葉一農(nóng)

隨著核苷（酸）類(lèi)似物（NAs）的廣泛應(yīng)用和更新?lián)Q代，越來(lái)越多的慢性乙型肝炎（CHB）患者能夠?qū)崿F(xiàn)基本的治療目標(biāo)[1]，即最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，從而最終延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量。HB-sAg陰轉(zhuǎn)，伴/不伴抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換，代表著HBV復(fù)制和病毒蛋白表達(dá)均被抑制，是一種最優(yōu)的治療終點(diǎn)[2]，也被稱(chēng)為已解決的CHB或功能性治愈的CHB，是目前部分CHB患者可以追求的目標(biāo)。據(jù)報(bào)道，自發(fā)性HBsAg陰轉(zhuǎn)發(fā)生率約為每年1%。一項(xiàng)臺(tái)灣地區(qū)的隊(duì)列研究顯示了自發(fā)性HBsAg消失的累積概率，10 年時(shí)為 8.1%，25 年后為 44.7%[3，4]。抗HBV治療后，CHB患者可以獲得更高的HBsAg陰轉(zhuǎn)率。其中，α-干擾素治療獲得HBsAg陰轉(zhuǎn)的可能性高于NAs治療。例如聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）-α治療48～52周時(shí) HBsAg陰轉(zhuǎn)率為3%～7%，但同樣療程的NAs治療HBsAg陰轉(zhuǎn)率僅為0%～3%[5]。近期的研究表明，NAs序貫或后期聯(lián)合Peg-IFN-α治療可以獲得較高的HBsAg陰轉(zhuǎn)率[6，7]。但是，停用 NAs后常發(fā)生病毒學(xué)復(fù)發(fā)[8，9]。同樣臨床上也發(fā)現(xiàn)，在NAs序貫或后期聯(lián)合Peg-IFN-α治療獲得功能性治愈的CHB患者，部分患者停止治療后也可以再次出現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。2018年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)乙型肝炎診療指南未推薦NAs序貫或聯(lián)合Peg-IFN-α治療[10]。這些HBsAg再次陽(yáng)性的現(xiàn)象提示我們，治愈CHB可能需要采取一種協(xié)同的治療策略，即針對(duì)病毒的治療加上提高宿主免疫力的治療，以清除受感染的肝細(xì)胞庫(kù)。然而，如何讓獲得功能性治愈的CHB患者長(zhǎng)期維持HBsAg清除狀態(tài)？目前專(zhuān)題研究尚較少，臨床也缺少較好的推薦意見(jiàn)。

1 HBV持續(xù)感染的部分免疫機(jī)制

HBV通過(guò)逃避和控制宿主免疫反應(yīng)，從而維持持久性的感染。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HBV感染后肝細(xì)胞內(nèi)IFN 刺激基因（IFN-stimulated genes，ISG）增加輕微[11]。HBV通過(guò)多種方式，例如HBV DNA聚合酶[12]、HBx蛋白[13]等，干擾肝細(xì)胞中的I型IFN免疫應(yīng)答；還可以通過(guò)HBeAg影響Toll樣受體（Toll-like receptors，TLRs）信號(hào)系統(tǒng)，維持持續(xù)感染狀態(tài)，但其機(jī)制尚不是非常清晰[14，15]。持續(xù)的HBV復(fù)制可以抑制NK細(xì)胞活性[16]。在慢性HBV感染者，HBV還抑制主要組織相容性復(fù)合物I類(lèi)相關(guān)分子A（major histocompatibility complex class I-related molecules A，MICA）和 B（MICB）的表達(dá)，從而減弱 NK 細(xì)胞的活化[17]。

2 HBsAg對(duì)宿主免疫的影響

在HBV表達(dá)、釋放于肝細(xì)胞膜或體液的各種組份中，HBsAg對(duì)宿主免疫功能的影響特別重要。因?yàn)樵谧非蠊δ苄灾斡倪^(guò)程中，表面上看最后的一個(gè)難關(guān)就是清除HBsAg及恢復(fù)宿主的免疫監(jiān)視作用。在先天性免疫方面，HBsAg可以選擇性地抑制TLR2配體和TLR4配體誘導(dǎo)的IL-12和IL-18的產(chǎn)生[18，19]，抑制單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）。HBsAg可以直接抑制MICA和MICB的表達(dá)，抑制NK細(xì)胞活性[20]。在獲得性免疫方面，HBsAg能夠耗竭T細(xì)胞[21]，損傷DCs功能[22]。一些臨床研究數(shù)據(jù)表明，低濃度的HBsAg患者在停止治療后HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低[23]，這一現(xiàn)象也可以反映低濃度的HBsAg對(duì)于宿主的抗HBV免疫抑制作用較弱。

3 抗HBV治療后的免疫功能變化

CHB患者接受NAs治療后，可以觀察到宿主免疫能力的恢復(fù)[24]，表現(xiàn)為HBV特異性CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)量和功能的恢復(fù)等。但這種恢復(fù)往往不能持久[25]。另外，在NAs治療后發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換的患者中，可以發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈的HBV特異性CD8+T細(xì)胞應(yīng)答功能的恢復(fù)[26]，暗示HBsAg對(duì)HBV特異性CD8+T細(xì)胞存在抑制作用。

4 HBV再激活的啟示

部分患者可以出現(xiàn)自發(fā)性的HBsAg清除，呈現(xiàn)單純抗-HBc陽(yáng)性狀態(tài)。然而，對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性的患者，如果要使用利妥昔單抗治療、大劑量糖皮質(zhì)激素治療，或進(jìn)行干細(xì)胞移植治療等的時(shí)候，都建議進(jìn)行抗病毒預(yù)防[2]。一項(xiàng)研究表明，在78例自發(fā)性HBsAg血清清除患者中，2例在觀察期間發(fā)生HBsAg再次陽(yáng)性情況[27]。另一項(xiàng)研究表明，41例受試者3年內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg血清清除，6年后4/13患者再次出現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，重現(xiàn)后的HBsAg與既往的核苷酸序列相似性＞99%[28]。這些現(xiàn)象說(shuō)明，獲得自發(fā)性HBsAg清除的患者，其HB-sAg陰性狀態(tài)的維持仍需要強(qiáng)有力的宿主免疫功能的參與。因此，對(duì)于一部分在治療后獲得功能性治愈的CHB患者，即使不給予持續(xù)的抗病毒治療，也需要保持足夠的先天性/獲得性免疫能力，以維持“功能性治愈”狀態(tài)。

5 HBsAg血清清除后的維持治療策略

在獲得功能性治愈的CHB患者，肝內(nèi)HBV cccDNA往往沒(méi)有完全被清除。由于HBV對(duì)宿主抗病毒免疫存在負(fù)性調(diào)節(jié)，抗病毒治療后宿主相應(yīng)免疫功能部分恢復(fù)，所以在cccDNA載量不多、宿主抗病毒免疫恢復(fù)良好的情況下，我們就可以維持HB-sAg持續(xù)陰性的勝利成果。由此可以判斷當(dāng)前HB-sAg血清清除后的維持治療的常規(guī)策略為：強(qiáng)化免疫與監(jiān)測(cè)。尤其對(duì)于沒(méi)有發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，強(qiáng)化免疫是不能忽視的內(nèi)容。強(qiáng)化免疫可以考慮的方案有如下幾類(lèi)：

5.1 強(qiáng)化體液免疫 最直接的被動(dòng)免疫方法就是使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIg）。HBIg的應(yīng)用多見(jiàn)于肝移植前后的處理和乙型肝炎母嬰傳播的阻斷。在各種抗HBV治療后，在獲得HBsAg清除的患者，可以考慮間斷使用HBIg。在強(qiáng)化體液免疫方面，可探討的主動(dòng)免疫方法是使用乙肝疫苗。給發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者注射乙肝疫苗以促進(jìn)抗HBs的產(chǎn)生，有過(guò)一些臨床實(shí)踐，但效果不確切，加上缺少良好的臨床研究設(shè)計(jì)，導(dǎo)致目前難以評(píng)價(jià)這一方案的效果。在我們進(jìn)行的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)這一方案可以促使部分患者產(chǎn)生低滴度的抗HBs，但往往不能自發(fā)維持較長(zhǎng)的時(shí)間，并且還不能判斷是否為患者自發(fā)產(chǎn)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

5.2 強(qiáng)化細(xì)胞免疫為主的綜合免疫 可以使用α-干擾素和胸腺肽等免疫增強(qiáng)藥物。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CHB患者獲得HBsAg清除后，繼續(xù)給予干擾素治療可以促進(jìn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，并維持高滴度的抗HBs。

5.3 重視監(jiān)測(cè)HBsAg定量和抗HBs定量變化 CHB患者在僅獲得HBsAg清除，未獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)，停止治療后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HBsAg滴度，盡可能通過(guò)增強(qiáng)免疫手段促進(jìn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換?；颊咴讷@得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)也要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗HBs滴度。在抗HBs＜10 mIU/ml時(shí)，要考慮再次強(qiáng)化免疫。

在不久的將來(lái)，一批新的治療乙型肝炎的藥物將投放市場(chǎng)，治愈乙型肝炎潛在的策略仍然是聯(lián)合治療。莊輝提出新的治療策略強(qiáng)調(diào)免疫治療仍然是重點(diǎn)，先用一個(gè)直接作用于HBV的藥物減少HBV復(fù)制和改善固有免疫功能，再用第二個(gè)直接作用于HBV的藥物減少HBsAg滴度，以糾正免疫耐受狀態(tài)，最后用免疫刺激劑上調(diào)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能，清除感染的肝細(xì)胞，維持停藥后持久應(yīng)答[29]。