：為什么考慮咨客有邊緣型人格障礙？

A1：小的時候她就有愛發(fā)脾氣、對批評敏感、拿煙頭自殘、拿玻璃割自己的經(jīng)歷。但僅憑這些還不足以說明她的特點，可能未來還可改善，但咨客男朋友提出分手的原因是“她性格不好”，就提示我們更注意她的問題是源于她的性格，強迫癥和強迫型人格障礙患者都沒有自殘行為，故咨客的表現(xiàn)符合邊緣型人格障礙[1，8]。

Q2：咨客不斷給男朋友撥打電話的行為，您理解為是邊緣型人格障礙癥狀中的擔(dān)心被拋棄，但是當(dāng)強迫癥患者存在強迫思維時，是否也會出現(xiàn)難以控制的一直撥打電話的現(xiàn)象？

A2：不會，對于強迫癥患者而言，他們知道反復(fù)糾纏會使對方更不愛自己，所以不去惹人厭煩，強迫癥患者通常是跟自己較勁，人格障礙患者才是跟別人較勁、進行騷擾[2]。強迫癥是“洗手、拼命洗、洗干凈了就行了”[2]，所以不能把這種“愛哭、糾纏、沒事就發(fā)脾氣、控制不了自己”理解成強迫思維。另外，咨客既往用煙頭自殘，不符合強迫癥。后來自殘、沖動癥狀減輕，從精神動力學(xué)解釋是由于軀體變形障礙的問題加重了，神經(jīng)癥的表現(xiàn)太突出，所以邊緣型人格障礙的表現(xiàn)變輕了[2-3,7]。但是在壓力下，人際關(guān)系同樣存在問題。真正的強迫癥并沒有人際關(guān)系的問題，而用邊緣型人格障礙來理解此咨客更合理。

Q3：咨客小時候有一段時間跟父母相處愛發(fā)脾氣，有時候會自殘，是否考慮是破壞性心境失調(diào)？

A3：沒有。破壞性心境失調(diào)是自己心境不好來破壞別人，英文全稱是Disruptive Mood Dysregulation Disorder，即“心情不好的時候大發(fā)脾氣”，而不是自殘。所以宣泄出來就會感覺舒服，一般是對外攻擊、打人、罵人，而不是傷害自己[1]。而邊緣型人格障礙患者會不斷地自殘：扎耳環(huán)、戴舌環(huán)以及刺青等，把內(nèi)心的痛苦通過軀體疼痛釋放出來，尋找所謂的平衡[2]。