高志良，朱翔

乙型肝炎病毒（HBV）感染是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的全球重大衛(wèi)生問(wèn)題。目前，世界范圍內(nèi)約20億人曾感染過(guò)HBV，其中2.5億為慢性HBV感染者。HBV感染可導(dǎo)致急性/慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝癌等乙型肝炎相關(guān)疾病，由此每年導(dǎo)致近一百萬(wàn)人死亡。借助目前已有的抗乙型肝炎病毒藥物，如核苷（酸）類(lèi)似物（NAs）和長(zhǎng)效干擾素（peg-IFN），達(dá)到長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制、緩解疾病進(jìn)展已非難事。然而，不論是peg-IFN還是NAs均無(wú)法徹底清除HBV，從而不能達(dá)到真正意義上的治愈乙型肝炎。因此，對(duì)乙型肝炎的“治愈”只能分階段逐步實(shí)現(xiàn)。本文就針對(duì)慢性乙型肝炎“臨床治愈”策略進(jìn)行了總結(jié)，并指出了努力的方向。

1 如何定義慢性乙型肝炎的治愈

治愈（cure）一詞從字面上理解，指從疾病狀態(tài)重新恢復(fù)健康。然而，僅僅以上述標(biāo)準(zhǔn)來(lái)描述慢性乙型肝炎的治愈是非常不全面的。事實(shí)上，對(duì)于任何病毒感染性疾病而言，首先需要對(duì)病毒的生活史和病毒-宿主的相互作用有著清晰的認(rèn)識(shí)，方能解答何為治愈、如何治愈這兩個(gè)問(wèn)題。

如何定義乙型肝炎的治愈的標(biāo)準(zhǔn)，至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者嘗試將乙型肝炎的治愈分為三種情況[1]。1，真正的乙型肝炎治愈，應(yīng)至少包括以下三方面的內(nèi)容：1），目前治療方案：需已經(jīng)完全停用所有治療乙型肝炎相關(guān)藥物；2），標(biāo)記物：HBsAg、HBV DNA、HBV cccDNA 不可測(cè)，HBsAb陽(yáng)性；3），預(yù)后：患者未來(lái)死于肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)等同于從未感染過(guò)HBV的人群。2，相對(duì)于真正的治愈而言，乙型肝炎的功能性治愈標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)包含以下三個(gè)方面的內(nèi)容：1），目前治療方案：需已經(jīng)完全停用所有治療乙型肝炎的相關(guān)藥物；2）乙型肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果：HBsAg、HBV DNA、HBV cccDNA 不可測(cè)，HBsAb陰性或陽(yáng)性；3），預(yù)后：患者未來(lái)死于肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)等同于既往曾感染過(guò)HBV而后又自愈的人群。3，乙型肝炎的部分病毒學(xué)治愈，指標(biāo)包括：1），目前治療方案：需已經(jīng)完全停用所有治療乙型肝炎的相關(guān)藥物；2），乙型肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果：HBsAg、HBV DNA 不可測(cè)，HBV cccDNA 陰性或陽(yáng)性，HBsAb陰性或陽(yáng)性；3），預(yù)后：由于尚缺乏相關(guān)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，患者未來(lái)死于肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》對(duì)慢性乙型肝炎的治療提出了新的目標(biāo)，即最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。同時(shí)指出：在治療過(guò)程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織病變改善。這是我國(guó)第一次對(duì)慢性乙型肝炎的臨床治愈進(jìn)行了定義，也是目前可能達(dá)到的治療目標(biāo)。但是，如何通過(guò)現(xiàn)有治療手段有效實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈以及臨床治愈后患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸如何，尚不清楚。

2 乙型肝炎治愈現(xiàn)狀

2.1 HBsAg自發(fā)性清除 HBV感染者在病程中出現(xiàn)HBsAg自發(fā)性清除的幾率一直被認(rèn)為是低概率事件。據(jù)報(bào)道，血清HBsAg自發(fā)性清除率約為每年0.5%～0.8%[2，3]。但來(lái)自臺(tái)灣的一項(xiàng)對(duì)1965例抗-HBe陽(yáng)性無(wú)癥狀HBV攜帶者的為期25年的隨訪研究提示，高流行區(qū)無(wú)癥狀HBV攜帶者在第10年血清HBsAg清除率的累積概率為8.1%，但第20年和第25年后，HBsAg血清清除率可增加到24.9%和44.7%[4]。以往研究發(fā)現(xiàn)HBsAg血清清除率較低可能是由于相對(duì)較短的隨訪時(shí)間所致。然而，在HB-sAg自發(fā)性清除的人群中亦可觀察到肝癌的發(fā)生，而且，研究表明在HBsAg自發(fā)性清除5年后約21%患者血清可再次檢測(cè)出HBV DNA[5]。

2.2 應(yīng)用NAs治療實(shí)現(xiàn)治愈 NAs通過(guò)作用于DNA聚合酶而起作用，能夠有效抑制HBV DNA復(fù)制。因方便患者使用，副作用低等優(yōu)勢(shì)，NAs被廣泛應(yīng)用于臨床。長(zhǎng)期NAs治療后實(shí)現(xiàn)HBsAg清除可見(jiàn)于少部分基線(xiàn)HBeAg陽(yáng)性患者，平均治療時(shí)間為5～8年，HBsAg清除率約為10%～12%。然而，在基線(xiàn)HBeAg陰性患者，平均治療時(shí)間5～8年，HBsAg清除率不足1%～2%[6，7]。有研究表明，使用NAs治療的CHB患者即使已經(jīng)獲得了良好的HBV DNA抑制，獲得HBsAg清除的目標(biāo)需長(zhǎng)達(dá)52.2年[8]。如單用NAs治療，獲臨床治愈的幾率過(guò)低，而且存在治療時(shí)間長(zhǎng)、有耐藥風(fēng)險(xiǎn)等不利因素。

2.3 應(yīng)用長(zhǎng)效干擾素（peg-IFN）實(shí)現(xiàn)治愈 peg-IFN同時(shí)具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用。研究提示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，使用peg-IFN一年并停藥24周后，其HBsAg清除率約為3%～7%[9，10]。對(duì)于HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，在使用peg-IFN治療結(jié)束兩年后，約6%患者可獲得HBsAg清除和抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)[11]。一項(xiàng)LTFU研究入組172例HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，給予52周peg-IFN治療后，64例（37.2%）患者出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，19例（11%）患者獲得HBsAg清除[12]。多項(xiàng)研究亦提示peg-IFN治療獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后5年內(nèi)，在12%～65%患者中觀察到HBsAg的遲發(fā)性清除，提示peg-IFN停藥后一段時(shí)間內(nèi)仍有一定的抗病毒效應(yīng)。需要指出的是，目前對(duì)于非活動(dòng)性乙型肝炎病毒攜帶者是否需要治療這一問(wèn)題尚無(wú)指南性建議。在102例非活動(dòng)性乙型肝炎病毒攜帶者，按患者意愿分配至peg-IFN治療組或?qū)φ战M，結(jié)果提示治療組在48周時(shí)HBsAg清除率和HBsAg血清轉(zhuǎn)換率分別為 29.8%和 20.2%，96周時(shí)分別為44.7%和38.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組[13]。這一研究豐富了我們關(guān)于非活動(dòng)性乙型肝炎病毒攜帶者的臨床治愈經(jīng)驗(yàn)。相對(duì)于NAs，peg-IFN治療的優(yōu)勢(shì)在于有限的療程、更高的HBsAg清除率和無(wú)耐藥情況發(fā)生。

2.4 應(yīng)用NAs聯(lián)合peg-IFN治療實(shí)現(xiàn)治愈 早期臨床研究提示低病毒載量CHB患者對(duì)peg-IFN應(yīng)答效果較好[14，15]。長(zhǎng)期使用NAs的經(jīng)治CHB患者在HBV DNA控制良好的同時(shí)，患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能得以恢復(fù)，此時(shí)聯(lián)合peg-IFN有助于提高患者對(duì)peg-IFN的應(yīng)答率[16，17]。近年來(lái)，已有多項(xiàng)研究使用peg-IFN聯(lián)合NAs治療初治CHB患者和NAs經(jīng)治CHB患者，取得了良好的應(yīng)答效果。在19個(gè)國(guó)家開(kāi)展的一項(xiàng)多中心研究入組740例CHB初治患者，隨機(jī)接受替諾福韋（TDF）聯(lián)合peg-IFN治療48周、TDF聯(lián)合peg-IFN治療16周、TDF單藥治療32周、TDF治療120周和peg-IFN治療48周。結(jié)果提示TDF加peg-IFN聯(lián)合治療48周患者HBsAg清除率高于單用peg-IFN或TDF治療，在24周時(shí)HBsAg下降提示治療結(jié)束至72周時(shí)患者有更多的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)HBsAg清除[18，19]。在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多中心New Switch研究，納入了303例NAs經(jīng)治，HBV DNA＜200 IU的HBeAg陰性 CHB患者，按1:1隨機(jī)分配至peg-IFN治療48周和Peg-IFN治療96周，結(jié)果提示治療48周和96周，分別有 14.4%（22/153）和 20.7%（31/150）的 CHB 患者獲得了HBsAg清除，而且基線(xiàn)HBsAg＜1500 IU/ml和第24周HBsAg＜200 IU/ml與48周和96周治療結(jié)束時(shí)高HBsAg清除率相關(guān)[20]。寧琴等[21]在OSST研究入組 197例 HBeAg陽(yáng)性初治，HBV DNA＜1000 copies/ml的CHB患者，給予9～36個(gè)月ETV治療后，隨機(jī)分配至換用peg-IFN或繼續(xù)ETV治療48周。結(jié)果提示在peg-IFN治療獲得HBeAg陰轉(zhuǎn)和HBsAg＜1500 IU/ml的患者中，分別有33.3%和22.2%實(shí)現(xiàn)了HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HB-sAg清除。在治療第12周HBsAg＜200 IU/ml的患者在第48周HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高達(dá)66.7%，HBsAg清除率高達(dá)77.8%。我們從2016年開(kāi)始的I CURE系列研究探討了序貫或短期聯(lián)合應(yīng)用peg-IFN對(duì)于低水平 HBsAg（＜1000 IU/ml）、HBeAg陰性 CHB患者的療效。停藥時(shí)，約66.7%CHB患者獲得了臨床治愈。在停藥隨訪24周時(shí)，80%患者仍為完全應(yīng)答，6.7%患者處于低復(fù)制性HBV感染狀態(tài)，提示短期聯(lián)合后序貫peg-IFN方案可用于治療已通過(guò)NAs獲得病毒學(xué)抑制的CHB患者，有望通過(guò)有限療程的peg-IFN治療，提高HBsAg清除率[22]。

2.5 潛在的治愈方案 HBV的生活史包含進(jìn)入宿主細(xì)胞、脫殼、病毒DNA基因組運(yùn)送入核、建立并維持合成cccDNA轉(zhuǎn)錄模板，以及后續(xù)的轉(zhuǎn)錄、翻譯、組裝、釋放等多個(gè)復(fù)雜的步驟。在HBV生活史中cccDNA能否被清除是乙型肝炎能否被治愈的關(guān)鍵之一。此外，乙型肝炎的治愈還需要宿主免疫應(yīng)答的參與，殺死受感染的細(xì)胞，防止HBV從任何受感染細(xì)胞繼續(xù)傳播，對(duì)抗HBV針對(duì)宿主免疫應(yīng)答產(chǎn)生的免疫逃逸現(xiàn)象。針對(duì)HBV生活史中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行阻斷的藥物將有可能成為治愈HBV感染的希望，主要有以下幾大類(lèi)：1），阻止HBV進(jìn)入細(xì)胞的藥物。如Myrcludex-B，一種源于HBV包膜蛋白PreS1區(qū)域的合成脂肽，通過(guò)與HBV受體NTCP結(jié)合而阻止HBV結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞。目前，Myrcludex-B的二期臨床試驗(yàn)提示其能被人體安全耐受且能抑制HBV DNA復(fù)制[23]；2），作用于ccc DNA的藥物。如作用于rcDNA向ccc DNA轉(zhuǎn)換環(huán)節(jié)的藥物[24]，特異性分解ccc DNA的酶類(lèi)等[25]，但上述藥物基本仍處于臨床前研究階段；3），作用于HBV基因表達(dá)的藥物。HBV轉(zhuǎn)錄物由重疊的序列組成，RNAi可能導(dǎo)致所有病毒轉(zhuǎn)錄物的降解。在體外和小鼠模型中已經(jīng)證明了RNAi能有效抑制HBV復(fù)制的所有環(huán)節(jié)，亦觀察到HBsAg分泌減少。其代表藥物ARC-520在二期臨床試驗(yàn)中顯示出其能降低ccc DNA來(lái)源的病毒抗原的效應(yīng)[26]；4），作用于HBV組裝的藥物。HBV衣殼與前基因組RNA包裝步驟是HBV衣殼抑制物的作用靶點(diǎn)。代表藥物有NVR 3-778，一期臨床試驗(yàn)中每日2次，每次0.6 g口服后，觀察到HBV DNA水平的降低；5），作用于HBsAg釋放的藥物。代表藥物如REP-2139（REP 9AC），通過(guò)阻止亞病毒顆粒裝配，導(dǎo)致HBsAg在核周滯留并阻止其分泌。在臨床試驗(yàn)中REP-2139能顯著降低HBsAg水平并觀察到了抗-HBs的出現(xiàn)。

3 治愈的方向展望

通過(guò)有效的乙肝疫苗接種，我國(guó)乙型肝炎的發(fā)病率已得到顯著下降，但我國(guó)乙型肝炎患者“存量”巨大，在治愈乙型肝炎新藥尚未問(wèn)世的情況下，合理使用現(xiàn)有的抗病毒藥物組合，實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈這一目標(biāo)已不再遙不可及。peg-IFN是目前實(shí)現(xiàn)臨床治愈和停藥應(yīng)答的核心藥物。NAs經(jīng)治、HBsAg低水平的CHB患者這一優(yōu)勢(shì)群體有望通過(guò)有限的peg-IFN聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)臨床治愈。2018年初，由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)發(fā)起，先后兩次召集我國(guó)相關(guān)專(zhuān)業(yè)院士、專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)研討會(huì)，討論確定在NAs經(jīng)治CHB患者中達(dá)到HBV DNA不可測(cè)、HBeAg陰轉(zhuǎn)、HBsAg低于1500 IU/mL的條件時(shí)，轉(zhuǎn)用peg-IFN或peg-IFN聯(lián)合NAs的方案追求臨床治愈，標(biāo)志著中國(guó)率先啟動(dòng)的慢性乙型肝炎臨床治愈大數(shù)據(jù)實(shí)踐活動(dòng)正式開(kāi)始，不僅讓更多的CHB患者獲益，同時(shí)也積累了豐富的臨床治愈經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)臨床治愈的遠(yuǎn)期效益提供了充足的證據(jù)，也為未來(lái)真正治愈HBV感染提供寶貴的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。