張?zhí)觳?，白彥?/p>

尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，由多因素綜合作用所導(dǎo)致[1]。尋常痤瘡屬中醫(yī)“皶”、“面皰”、“肺風(fēng)粉刺”、“肺風(fēng)酒刺”等范疇。其病名最早記載于《素問·生氣通天論》“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”；臨床表現(xiàn)首見于隋·巢元方《諸病源候論》卷二十七論面瘡侯，曰“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是”，詳細(xì)地描述了皮損的特點。宋代以前的醫(yī)書對痤瘡多以“面皰”、“面皶”、“皶皰”命名，宋·《圣濟總錄》卷第一百一，體面門·論面皶明確指出，“面皶者，是粉刺也”后，醫(yī)家便多以粉刺命名，沿用至今。

白彥萍教授系第二批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)博士生導(dǎo)師，行醫(yī)30余年，擅長治療銀屑病、尋常痤瘡、紅斑狼瘡、白癜風(fēng)等疾病。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將白彥萍教授治療尋常痤瘡經(jīng)驗做一總結(jié)。

1 病因病機

對尋常痤瘡病因、病機的認(rèn)識首見于《素問·生氣通天論》“寒薄為皶，郁乃痤”，認(rèn)為痤瘡的發(fā)病是由于陽氣郁滯引起，發(fā)展到隋代醫(yī)家認(rèn)識到熱邪可引發(fā)痤瘡，如《諸病源候論》中記載“飲酒熱未解，以冷水洗面，令人發(fā)面皰，輕者皶皰”。宋代醫(yī)家在《圣濟總錄》中指出風(fēng)邪與體虛所致內(nèi)外合而為病，“此由肌膚受于風(fēng)邪，搏于筋脈之間，因虛而作，亦邪入虛肌使之然也”。到了明清時期，醫(yī)家認(rèn)識到痤瘡發(fā)病與肺臟密切相關(guān)，如吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中論述“肺風(fēng)粉刺肺經(jīng)熱，鼻面疙瘩赤腫疼，破出粉汁或結(jié)屑，此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛”。白彥萍教授通過對歷代文獻的總結(jié)及臨證經(jīng)驗，將尋常痤瘡的病因病機高度概括為熱、濕、瘀。

1.1 熱

火熱為陽邪，其性燔灼趨上。尋常痤瘡主要好發(fā)于面部及軀干上部，皆為陽位。陽邪傷人，盛則為熱，《靈樞·癰疽》指出“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故名曰癰”。由火熱壅聚所致之陽性癰疽，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，故臨床多見皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹，伴腫痛。

1.2 濕

濕邪分為外濕與內(nèi)濕，尋常痤瘡的發(fā)病主要與內(nèi)濕相關(guān)。由于濕邪黏滯，故部分患者病程較長；易阻氣機，導(dǎo)致玄府氣機升降出入功能失常，油脂阻塞于毛囊口，故生粉刺。濕邪郁久化熱，故見皮損色紅，時有膿液。

1.3 瘀

《靈樞·癰疽》篇云“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通”?，F(xiàn)代人在飲食上多飲冷貪涼，寒邪隨肺、胃兩經(jīng)直達面口，發(fā)于肌表，故生瘀滯。加之現(xiàn)今社會工作壓力大，人們精神情緒常處于緊張狀態(tài)，肝氣郁而不達，此外，氣為血之帥，氣滯則無力推動血液運行，瘀血內(nèi)生。臨床皮損多見暗紅色瘀斑、囊腫、結(jié)節(jié)，伴刺痛。

2 辨證論治

2.1 肺胃蘊熱證

《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”?！拔缸汴柮髦}，起于鼻，交頞中…環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車…至額顱”。飲食不節(jié)，過食辛辣發(fā)物及肥甘厚味，脾胃積熱，淫熱于肺經(jīng)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，濕與熱結(jié)，循經(jīng)上犯，蘊阻肌膚而發(fā)病。癥見顏面部皮膚油膩，皮損以白頭、黑頭粉刺、炎癥性丘疹為主，部分皮損紅腫疼痛，或有膿皰；伴口渴喜飲，大便秘結(jié)，口臭。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

2.2 痰瘀互結(jié)證

明·李中梓《政治準(zhǔn)繩·痰證》云“脾為生痰之源”。過食寒涼、肥甘導(dǎo)致脾臟功能受損，無力運化則生痰濕，痰飲隨氣流行，阻滯氣機，妨礙血行。久之氣血搏結(jié)，積聚成形，而生囊腫、結(jié)節(jié)。癥見皮損顏色暗紅，以結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕為主，經(jīng)久難愈；伴納呆、大便黏膩，情緒低落，女性月經(jīng)色暗，多見血塊；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉滑或沉細(xì)。

3 治則治法

3.1 內(nèi)治法

內(nèi)治法總則以散、清、利為主。清法攻邪于內(nèi)，散、利兩法予邪以出路。

3.1.1 散 邪熱內(nèi)郁為肺風(fēng)粉刺的基本病因、病機之一，白彥萍教授在散法中首推升降散。升降散出自《傷寒溫疫條辨》卷四，由白僵蠶、蟬蛻、生大黃、廣姜黃組成。方中僵蠶味辛苦氣薄，善透邪熱外出；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，善祛風(fēng)退熱，清代溫病學(xué)家楊栗山謂其“輕清靈透，為治血病圣藥”；姜黃氣味辛苦，性溫，行氣散郁，助熱邪外達；大黃味苦，大寒無毒，上下通行，治亢盛之陽，非此莫抑。若邪熱郁閉較甚，白彥萍教授常在此基礎(chǔ)上加用金銀花、連翹、白芷、皂角刺等加強透熱達邪的功效。

3.1.2 清 在清法中，白彥萍教授從清熱解毒、清熱化瘀、清熱祛濕三方面入手。在清熱解毒藥中首推連翹，連翹不僅疏風(fēng)散熱，同時清熱解毒、消腫散結(jié)，被前人譽為“瘡家圣藥”。肺熱者，綜《外科大成》卷三中枇杷清肺飲，多選用桑白皮、枇杷葉、黃芩；肝熱者，多選用龍膽草、梔子、茵陳、夏枯草；胃熱者，多選用黃連、蒲公英。在清熱化瘀藥的選用中，白彥萍教授多以牡丹皮、赤芍為主，若瘀結(jié)日久形成結(jié)節(jié)、囊腫，多選用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)。清熱祛濕藥中以白扁豆、生薏米、茯苓為多用。白彥萍教授同時提出，在清熱藥的使用過程中，要做到中病即止，不宜大量使用，以免苦寒之品克伐脾胃，損人正氣，適得其反。

3.1.3 利 凡治病，總宜使邪有出路?！端貑枴の迮K別論》提到“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。六腑以通為用，以降為順，肺經(jīng)與大腸經(jīng)互為表里兩經(jīng)，若大腸傳導(dǎo)受阻，邪氣無以外達，或循經(jīng)上犯于面，或移熱于肺經(jīng)，都將導(dǎo)致疾病的發(fā)生。臨床中，白彥萍教授喜用冬瓜仁通利腸腑，冬瓜仁甘、寒，入肺、大腸經(jīng)，不僅可以清熱通腑，同時還有養(yǎng)顏美白的作用?！度杖A子本草》謂其“去皮膚風(fēng)剝黑皯，潤肌膚”。此藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，對有色素沉著的患者尤宜。

3.2 外治法

中醫(yī)藥外治尋常痤瘡歷史悠久，《醫(yī)統(tǒng)源流》云“外科之證最重外治”?！独礤壩摹芬蔡岬健巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。可見中藥外治是在中醫(yī)內(nèi)治法基礎(chǔ)上發(fā)展而來，相比中醫(yī)內(nèi)治法，其通過局部治療，使作用位置更準(zhǔn)確，患者耐受度更強。

在臨床中，白彥萍教授以火針針刺、刺絡(luò)拔罐法最為常用?；疳樦委燄畀彛谟诮柚疳槾┐讨?，開門祛邪，引熱外達，給人體以火熱灼傷的熱刺激和針刺的機械性刺激，使毛囊口張開，皮脂炎性物排出，病灶逐漸變性、壞死、脫落，從而起到穿刺引流、化腐生新、祛瘀消腫、軟堅散結(jié)的作用，適用于以結(jié)節(jié)、囊腫為多的顏面部皮損。操作時，待火針在乙醇燈上燒紅后迅速刺入囊腫、結(jié)節(jié)里，以刺至基底部為度，刺數(shù)針后用干棉簽擠壓，擠出皮脂栓、膿血等，但不可強行擠壓，以免損傷皮膚。刺絡(luò)拔罐具有活血通絡(luò)，改善微循環(huán)的功效，而且還能夠增強皮損部位的營養(yǎng)供應(yīng)，促進細(xì)胞新陳代謝[2]。此法適用于熱證較明顯患者，取大椎穴，在刺血時可在穴位附近散刺數(shù)下，范圍以小于火罐罐口直徑為度，可取得不錯療效。

4 典型病例

患者男，22歲，學(xué)生。2017年11月6日初診，顏面部出現(xiàn)暗紅斑、丘膿、皰疹、囊腫伴疼痛1.5年，加重2周。病程期間，患者曾外用阿達帕林凝膠、中藥湯劑口服治療，癥狀有所改善，但癥狀極易反復(fù)。2周前患者因工作壓力增大癥狀加重。診見面部潮紅，患者訴面部疼痛、心煩、口臭、大便干燥，3日1行，納可，眠可，舌質(zhì)暗，舌下瘀，邊齒痕，苔黃膩，脈沉弦。皮膚科檢查見雙頰多發(fā)針尖至雨點大小暗紅斑，粟粒大小丘膿皰疹，皰液渾濁。左下頜角可見2個鵪鶉蛋大小的囊腫。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡；中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺，肺胃蘊熱、痰瘀互結(jié)證。治以清熱除濕、活血化痰。處方：枇杷葉15 g，金銀花15 g，連翹15 g，炒僵蠶12 g，白芷12 g，皂角刺15 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，姜黃12 g，凌霄花12 g，黃芩12 g，黃連12 g，生白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，炒梔子10 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，7劑，水煎服，每日1劑。外以火針針刺囊腫、大椎穴刺絡(luò)拔罐。囑患者忌食辛辣、油膩之品，用溫水潔面。

2017年11月13日二診：患者雙頰暗紅斑、丘膿皰疹數(shù)量較前減少，但斑疹顏色仍較暗，囊腫較前縮小，訴面部疼痛消失，自覺瘙癢，口臭略有緩解、大便2日1行，覺干燥，納、眠可。舌苔較前變薄，脈象同前。上方改黃芩15 g，去黃連，加赤芍15 g，熟大黃10 g，7劑，水煎服，每日1劑。外以火針針刺囊腫、大椎穴刺絡(luò)拔罐。

2017年11月20日三診：患者雙面頰丘膿皰疹基本消失，斑疹轉(zhuǎn)少，顏色轉(zhuǎn)淡，囊腫明顯減小，面部瘙癢感有所緩解，夜間偶發(fā)。大便1日1行，已不心煩，舌下瘀好轉(zhuǎn)，苔已轉(zhuǎn)薄，齒痕較前好轉(zhuǎn)，脈象較前和緩。上方改炒僵蠶15 g，桃仁15 g，冬瓜仁30 g，去炒梔子，熟大黃，加雞血藤15 g。

2017年11月27日四診：患者面部斑疹顏色已轉(zhuǎn)淡，囊腫已基本消失，面部瘙癢感消失，舌、脈均較前好轉(zhuǎn)，上方生白術(shù)改炒白術(shù)15 g，去金銀花，7劑，水煎服，每日1劑。外以火針針刺。

2017年12月4日五診，患者皮損基本消失，余留部分色素沉著及凹陷性瘢痕，繼以上方基礎(chǔ)上隨證加減1個半月而愈。

按語：本案患者屬肺胃蘊熱、痰瘀互結(jié)證，初診方中以金銀花、連翹、炒僵蠶、白芷透熱達邪；枇杷葉、黃芩、黃連、炒梔子肅清里熱；夏枯草、浙貝母、姜黃、凌霄花、桃仁、皂角刺活血化痰散結(jié)。生白術(shù)、冬瓜仁通腑瀉熱；茯苓、陳皮化濕濁、顧護脾胃。案中白芷、僵蠶、生白術(shù)均為白彥萍教授在治療皮膚病時經(jīng)常選用之品。僵蠶疏風(fēng)散熱、化痰散結(jié)尤為適用于尋常痤瘡伴囊腫、結(jié)節(jié)的患者，同時《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“滅黑?，令人顏色好”。白芷具有疏風(fēng)寒、托毒排膿、化腐生肌、引諸藥入陽明經(jīng)的作用，對病位在陽明經(jīng)的尋常痤瘡較為適用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“長肌膚、潤澤，可作面脂”。此3藥均有養(yǎng)顏美白、祛斑潤膚的作用，對炎癥后色素沉著者尤宜。

5 討論

尋常痤瘡以熱、濕、瘀為基本病因病機，治療上內(nèi)服藥多以透散、清解、通利為法，使邪有出路，但在祛邪外出的同時，要注意顧護脾胃，以免過度攻伐損傷正氣。外治療法以火針針刺、刺絡(luò)拔罐為主，結(jié)節(jié)、囊腫型痤瘡，往往伴隨有疼痛癥狀，古人云“通則不痛，痛則不通”，痛則邪滯經(jīng)絡(luò)，使氣血發(fā)生郁滯、瘀結(jié)，從而引起局部的疼痛?；疳槸煼軠赝ń?jīng)絡(luò)、行氣活血，促進體表或病變部位的氣血運行，驅(qū)動風(fēng)邪無處存留，引邪外出使疼痛緩解[3]?！鹅`樞·九針十二原》載“凡用針者，虛則實之, 滿則泄之, 菀陳則除之”，絡(luò)脈不通時，可用刺絡(luò)放血法泄除郁血，邪除則愈。按經(jīng)脈辨證，大椎為督脈經(jīng)穴，是督脈與手足三陽經(jīng)交會穴，具有清熱瀉火作用，為瀉熱之要穴，取其刺絡(luò)放血拔罐，進一步加強了瀉熱作用。唐代名醫(yī)孫思邈有云“針灸會用，針?biāo)幖嬗谩?，火針針刺、刺絡(luò)放血結(jié)合中藥治療更能取長補短，兼顧相宜。火針針刺、刺絡(luò)拔罐能祛邪外出，而中藥能增強清熱解毒之功，同時又能兼顧脾胃，祛邪而不傷正，可謂相得益彰。