彭 戈，張 鐸，崔麗霞，仵文青，韓秀萍，王 巖

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，往往引起劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近20年來(lái)，我國(guó)兒童AD的患病率也在逐步上升，1998年6～20歲學(xué)齡期青少年的總患病率為0.7%[1]，2014 年全國(guó)12個(gè)城市1～7歲兒童AD患病率達(dá)12.94%[2]。為了改善和緩解疾病，在藥物治療不斷改進(jìn)的同時(shí)，也有越來(lái)越多的臨床研究對(duì)各種影響因素如患兒穿衣、與寵物接觸、母乳喂養(yǎng)、環(huán)境影響、沐浴和潤(rùn)膚劑的使用等進(jìn)行了更細(xì)致的分析，為臨床指導(dǎo)患者提出更具體的參考。本文將針對(duì)這些健康教育相關(guān)問(wèn)題在近年的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 健康教育的目標(biāo)與作用

AD治療是一個(gè)復(fù)雜漫長(zhǎng)的過(guò)程，常因患者及其家屬缺乏AD有關(guān)知識(shí)和對(duì)自身病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，對(duì)規(guī)范治療的依從性差，而導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。因此，國(guó)內(nèi)外AD治療指南均強(qiáng)調(diào)在長(zhǎng)期規(guī)范化治療管理過(guò)程中加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，教導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的皮膚護(hù)理習(xí)慣，提高患者的依從性[3-6]。這是疾病取得良好療效的重要保障。

2 健康教育的主要內(nèi)容

AD是在基因易感性的基礎(chǔ)上和各種環(huán)境因素的作用下，最終導(dǎo)致皮膚免疫功能異常的炎癥性皮膚病。在AD患者的長(zhǎng)期治療管理中，給患者及其家屬進(jìn)行健康教育時(shí)，除解釋AD的治療目標(biāo)在于控制而不是治愈，解釋治療藥物的作用和使用以及做好心理教育外，還需進(jìn)行衣食住行等方面的教育。雖然，多個(gè)研究表明對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，避免AD的致病因素，可以減輕患者病情，改善患者及父母的焦慮程度，進(jìn)而改善患者及整個(gè)家庭的生活質(zhì)量[7-9]。但短期的健康教育對(duì)患者病情和生活質(zhì)量的影響也不盡相同[10,11]。其可能的原因是健康教育的內(nèi)容并未統(tǒng)一，尚需改進(jìn)。

2.1 穿衣

中國(guó)的AD指南及2015年歐洲AD工作組均建議AD患者避免選擇刺激性纖維紡織品，而應(yīng)該選擇柔軟純棉、寬松的衣物[3,4]。但最近，英國(guó)一項(xiàng)稱(chēng)為“服裝試驗(yàn)”（clothes trial）的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將5個(gè)醫(yī)學(xué)中心招募的300例年齡在1～15歲的中、重度AD患兒，隨機(jī)分成2組，并分別給予標(biāo)準(zhǔn)濕疹護(hù)理和穿絲綢服裝或單獨(dú)接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的管理。前者入組患兒穿的絲綢服裝為100%絲綢制成，穿著時(shí)間6個(gè)月。在研究開(kāi)始及隨后的第2、4、6個(gè)月，分別使用濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（eczema area and severity index，EASI）評(píng)估所有患兒濕疹的嚴(yán)重程度，并計(jì)算了使用絲綢服裝的成本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)絲綢服裝并不改善AD的預(yù)后，也不符合成本效益[12]。另外，澳大利亞的默克多兒童研究所為研究一種超細(xì)羊毛服裝（羊毛直徑＜18 μm）是否會(huì)對(duì)AD患兒造成危害，設(shè)計(jì)了交叉性前瞻隊(duì)列研究，將39例4周～3歲的輕中度AD患兒隨機(jī)分成2組，一組患兒先穿純棉服裝6周，再穿超細(xì)羊毛服裝6周；另一組先穿超細(xì)羊毛服裝6周，再穿純棉服裝6周，在研究開(kāi)始和每隔3周均對(duì)患兒進(jìn)行EASI評(píng)分。結(jié)果表明，超細(xì)羊毛實(shí)際上可能減緩而不是加劇AD癥狀，反而先穿超細(xì)羊毛服裝后，再穿純棉服裝時(shí)，出現(xiàn)AD的惡化。研究者認(rèn)為可能是因?yàn)槌?xì)羊毛比其他服裝纖維有更大的轉(zhuǎn)移水分和熱量的能力，使其能夠在皮膚和衣服之間保持更穩(wěn)定的微氣候，減少皮膚干燥，從而改善AD[13]。因此需要更慎重地思考AD患兒的合理穿衣問(wèn)題，進(jìn)一步設(shè)計(jì)更適合患兒的無(wú)刺激的、價(jià)錢(qián)合適的衣服。

2.2 母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)的理想來(lái)源，也被認(rèn)為是防止?jié)裾詈推渌^(guò)敏性疾病發(fā)展的重要措施。歐洲AD工作組倡導(dǎo)4個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)以輔助預(yù)防過(guò)敏，而中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提倡純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月[14-16]。為探討母乳喂養(yǎng)對(duì)兒童AD的預(yù)防作用，研究者對(duì)來(lái)自歐洲、非洲和亞洲等21個(gè)國(guó)家的51119例8～12歲的孩子進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間＞4個(gè)月并不能降低兒童AD的發(fā)病率[17]。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的更新研究還指出母親在孕期或哺乳期限制飲食對(duì)AD并沒(méi)有預(yù)防作用[18],但AD高危兒在生后4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)可降低其2歲內(nèi)AD的發(fā)病率[19]。因此，提倡嬰兒早期（至少4個(gè)月以?xún)?nèi)）的純母乳喂養(yǎng)，無(wú)法母乳喂養(yǎng)者可根據(jù)情況選用相應(yīng)的嬰兒配方奶，如普通配方奶、低敏配方奶或游離氨基酸配方等。

2.3 寵物接觸

中國(guó)AD指南指出為減少環(huán)境中的變應(yīng)原，AD患兒家庭不應(yīng)家養(yǎng)寵物[3]。不同于歐洲AD工作組的提倡AD患者家養(yǎng)寵物，且強(qiáng)調(diào)需避免的是貓而不是狗的接觸。幾十年來(lái)，針對(duì)該問(wèn)題展開(kāi)了多項(xiàng)研究，表明早期接觸寵物與AD發(fā)病率降低有關(guān)[20,21]。Zirngibl等[20]發(fā)現(xiàn)，家中養(yǎng)寵物特別是狗，與患兒出生后2年內(nèi)AD的低發(fā)病率相關(guān)。早期的薈萃分析也表明，包括貓或狗等在內(nèi)的毛茸茸的寵物與AD的低風(fēng)險(xiǎn)率相關(guān)（OR= 0.76,0.62,0.79）[22]。為了進(jìn)一步明確早期接觸寵物與AD發(fā)病的關(guān)系。Biagini Myers等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)出生隊(duì)列研究，探索了遺傳與環(huán)境因素對(duì)AD風(fēng)險(xiǎn)的影響。這項(xiàng)研究在檢查了762例高風(fēng)險(xiǎn)兒童后，認(rèn)為早期與狗接觸與AD的低發(fā)病率相關(guān)。為了探索這種接觸產(chǎn)生良好影響的原因，Tun等[24]對(duì)746名嬰兒的出生隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒早期與貓狗等寵物接觸可顯著增加有益的腸道細(xì)菌Ruminococcus（瘤胃菌），這與兒童過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。Gupta等[25]研究認(rèn)為家里養(yǎng)狗的孩子比家里不養(yǎng)狗的孩子發(fā)生過(guò)敏性疾病的幾率明顯更低，且腸道菌群更為豐富。一種可能的解釋是，人類(lèi)長(zhǎng)期與家畜共同演化，導(dǎo)致人類(lèi)長(zhǎng)久以來(lái)依靠動(dòng)物攜帶的微生物維持健康。兒童身上的微生物群尚在形成中，狗充當(dāng)著微生物傳遞的媒介，兒童的免疫系統(tǒng)會(huì)因此認(rèn)為這些微生物是必要的而不會(huì)被清除[25]。而另一項(xiàng)研究認(rèn)為，野外的剛地弓形蟲(chóng)更傾向于依附在自己捕獵的貓身上，因此需注意避免與貓的接觸[26]。

2.4 環(huán)境影響

AD的形成與各種環(huán)境因素的影響密切關(guān)聯(lián)，為此，常教育患者保持適宜的環(huán)境溫度和濕度，通過(guò)勤換衣物和床單、不鋪地毯和少養(yǎng)花草等減少室內(nèi)過(guò)敏原的接觸。Perkin等[27]招募了來(lái)自英國(guó)各地家庭1 300名3個(gè)月大的嬰兒，參加了名為EAT（Enquiring About Tolerance）的研究，并收集了其家庭用水中有關(guān)碳酸鈣和氯（即水的硬度）的數(shù)據(jù)，表明家里水的硬度高會(huì)促進(jìn)嬰幼兒時(shí)期AD的發(fā)展，可能與高硬度水會(huì)使皮膚屏障功能破壞有關(guān)。在英國(guó)，北方的生活用水比南方硬度更大，北方的AD患病率也相對(duì)更高。此外，汽車(chē)尾氣的柴油顆粒含有的多環(huán)芳烴可以刺激外周感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)反復(fù)搔抓而導(dǎo)致AD[28]。主動(dòng)吸煙和被動(dòng)接觸二手煙也會(huì)增加AD的患病率[29]。因此，從社會(huì)出發(fā)注意減少環(huán)境污染，從個(gè)體出發(fā)注意保持室內(nèi)空氣流通、避免吸煙和軟化硬水，均能降低AD的患病風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 沐浴和潤(rùn)膚劑

國(guó)內(nèi)外AD治療指南[3-6]均強(qiáng)調(diào)注意患者的皮膚清潔、恢復(fù)和保持皮膚屏障功能。合理沐浴可以使皮膚清潔、減少微生物定植和增加皮膚含水量。正確使用潤(rùn)膚劑可阻止水分蒸發(fā)，也可恢復(fù)保持皮膚屏障功能和減弱外源性不良刺激。目前建議AD患兒每日沐浴1～2次，每次5～10 min，水溫36～38℃和使用溫和洗滌劑（pH5.5～6.0）為宜。沐浴后在皮膚微濕時(shí)（浴后3～5 min內(nèi)）使用無(wú)香料、無(wú)色素、低敏無(wú)刺激的潤(rùn)膚劑[19,30]。歐洲推薦兒童潤(rùn)膚劑使用量為每周150～200 g，并強(qiáng)調(diào)＜2歲的兒童，避免使用含有如花生、燕麥等致敏性植物蛋白的潤(rùn)膚劑[31]；＜5歲的兒童，使用甘油的潤(rùn)膚劑比使用尿素的潤(rùn)膚劑有更好的耐受性[4]；另外在長(zhǎng)期管理中還需避免使用含有如羊毛脂、香料或致敏防腐劑等半抗原的潤(rùn)膚劑[32]。教育患者及其家屬合理沐浴和正確使用潤(rùn)膚劑可改善皮膚干燥、瘙癢，減少疾病發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，從而促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)。

2.6 其他

過(guò)敏性體質(zhì)是引起AD的一個(gè)重要原因，而AD也被認(rèn)為是“過(guò)敏性進(jìn)程”中的首要表現(xiàn)。通過(guò)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教育，盡量回避易過(guò)敏的食物和環(huán)境，可改善AD的癥狀和延緩“過(guò)敏性進(jìn)程”的進(jìn)一步發(fā)展，但同時(shí)更需要對(duì)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果有正確的解讀，避免過(guò)度飲食回避[3,33]。另外，外用糖皮質(zhì)激素目前仍是治療和控制各期AD的一線藥物，需向患者及其家屬解釋如何正確使用糖皮質(zhì)激素，教育他們采用“激素主動(dòng)維持療法”減少AD的反復(fù)發(fā)作，既要緩解他們“糖皮質(zhì)激素激素恐懼”的心理，也要避免濫用糖皮質(zhì)激素激素[3]。

3 健康教育的形式

目前，尚沒(méi)有統(tǒng)一的健康教育形式，Barbaro和Stalder[34]總結(jié)了患者教育的四步法：第一步，了解患兒對(duì)AD的認(rèn)知程度、擔(dān)憂和期待，確認(rèn)是否存在糖皮質(zhì)激素激素恐懼或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題；第二步，根據(jù)患兒年齡，明確他們能夠掌握的知識(shí)，如關(guān)于AD形成機(jī)制、如何治療、加重因素和如何評(píng)估等知識(shí)；第三步，通過(guò)多種方式，如一對(duì)一的個(gè)體化教育指導(dǎo)、召開(kāi)教育講堂或組織病友會(huì)、發(fā)放通俗易懂的書(shū)籍、小冊(cè)子或在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上互動(dòng)學(xué)習(xí)等，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育；第四步，評(píng)估患兒教育的有效性?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行健康教育可以更好的規(guī)范管理疾病，改善疾病進(jìn)程，尤其是對(duì)AD缺乏認(rèn)識(shí)的患兒及其家屬，接受健康教育的獲益更明顯[7]。而為了讓患兒及其家屬更容易加入接受教育的過(guò)程，需要根據(jù)各地的條件，選擇合適的健康教育形式。

4 總結(jié)

對(duì)AD致病因素和健康教育內(nèi)容的認(rèn)識(shí)仍在不斷加深，不斷改進(jìn)中。但明確的是，AD患兒及其家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不充分常常會(huì)影響AD的長(zhǎng)期治療管理而影響病程。因此，常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行健康教育是非常重要的。通過(guò)健康教育，能夠增強(qiáng)患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合臨床治療，使AD 的治療效果達(dá)到最佳。