胡嬋嬋

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科，浙江 杭州 310003）

0 引言

人格障礙的定義自來(lái)難以精確。一般認(rèn)為是個(gè)體人格在結(jié)構(gòu)和發(fā)展上明顯偏離正常，使個(gè)體持久地用適應(yīng)不良的方式對(duì)待周圍的人和事物，并做出極端的情感反應(yīng)，導(dǎo)致明顯的個(gè)人痛苦體驗(yàn)，并可能造成一定的社會(huì)危害[1-2]。ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（1994）指出人格障礙需要具有三個(gè)要素：早年開始，于童年或者少年起病；人格的一些方面過(guò)于突出或者顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不了；給本人帶來(lái)痛苦和貽害周圍[3]。人格障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示其診斷率并不高，但是事實(shí)上并不少見(jiàn)。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的總患病率介于2%-10%之間，而有研究者提出，目前已分類的人格障礙影響了世界人口的6%左右[3]。

1 DSM-5（2013）關(guān)于人格障礙章節(jié)的變革

過(guò)去對(duì)人格障礙的理解，一般在診斷系統(tǒng)中采用的均是診斷模型，傾向于對(duì)人格特質(zhì)進(jìn)行有障礙或者無(wú)障礙的區(qū)分。在DSM-5 中提出了對(duì)人格障礙新的理解，即維度模型[4]。這在以往的人格測(cè)驗(yàn)中已有涉及，但是在診斷標(biāo)準(zhǔn)中還是初次引進(jìn)。認(rèn)為人格是一個(gè)連續(xù)的譜系，正常人群中也存在人格不適應(yīng)，而正常人群和人格障礙人群之間并不是完全割裂的[5]。

DSM-5 在第二部分中仍保留了DSM-Ⅳ-TR 的人格障礙分類，在第三部分則著重介紹以維度模型為主的人格障礙評(píng)估方法。DSM-5 對(duì)人格障礙的定義為：A.明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久摸式，表現(xiàn)為下列2 項(xiàng)（或更多）癥狀：①認(rèn)知（即對(duì)自我、他人和事件的感知和解釋方式）。②情感（即情緒反應(yīng)的范圍、強(qiáng)度、不穩(wěn)定性和恰當(dāng)性）。③人際關(guān)系功能。④沖動(dòng)控制。B.這種持久的心理行為模式是缺王彈性和廣泛的，涉及個(gè)人和社交場(chǎng)合的諸多方面。C.這種持久的心理行為模式引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。D.這種心理行為模式在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定不變的，發(fā)生可以追溯到青少年時(shí)期或成年早期。E.這種持久的心理行為模式不能用其他精神障礙的表現(xiàn)或結(jié)果來(lái)更好地解釋。F.這種持久的心理行為模式不能歸因于某種物質(zhì)（例如，濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病{例如，頭部外傷）。同時(shí)保留了經(jīng)典的人格障礙分類，A 類人格障礙包含：偏執(zhí)型人格障礙，分裂樣人格障礙，分裂型人格障礙。B 類人格障礙包含：反社會(huì)型人格障礙，邊緣型人格障礙，表演型人格障礙，自戀型人格障礙。C 類人格障礙包含：回避型人格障礙，依賴型人格障礙，強(qiáng)迫型人格障礙。除了ABC 三類一類，還定義了其他人格障礙，包含：由于其他軀體疾病所致的人格改變，其他特定的人格障礙，未特定的人格障礙[6]。

DSM-5 的重大革新意義還在于提出基于評(píng)估的診斷，包括橫斷面癥狀評(píng)估、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表、DSM-5 人格問(wèn)卷[7]。主要體現(xiàn)在第三部分，在診斷系統(tǒng)中提出了嶄新的維度測(cè)量方式。既往的DSM 系列診斷系統(tǒng)所用的是人格障礙診斷問(wèn)卷，而DSM-5 提供了新的診斷問(wèn)卷。PID-5 作為DSM-5 的附表于2013 年出版發(fā)行，引起關(guān)注，作為DSM-5 人格障礙診斷的標(biāo)準(zhǔn)B，用于診斷人格障礙和評(píng)估人格因素。PID-5 提出25 種人格因素，由25 種人格因素的特定幾種因素組合成五因素診斷模型，分別為負(fù)性影響、疏離、敵意、失控、精神病性。

2 ICD-11 關(guān)于人格障礙章節(jié)的變革

ICD-11 和DSM-5 一樣，同樣從一個(gè)連續(xù)譜的角度來(lái)看待人格障礙，但是對(duì)于人格障礙的診斷有更大的變革，從診斷層面將人格障礙劃分為輕度人格障礙、中度人格障礙以及重度人格障礙。從兩個(gè)診斷體系來(lái)看，這樣的人格判斷方式應(yīng)該是一種更為科學(xué)和適應(yīng)臨床的方式。ICD-11 認(rèn)為人格障礙的嚴(yán)重程度取決于個(gè)體在人際關(guān)系中的問(wèn)題程度或履行預(yù)期社會(huì)和職業(yè)角色的能力和意愿。

ICD-10 對(duì)人格障礙的分類如下，7 種明確的特異型人格障礙分別為：偏執(zhí)型人格障礙、分裂樣人格障礙、社交紊亂型人格障礙、情緒不穩(wěn)型人格障礙、表演型人格障礙、強(qiáng)迫型人格障礙、焦慮（回避）型人格障礙、依賴型人格障礙，以及其他特異型人格障礙、未特定人格障礙（ICD-10）。而ICD-11 的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于過(guò)去的診斷方式進(jìn)行了一個(gè)很大的革新。和ICD-10 基于是否符合障礙/無(wú)功能障礙閾值的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，ICD-11 要求對(duì)人格障礙的診斷基于全面的判斷。

ICD-11 中對(duì)輕度人格障礙的定義為：輕度人格障礙滿足人格障礙的所有一般診斷要求，影響人格功能的某些領(lǐng)域而非全部領(lǐng)域，并且在某些情況下可能不明顯。在許多人際關(guān)系和/或預(yù)期的職業(yè)和社會(huì)角色的表現(xiàn)中存在問(wèn)題，但是能夠維持一定的功能。中度人格障礙的定義如下：中度人格障礙要求滿足人格障礙的所有一般診斷要求。騷亂影響人格功能的多個(gè)領(lǐng)域（例如，身份或自我意識(shí)，形成親密關(guān)系的能力，控制沖動(dòng)和調(diào)節(jié)行為的能力）。然而，一些人格功能領(lǐng)域可能受到的影響相對(duì)較小。大多數(shù)人際關(guān)系存在明顯的問(wèn)題，大多數(shù)預(yù)期的社會(huì)和職業(yè)角色的表現(xiàn)在某種程度上受到了損害。重度人格障礙的定義如下：重度人格障礙滿足人格障礙的所有一般診斷要求。自我的功能受到嚴(yán)重干擾。人際功能問(wèn)題嚴(yán)重影響幾乎所有的關(guān)系，并且缺乏或嚴(yán)重?fù)p害履行預(yù)期社會(huì)和職業(yè)角色的能力和意愿。人格障礙的具體表現(xiàn)是嚴(yán)重的，影響大多數(shù)（如果不是全部）人格功能領(lǐng)域。另外還有未分型的人格障礙。并對(duì)負(fù)面情感、分離、非社會(huì)性、失控、強(qiáng)迫五個(gè)維度進(jìn)行了解釋，并提示對(duì)人格障礙的診斷需要配合這五個(gè)維度進(jìn)行判斷。同時(shí)，ICD-11 將邊緣模型單獨(dú)進(jìn)行了闡釋。這些都是與以往存在較大的變革。

3 人格障礙的診斷模式革新的意義

在既往對(duì)人格障礙的理解中，傾向于對(duì)病人的人格狀態(tài)進(jìn)行是否符合診斷、是否存在障礙的判斷，并進(jìn)行障礙類型的分類。但是事實(shí)上，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)人格狀態(tài)是一個(gè)連續(xù)譜，臨床上經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)病患身上存在多種人格障礙的共病，而對(duì)于一些尚不符合人格障礙的患者來(lái)講，他們可能已經(jīng)存在人格不適應(yīng)的癥狀。

基于此類現(xiàn)狀，人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的革新，有助于臨床工作者對(duì)人格障礙更靈活的應(yīng)用及判斷，對(duì)于人格診斷工作有著長(zhǎng)遠(yuǎn)且有意義的影響。