楊曉沙，況 利

(重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016

強(qiáng)迫癥是一組以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的心理障礙[1]。強(qiáng)迫癥病因復(fù)雜，與心理、社會(huì)、遺傳及神經(jīng)-內(nèi)分泌等因素有關(guān)。在世界范圍內(nèi)，強(qiáng)迫癥的終身患病率為2.0%～3.0%[2-3]；我國2017年發(fā)布的首次具有全國代表性的社區(qū)成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，強(qiáng)迫癥的12月患病率為1.63%[4]。

暴露和反應(yīng)阻止療法(Exposure and Response Prevention，ERP)和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)類藥物是美國精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association，APA)在《強(qiáng)迫障礙患者治療實(shí)用指南》中推薦的治療強(qiáng)迫癥的首選方法[5]。但目前在以ERP為主的認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)治療過程中，患者反復(fù)暴露在引起焦慮情緒及控制性行為的情境中，治療脫落率較高、殘余癥狀較多、治療效果不持久[6-7]。正念認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT)作為認(rèn)知行為療法“第三次浪潮”的組成部分，已作為指南被英國國家臨床和護(hù)理優(yōu)化研究所推薦用于防治抑郁癥的復(fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)焦慮障礙、雙相情感障礙、強(qiáng)迫癥、慢性疼痛、糖尿病、失眠等都有積極影響[8-13]。本文通過對(duì)MBCT改善強(qiáng)迫癥狀的研究進(jìn)行綜述，以期為優(yōu)化強(qiáng)迫癥的臨床心理治療方法提供參考。

1 MBCT的來源

正念來源于東方佛教中的禪修，強(qiáng)調(diào)有意識(shí)地、不帶評(píng)價(jià)地覺察當(dāng)下。20世紀(jì)70～80年代，美國心理學(xué)家Kabat-Zinn[14]在借用佛教正念思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR)，將正念定義為：以一種有目的的、此時(shí)此刻的以及不帶評(píng)判的特定方式來知覺，并于1979年在美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心減壓門診應(yīng)用。MBSR是一個(gè)連續(xù)8周的團(tuán)體訓(xùn)練課程，主要包括坐禪、身體掃描和正念瑜伽三種練習(xí)技巧。

20世紀(jì)90年代，Irving等[15]將CBT與MBSR結(jié)合而發(fā)展出MBCT。MBCT也是一個(gè)8周的團(tuán)體訓(xùn)練課程，每周一次，每次2小時(shí)。課程主題為：MBCT覺知和自動(dòng)運(yùn)行、活在我們的頭腦中、聚焦離散的心理、識(shí)別厭惡、允許/順其自然、想法不是事實(shí)、如何更好地關(guān)愛自己、保持及擴(kuò)展新的學(xué)習(xí)，主要包括軀體掃描、靜坐冥想、行走冥想、三分鐘呼吸空間等訓(xùn)練技巧。

2 MBCT在強(qiáng)迫癥治療中的機(jī)制

認(rèn)知行為理論認(rèn)為，引發(fā)和維持強(qiáng)迫癥的因素包括功能失調(diào)性信念、中和行為及應(yīng)對(duì)策略[16]。功能失調(diào)性信念如對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果嚴(yán)重性和責(zé)任感的夸大、完美主義和對(duì)不確定性的不可忍受、強(qiáng)烈的控制欲、思想-行動(dòng)融合等都會(huì)增加患者的強(qiáng)迫體驗(yàn)；而中和行為及應(yīng)對(duì)策略作為應(yīng)對(duì)闖入性思維的主要策略，會(huì)增加患者的強(qiáng)迫行為。研究表明[17]，正念療法通過幫助強(qiáng)迫癥患者覺察當(dāng)下的情緒體驗(yàn)、并鼓勵(lì)患者以不帶評(píng)判的態(tài)度接納不確定和不完美、減少控制欲的方式來改變認(rèn)知模型，從而以更合適的方式替代目前的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)幫助他們改善思維與行為混淆的狀態(tài)，進(jìn)而減少強(qiáng)迫癥狀。

3 MBCT在治療強(qiáng)迫癥中的應(yīng)用

3.1 MBCT對(duì)強(qiáng)迫癥癥狀的影響

強(qiáng)迫癥預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度、殘留癥狀等密切相關(guān)。目前對(duì)強(qiáng)迫癥的各種治療方式都存在脫落率高、殘余癥狀較多、治療效果不持久等問題。眾多研究表明，接受MBCT治療的強(qiáng)迫癥患者與治療前相比，強(qiáng)迫癥狀明顯減少[13,18-23]。

Elisabeth等[13]將MBCT應(yīng)用于強(qiáng)迫癥患者，對(duì)經(jīng)過半結(jié)構(gòu)化訪談的12例強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行為期8周、每次2小時(shí)的MBCT團(tuán)體治療，治療結(jié)束一周后，有三分之二的患者報(bào)告強(qiáng)迫癥狀減少且均對(duì)三分鐘呼吸空間、自我接納和接受私人事件評(píng)價(jià)較高。因此，建議強(qiáng)迫癥患者的MBCT治療應(yīng)該突出三分鐘呼吸空間、自我接納和接受私人事件。Külz等[18]以128例強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象的雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)、強(qiáng)迫信念問卷(Obsessive Belief Questionnaire，OBQ)的評(píng)定中，MBCT組較心理教育組強(qiáng)迫癥狀更少。Key等[19]將MBCT作為CBT的強(qiáng)化治療方案應(yīng)用于強(qiáng)迫癥患者，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組強(qiáng)迫癥狀和強(qiáng)迫信念的改善均優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)于共病焦慮抑郁障礙的患者，MBCT也有助于改善其焦慮和抑郁癥狀。Strauss等[20]將正念療法與ERP相結(jié)合，對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行為期10周的團(tuán)體治療，結(jié)果顯示聯(lián)用組的癥狀改善程度優(yōu)于單用ERP組，且效果在結(jié)束后6個(gè)月的隨訪中得到了維持。

李曉[21]比較MBCT與舍曲林治療強(qiáng)迫癥的效果，結(jié)果顯示治療第4、8周末，兩組Y-BOCS和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分均較治療前低，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MBCT組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。說明舍曲林和MBCT均能緩解患者的強(qiáng)迫癥狀，但MBCT安全性更好。劉興華等[22]對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行以正念為基礎(chǔ)的CBT，治療后患者癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)中的軀體化、強(qiáng)迫癥、抑郁和焦慮因子及Y-BOCS總評(píng)分、強(qiáng)迫思維分量表評(píng)分、強(qiáng)迫行為分量表評(píng)分均低于治療前。樊瑞娟等[23]對(duì)6名大學(xué)生進(jìn)行正念認(rèn)知訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后1周，大學(xué)生Y-BOCS和SAS評(píng)分均較干預(yù)前低，且這一效果在干預(yù)后3個(gè)月的追蹤中得到了維持。

3.2 MBCT提高強(qiáng)迫癥患者的正念水平

正念水平的提高可以幫助患者從更客觀的角度看待自己的問題，更少受到強(qiáng)迫思維和行為的困擾。Key等[19]研究顯示，強(qiáng)迫癥患者接受MBCT治療后，其正念水平及自我同情的能力較治療前高。劉興華等[22]的研究中，接受以正念為基礎(chǔ)的CBT的患者其FFMQ觀察、描述、正念行動(dòng)和不判斷項(xiàng)目評(píng)分均高于治療前。樊瑞娟等[23]研究顯示，有強(qiáng)迫癥狀的大學(xué)生在接受團(tuán)體MBCT一周后，強(qiáng)迫和焦慮癥狀有所改善，正念水平提高，且效果至少持續(xù)三個(gè)月。

3.3 MBCT提高治療的依從性

傳統(tǒng)的強(qiáng)迫癥治療存在患者依從性較差的問題，而MBCT在提高患者的依從性方面較ERP更具優(yōu)勢。Key等[19]將MBCT作為CBT的強(qiáng)化治療方案對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的強(qiáng)迫癥狀、強(qiáng)迫信念、抑郁焦慮癥狀、正念水平和自我同情等方面均有改善，且滿意度更高、脫落率更低。Strauss等[20]將正念療法聯(lián)合ERP應(yīng)用于強(qiáng)迫癥患者，結(jié)果顯示聯(lián)用組的脫落率低于單用ERP組。

此外，MBCT還有助于在強(qiáng)迫癥的治療中與患者建立和發(fā)展積極的治療關(guān)系[24]，接受MBCT治療的患者普遍認(rèn)為治療關(guān)系是溫暖、權(quán)威且個(gè)性化的，有利于提高治療效果。

4 總 結(jié)

眾多研究表明，MBCT能夠改善患者的強(qiáng)迫癥狀、提高正念水平，對(duì)于共病焦慮、抑郁的患者還能減輕焦慮抑郁癥狀。MBCT中的三分鐘呼吸空間等練習(xí)操作簡便，能夠運(yùn)用于日常生活，對(duì)于強(qiáng)迫癥患者來說是一種較理想的治療方法。MBCT作為一種心理治療方法，不僅能夠以單獨(dú)或團(tuán)體的形式作于強(qiáng)迫癥患者，也可作為一種補(bǔ)充治療與其他心理療法聯(lián)合用于強(qiáng)迫癥的治療，且安全性較好。然而，MBCT治療強(qiáng)迫癥的研究仍存在一定的局限性。首先，目前運(yùn)用MBCT治療強(qiáng)迫癥的研究較少，對(duì)強(qiáng)迫癥起效的機(jī)制尚不明確；其次，已發(fā)表的采用MBCT治療強(qiáng)迫癥的文獻(xiàn)樣本量均較小，故MBCT對(duì)我國強(qiáng)迫癥患者治療的有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。