馮佳佳，陶元勇

真菌在自然界分布廣泛、種類繁多，可以侵犯人體組織和器官。按照真菌侵犯部位分為淺部真菌和深部真菌，可以引起包括皮膚癬菌病、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病等在內(nèi)的多種真菌性疾病。目前，人們在防治真菌感染方面已取得較大進展。隨著腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植等發(fā)生率的增高，化療藥物、免疫抑制劑、廣譜抗生素的大劑量使用，侵入性醫(yī)療措施的廣泛開展，真菌感染患者日益增多[1]。同時，臨床抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用，真菌的耐藥性也愈加明顯[2]。這使得臨床的抗真菌治療受到了一定的限制。尋找高效、低毒的抗真菌藥物面臨巨大挑戰(zhàn)。中藥作為我國傳統(tǒng)的藥物，已被發(fā)現(xiàn)具有抗真菌活性的有300余種[3]。本文對近年來中藥抗真菌治療的研究成果進行綜述，為臨床的抗真菌治療提供治療思路。

1 單味中草藥抗真菌作用

中藥抗真菌治療在我國有著悠久的歷史，《中藥大辭典》中收錄的具有抗真菌藥理作用的中藥有202種[4]。大量的體外抗真菌實驗結(jié)果表明，許多中藥對真菌確有抑制或殺滅作用。王玲等[5]發(fā)現(xiàn)醇提蛇床子、白蘚皮和黃連對皮膚癬菌（紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌、犬小孢子菌、絮狀表皮癬菌）具有較強抑制作用，最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC） 平 均 值 分 別 為 0.04 mg/ml、0.156 mg/ml、0.313 mg/ml；其中醇提蛇床子有較強殺菌作用，最低殺真菌濃度（minimum fungicidal concentration，MFC）值為0.156 mg/ml。吳長龍等[6]研究發(fā)現(xiàn)苦參、白蘚皮和土荊皮的乙醇提取物對皮膚癬菌（須癬毛癬菌、石膏小孢子菌、犬小孢子菌）具有較好的抑菌、殺菌作用，MIC值0.781～3.15 mg/ml，MFC值1.563～6.25 mg/ml，而土茯苓乙醇提取物抑菌、殺菌效果差。李業(yè)榮等[7]研究莪術(shù)揮發(fā)油主要成分莪術(shù)醇的體外抗真菌活性發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)醇對部分皮膚癬菌（表皮絮狀癬菌、紅色毛癬菌等）表現(xiàn)出較強的抗真菌活性，MIC值＜0.78 μl/ml。劉家媛等[8]構(gòu)建馬拉色菌豚鼠皮膚感染模型，結(jié)果表明香鱗毛蕨有效部位軟膏可顯著降低馬拉色菌所致感染模型豚鼠皮損評分，明顯減少病變皮膚菌落形成數(shù)，提高真菌培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率。組織病理切片結(jié)果表明香鱗毛蕨有效部位軟膏可明顯減少感染組織皮膚角質(zhì)層孢子數(shù)，對馬拉色菌所致的豚鼠感染表現(xiàn)出較好的治療作用。

李治建等[9]測定地錦草提取物對60株臨床常見皮膚癬菌MIC值，發(fā)現(xiàn)地錦草提取物對紅色毛癬菌的平均MIC為446 μg/mL，對石膏樣毛癬菌的平均MIC為539 μg/mL，說明地錦草對測試真菌的生長具有明顯的抑制作用。有研究發(fā)現(xiàn)地錦草提取物可降低紅色毛癬菌中角鯊烯環(huán)氧化酶、β-（1,3）-D-葡聚糖合成酶的活性，因此地錦草的抗真菌機制很可能與影響麥角甾醇的生物合成及破壞真菌細胞壁完整性相關(guān)[10]。李姝毅等[11]觀察丁香酚對阿薩希毛孢子菌的體外抑菌效果，結(jié)果顯示丁香酚對 13 株受試菌株的 MIC值與MFC值分別為 99.75～399.00 μg/ml、199.50～798.00 μg/ml，使阿薩希毛孢子菌的生長明顯受抑制，并表現(xiàn)為較強的濃度依賴性。電子顯微鏡觀察結(jié)果表明丁香酚的作用機制是損傷及破壞真菌的細胞壁及細胞膜[12]。陳潔等[13]采用微量稀釋法對黃柏、知母等9種傳統(tǒng)中藥的體外抗真菌活性進行測試，結(jié)果表明黃柏、知母、丁香和土荊皮MIC值偏低，對白假絲酵母菌、新型隱球菌、紅色酵母菌抑制作用較強。Yamamoto-Ribeiro等[14]發(fā)現(xiàn)生姜揮發(fā)油成分對串珠鐮刀菌具有較好的抑菌作用，肉湯稀釋法測定MIC值為2 500 μg/ml。蘭健等[15]選取有抑菌作用的58種中草藥的乙醇提取液，利用比濁法進行體外抑菌試驗結(jié)果的判讀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高良姜、肉桂、蘆薈、丁香、荷葉、石菖蒲及蛇床子對酵母菌、黃曲霉、黑曲霉均具有較好的抑菌作用，且相關(guān)分析提示藥材中的黃酮類、皂苷類、有機酸類物質(zhì)可能是對3種被試菌有抑菌作用的主要原因。莫小路等[16]用80%的乙醇水溶液和水為溶劑對溪黃草等6種不同基原植物進行超聲波提取，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溪黃草的醇提取物對白念珠菌、釀酒酵母菌、產(chǎn)黃青霉的抑菌活性最強，MIC值均為0.125 g/ml，同時研究還發(fā)現(xiàn)其水提物無抗真菌活性。

單味中藥的體外抗真菌實驗結(jié)果表明，中藥提取物對相應(yīng)的淺部真菌及深部真菌的 MIC、MFC值較低，表現(xiàn)出顯著的抗真菌活性。此外，中藥抗真菌作用機制各不相同，主要有破壞真菌的細胞壁、細胞膜，影響核酸合成代謝活動等[17]，但有待于進一步研究。

2 復方中藥抗真菌作用

中藥抗真菌作用機制較為復雜，有實驗結(jié)果表明，單味中藥無或有較小抑菌活性，組成復方后抗真菌活性明顯增強[18]。結(jié)合中醫(yī)理論，將單味中藥組成不同的復方制劑并進行抗真菌試驗，成為眾多學者的研究重點。趙穎[19]用3%濃度的硝礬洗藥（樸硝、明礬、硼砂）治療皮膚癬菌病98例，總治愈率76.53%，總有效率92.86%，真菌學清除率88%。同時體外抑菌實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硝礬洗藥對常見致病性皮膚癬菌的平均MIC值為0.25～7.5 mg/ml，對白念珠菌的MIC值為7.5～15 mg/ml，具有較好的抑菌作用。徐洪波和喻文球[20]研究發(fā)現(xiàn)，藿香散洗劑（藿香、黃精、苦參、茵陳、枯礬等）在較低濃度下對常見的淺表感染真菌有抑制作用，其對須癬毛癬菌、犬小孢子菌、絮狀表皮癬菌和紅色毛癬菌的MIC值分別為 31.2 mg/ml、15.6 mg/ml、15.6 mg/ml和 15.6 mg/ml。陳鵬英等[21]通過臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)，復方黃芩噴霧（黃芩、苦參、廣藿香、金銀花、野菊花、薄荷腦）在治療體股癬、手足癬等方面作用顯著，與益康唑治療組相比，兩組在治愈率、有效率、用藥前后真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰率方面無顯著差異（P＞0.01）。張平和向俊琳[22]進行的體外抑菌試驗結(jié)果表明，復方土槿皮霜劑（土槿皮、黃柏）對須癬毛癬菌和紅色毛癬菌均有明顯的抑菌作用，MIC、MFC值分別為 0.391 mg/ml、0.562 5 mg/ml和 1.641 mg/ml、6.536 mg/ml。動物實驗結(jié)果顯示：30%、40%、50%的復方土槿皮霜對由須癬毛癬菌引起的家兔皮膚真菌病的痊愈率分別為94.1%、89.2%、80.1%，說明復方土槿皮霜療效確切且藥物濃度高低與療效存在量效關(guān)系[23]。顏貴明等[24]研究發(fā)現(xiàn)白頭翁湯正丁醇提取物（butyl alcohol extract of Baitouweng decoction，BAEB）對9株熱帶念珠菌的MIC值為64～128 mg/l，時間-殺菌（time-kill）曲線顯示BAEB在252 mg/L、512 mg/L時具有明顯的殺菌作用。并且，通過XTT還原法、水-烴兩相法、顯微鏡及電子顯微鏡的觀察、實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)等研究發(fā)現(xiàn)BAEB可以抑制熱帶念珠菌細胞表面疏水性、菌絲及生物膜形成等毒力因子。通過復方中藥的體外抗真菌實驗、動物實驗、臨床實驗觀察發(fā)現(xiàn)，復方中藥對真菌的MIC值較低、對動物及人的治愈率高，表現(xiàn)出顯著的抗真菌活性。

3 協(xié)同抗真菌作用

目前，臨床主要應(yīng)用的抗真菌藥物有多烯類（兩性霉素B、制霉菌素）、唑類（氟康唑、酮康唑）、嘧啶類（氟胞嘧啶），丙烯類（特比萘芬）等，由于這些藥物自身具有的不良反應(yīng)及真菌耐藥菌株的出現(xiàn)，在一定程度上限制了藥物的進一步使用。而中藥雖然可以較好控制真菌感染，但起效慢，療程較長。研究發(fā)現(xiàn)，部分中草藥與現(xiàn)有的抗真菌藥物具有協(xié)同抗真菌作用，可以提高其抗真菌活性，并降低真菌的耐藥性[25]。白鮮堿是中藥白鮮皮的重要活性成分，梁曉英等[26]檢測白鮮堿與氟康唑合用前后對22株氟康唑耐藥白念珠菌的MIC，發(fā)現(xiàn)單獨使用時白鮮堿的MIC 值 128 ～ 512 μg/ml，氟康唑 MIC 值≥ 256 μg/ml。兩藥合用后，氟康唑的MIC值降低了2～128倍，同時白鮮堿的MIC也降低1～8倍。并且在二者合用時，發(fā)現(xiàn)分級抑制濃度指數(shù)（fractronal inhibitory concertration index，F(xiàn)ICI）值范圍為0.25～1.5，對其中17株具有協(xié)同抑制作用。佟盼琢等[27]對臨床分離的30株紅色毛癬菌進行體外藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)鹽酸小檗堿與不同濃度伊曲康唑為無關(guān)作用；與不同濃度特比萘芬、伏立康唑聯(lián)合，均為拮抗作用；與16.6 μg/ml氟康唑聯(lián)合時，F(xiàn)ICI≤0.5所占比例為83.33%，協(xié)同作用最強；與2.0～8.0 μg/ml卡泊芬凈聯(lián)合時，F(xiàn)ICI≤0.5所占比例最高，均為63.33%，協(xié)同作用最強，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。和厚樸酚是中藥厚樸的主要活性成分，有實驗研究認為和厚樸通過影響真菌的生長和繁殖能力來達到抗真菌作用[28]。Jin等[29]聯(lián)合和厚樸酚與氟康唑進行體外抗耐藥白念珠菌作用試驗，結(jié)果顯示兩種藥物聯(lián)用時FICI值0.125～0.5，時間-殺菌曲線試驗顯示聯(lián)合用藥組的活菌濃度較單用和厚樸酚組降低2.5 log 10 CFU/ml，說明兩種藥物聯(lián)用具有明顯的協(xié)同抑制作用。同時，體內(nèi)試驗表明，與單用氟康唑治療比較，聯(lián)合用藥能顯著降低感染小鼠的腎臟菌落數(shù)，治療效果顯著。光甘草定是常見的甘草提取物，Liu等[30]研究發(fā)現(xiàn)，光甘草定與氟康唑單獨使用對耐氟康唑白念珠菌的MIC平均值分別為 32 μg/ml、128 μg/ml，二者聯(lián)合使用后氟康唑的MIC值降至1 μg/ml，并且根據(jù)FICI法分析發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)用時FICI＜0.2，說明光草甘定與氟康唑的聯(lián)合應(yīng)用對25株耐氟康唑白念珠菌確實具有協(xié)同抑制作用。王維欣[31]對耐藥的光滑念珠菌和克柔念珠菌進行體外藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)沒食子酸與氟康唑連用時，氟康唑的MIC值降為單用時的1/4～1/8，F(xiàn)ICI值為0.375，說明兩種藥物聯(lián)用具有協(xié)同抑制作用。時間-殺菌曲線顯示，與氟康唑單用組相比，真菌懸液CFU的常用對數(shù)值分別下降了2.1和2.25個單位，進一步證實兩藥聯(lián)用對光滑念珠菌和克柔念珠菌的協(xié)同抑制作用。同時研究發(fā)現(xiàn)沒食子酸能明顯的抑制受試真菌生物膜形成的早期黏附，認為這可能是沒食子酸對氟康唑發(fā)揮增效作用的機制之一。可見白鮮堿、鹽酸小檗堿、和厚樸酚、光草甘定、沒食子酸等中藥成分與抗真菌藥物聯(lián)用后，與單用組相比，MIC值顯著降低、FICI值＜0.5、時間-殺菌曲線顯示活菌濃度降低，表現(xiàn)出明顯的協(xié)同抗真菌活性。

4 小結(jié)

中藥作為我國傳統(tǒng)的抗真菌藥物，具有價格低廉、資源豐富、不良反應(yīng)小、不易耐藥、適用于長期及預(yù)防性應(yīng)用等優(yōu)點，具有十分廣闊的應(yīng)用前景。目前，關(guān)于中藥的抗真菌作用已開展了廣泛的研究，取得了極大的研究進展?？v觀中藥抗真菌作用的研究進程，發(fā)現(xiàn)中藥抗真菌研究仍存在諸多問題：如中藥的抗真菌活性測定易受諸多因素（中藥篩檢及提取方法不一、藥物本身的因素等）影響，重復性差，難以進行橫向比較；抗真菌作用的研究多局限于體外實驗及抗菌效果的觀察，在人體的具體療效及抗真菌機制開展的研究較少。因此未來中藥的研究思路有以下幾點：尋找準確的抗真菌中藥篩選方法、建立可靠的療效評價體系、深入研究中藥抗真菌的作用機制等，為研發(fā)更多具有抗真菌作用的新藥及解決臨床難治性真菌疾病提供新思路，同時也為中藥走向國際奠定基礎(chǔ)。