(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

瓣膜置換手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，本院自1997年5月-2012年5月共收治120例因各種病因而實(shí)施人工瓣膜置換手術(shù)的患者，現(xiàn)就手術(shù)早期結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

患者120人，其中男65例，女55例，平均年齡(47.36±1.34)歲；其中風(fēng)濕性心臟病83例(占69%)，其他分別為先天性心臟病、馬凡氏綜合癥等造成的心臟瓣膜損害。手術(shù)方式：其中二尖瓣置換術(shù)95例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)15例。

術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)占67%，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)占33%，其中巨大心臟8例(心胸比≥0.80)。所有手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)方法為主動(dòng)脈根部灌注冷停跳液，心肌表面放置冰屑。二尖瓣位人工膜置換方法一般情況下常規(guī)經(jīng)右房切口，切開房間隔進(jìn)入左房，以單周連續(xù)縫合為主(占86%)，主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換方法以間斷褥式縫合為主(占92%)，主動(dòng)脈根部較細(xì)者，在升主動(dòng)脈切口下端補(bǔ)片加寬，主動(dòng)瓣環(huán)過小而又同時(shí)置換二尖瓣者，可行主動(dòng)脈與左心房聯(lián)合切口，植入必要型號(hào)的人工瓣膜；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，單瓣49～88 min，雙瓣101～129 min；轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間單瓣96～140 min，雙瓣130～160 min。手術(shù)后24 h開始口服華法林，凝血酶原時(shí)間維持在正常對(duì)照組的1.5～2倍，凝血原活動(dòng)度維持在35%～45%之間，人工機(jī)械瓣膜置換后采用終身抗凝。

2 結(jié)果

4周死亡8例，總死亡率為6%，手術(shù)死亡原因以低心排綜合征和心律失常、心臟驟停最為常見。手術(shù)早期并發(fā)癥情況：共22例，其中2次開胸止血4例，心包填塞及縱膈感染各3例，室顫+心臟驟停、肺部并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏及心室破裂各2例，急性腎功能衰竭及周圍動(dòng)脈栓塞各1例，發(fā)生率為18.3%(22/120)。

3 討論

近年來，人工瓣膜置換手術(shù)逐年増加，而接受該手術(shù)患者的年齡有增高的趨勢，這可能與首次治療采用二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)以及采用經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張手術(shù)的治療增加有關(guān)。死亡率跟術(shù)前是否有心肌梗死史、心功能分級(jí)以及體外循環(huán)和心肌阻斷時(shí)間長短明顯相關(guān)[1]。因此，術(shù)前一定要充分了解心功能以及其他臟器功能狀況再行瓣膜置換手術(shù)，以降低死亡率。

本組患者的主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病，病變以累及二尖瓣為主，其次是聯(lián)合瓣膜病變。對(duì)于巨大心臟，由于各心腔在心臟泵功能上起的作用不同，各心腔擴(kuò)大的程度和心肌損害的差異以及相應(yīng)繼發(fā)病變的不同，在圍手術(shù)期處理方面也要有所側(cè)重。二尖瓣采用連續(xù)縫合方法，主動(dòng)脈采用間斷縫合，盡量縮短心肌阻斷時(shí)間，避免瓣周漏，有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)。過度切除二尖瓣及瓣下裝置，傷及環(huán)及部分心?。恢踩肴斯ぐ昴た趶竭^大，壓迫瓣環(huán)或瓣柱，損傷心??；縫瓣環(huán)時(shí)進(jìn)針過深，進(jìn)入心室肌而割裂損傷心室后壁；術(shù)后各種原因引起的左室壓力-容量負(fù)荷過高，造成左室過度膨脹會(huì)導(dǎo)致心室破裂，心室破裂來勢兇險(xiǎn)，應(yīng)及早重新建立體外循環(huán)，以維持有效血循環(huán)，保證重要臟器供氧，并使心臟在松弛、空虛狀態(tài)下仔細(xì)探查破口部位和進(jìn)行有效的修補(bǔ)手術(shù)。心房面可多用鈍性分離，而心室面則應(yīng)用銳性分離為主，否則容易損傷心外膜，引起出血。如果粘連甚緊，可將右側(cè)或雙側(cè)縱隔胸膜打開，經(jīng)心包外游離上、下腔靜脈，也可不打開左側(cè)縱隔胸膜，將其攤向外側(cè)，與心包分離，使心尖降下，以利于顯露。主動(dòng)脈替換時(shí)可盡量少游離，二尖瓣替換時(shí)，為獲得較好的顯露并有利于排氣應(yīng)盡量多游離。手術(shù)適應(yīng)癥以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是膜置換手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，瓣膜置換盡管是心外科常規(guī)手術(shù)，但是手術(shù)前對(duì)患者的身體狀況的全面評(píng)估仍然是非常重要的環(huán)節(jié)，手術(shù)中對(duì)解剖的掌控和病變的取舍也是手術(shù)成功的關(guān)鍵問題。