蘇 莉

( 南寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧530022)

隨著二胎生育政策的開放，高危妊娠逐漸增多。足月后因出現(xiàn)各種合并癥、并發(fā)癥( 如胎盤功能減退、羊水過(guò)少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等) 需要計(jì)劃分娩引產(chǎn)的孕婦數(shù)量不斷上升。隨著現(xiàn)代生活條件不斷改善，現(xiàn)在孕婦的勞動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)度都比過(guò)去明顯減少，出現(xiàn)過(guò)期妊娠逐漸增多。過(guò)期妊娠發(fā)生占妊娠總數(shù)的3. 7%～9. 3%［1］。有報(bào)道［2］稱，即使在低風(fēng)險(xiǎn)人群中，妊娠40 周后分娩的產(chǎn)婦并發(fā)癥也會(huì)增加。為減少產(chǎn)婦不良結(jié)局，第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］指出超過(guò)41 周未啟動(dòng)分娩者需要引產(chǎn)分娩。近年來(lái)，足月妊娠計(jì)劃分娩者在促宮頸成熟引產(chǎn)的方法發(fā)展較快，種類眾多，各有利弊，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物引產(chǎn)方法

1.1 催產(chǎn)素

催產(chǎn)素為傳統(tǒng)的孕足月引產(chǎn)藥物，至今仍保留著它的傳統(tǒng)地位。催產(chǎn)素的作用機(jī)制為直接作于子宮平滑肌，及通過(guò)促進(jìn)前列腺素E2 等的釋放來(lái)擴(kuò)張和軟化宮頸。催產(chǎn)素的應(yīng)用效果受宮頸成熟度的影響。對(duì)于宮頸成熟者( 宮頸Bishop 評(píng)分≥7 分) ，采用催產(chǎn)素引產(chǎn)的成功率較高，成功率為80%; 中間者( 宮頸Bishop 評(píng)分為4 ～6 分) 成功率為50%;而對(duì)于宮頸不成熟者( 宮頸Bishop 評(píng)分≤3 分) ，采用催產(chǎn)素引產(chǎn)的成功率低，多失?。?］。所以對(duì)于宮頸不成熟者，引產(chǎn)往往要聯(lián)合其他方法，如宮頸球囊、米索前列醇等［4］。催產(chǎn)素作為傳統(tǒng)的引產(chǎn)藥物，其優(yōu)點(diǎn)較為顯著:經(jīng)濟(jì)便宜、安全、有效、可調(diào)控。但其缺點(diǎn)也很突出: 需要住院，要專人觀察和記錄，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，孕婦易疲憊。它的局限性為宮頸不成熟者引產(chǎn)失敗率高。

1.2 米索前列醇

米索前列醇為合成前列素E1 的衍生物，具有興奮子宮平滑肌的作用，能抑制宮頸膠原合成，促使膠原纖維溶解，基質(zhì)增加從而軟化和擴(kuò)張宮頸。它早期為早孕、中孕的一種流產(chǎn)引產(chǎn)藥物，近期有學(xué)者［5］將其應(yīng)用于孕足月促宮頸成熟引產(chǎn)的研究，并逐漸得到證實(shí)。米索前列醇對(duì)子宮收縮作用較強(qiáng)，用量宜?。?］，每次陰道用量為25 μg，6 h 后可根據(jù)宮縮及宮頸情況再次給藥25 μg，每天最多給藥2次，給藥不宜超過(guò)2 d。米索前列醇的優(yōu)點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)便宜，對(duì)宮頸不成熟者可提高成功率［7］。缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩方面:一方面為用藥量難于掌控，目前醫(yī)療市場(chǎng)上沒(méi)有小劑量的米索前列醇規(guī)格，只有200 μg·片-1的規(guī)格，每次放置1/8 片，用量難于掌控; 另一方面為易引起子宮收縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、胎兒窘迫、急產(chǎn)，甚至子宮破裂等不良事件發(fā)生［8］，需住院專人嚴(yán)格觀察和記錄。因上述原因，目前臨床上應(yīng)用并不多。

1.3 欣普貝生

普貝生于21 世紀(jì)初開始應(yīng)用于足月妊娠計(jì)劃分娩引產(chǎn)，后來(lái)改良為欣普貝生。欣普貝生即地諾前列酮，是一種具有控釋作用的PGE2 栓劑，藥物以0.3 mg·h-1的速度緩慢釋放。欣普貝生的應(yīng)用，顯著提高了引產(chǎn)成功率，降低了剖宮產(chǎn)率，并縮短了住院時(shí)間［9-10］，但其有宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎兒窘迫、胎盤早剝、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)［11］。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，欣普貝生的藥物不良反應(yīng)率達(dá)25.93%。其應(yīng)用需住院專人嚴(yán)格觀察和記錄并及時(shí)取出。因其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，加之其他促宮頸成熟方法發(fā)展的緣故，近年來(lái)其應(yīng)用有所減少。

2 侵入性引產(chǎn)方法

2.1 宮頸球囊

宮頸球囊的前身為傳統(tǒng)水囊引產(chǎn)方法，近年改良為Cook 雙球囊、單球囊，以及Foleys 尿管簡(jiǎn)易球囊，無(wú)論哪一種其機(jī)制均為:使宮頸及子宮下段受壓迫和機(jī)械性牽拉擴(kuò)張，從而促進(jìn)宮頸局部前列腺素增加，達(dá)到軟化宮頸的作用。有文獻(xiàn)［13］報(bào)道，宮頸球囊機(jī)械性擴(kuò)張能有效軟化宮頸，縮短產(chǎn)程，大大提高自然分娩率和降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)新生兒無(wú)不良影響。有研究［14］發(fā)現(xiàn)，宮頸球囊引起宮縮的作用緩和，很少引起強(qiáng)烈宮縮，可用于瘢痕子宮的引產(chǎn)。宮頸球囊促宮縮成熟得到越來(lái)越多研究證實(shí)［15］。因其對(duì)宮縮的作用緩和、弱，故往往需要聯(lián)合催產(chǎn)素以提高成功率［16］。對(duì)于宮頸不成熟者的引產(chǎn)，宮頸球囊是一種較安全、有效、不需要專人守護(hù)的方法，但這類方法的缺點(diǎn)是有潛在感染、宮頸損傷、胎膜早破、胎盤早剝等風(fēng)險(xiǎn)［17］，需住院操作觀察，價(jià)格較昂貴，孕婦對(duì)操作接受度稍差等。但因其安全性和有效性較高，所以仍受臨床的青睞。其應(yīng)用的局限性為:陰道炎、宮頸炎、鏈球菌陽(yáng)性者等禁用，胎盤位置低者禁用。

2.2 人工破膜

人工破膜常在臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展慢時(shí)被采用。近年有學(xué)者［18］對(duì)孕婦足月妊娠計(jì)劃分娩宮頸成熟者采用人工破膜，誘發(fā)內(nèi)源性前列素的合成和釋放而達(dá)到引產(chǎn)的目的。有越來(lái)越多的研究［19］證明人工破膜加催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率更高。因此，人工破膜被列入最新的足月妊娠促宮縮成熟引產(chǎn)方法指南中。但人工破膜也有風(fēng)險(xiǎn)，如臍帶脫垂、胎兒窘迫、潛在感染等。其局限性為:對(duì)于胎頭未入盆者應(yīng)慎用;對(duì)于宮頸不成熟者操作困難且效果差; 僅應(yīng)用于宮頸成熟者，常需與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)藥

3.1 中藥

傳統(tǒng)中藥促宮頸成熟助產(chǎn)的方法多為補(bǔ)氣養(yǎng)血、破瘀活血、疏通經(jīng)絡(luò)、引胎下行。多采用中藥內(nèi)服法和中藥灌腸法，如劉春蘭等［20］的中藥助生湯、何金群等［21］的宮頸軟化湯等。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在安全性及減少不良反應(yīng)方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但效果緩慢，常需聯(lián)合其他方法。目前相關(guān)研究較少，其有效性還未獲得足夠的證據(jù)作支撐。

3.2 中醫(yī)針灸

針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)，應(yīng)用于婦產(chǎn)方面具有催生下胎、下胞衣等作用，常選用的穴位有合谷、三陰交。有研究［22］表明電針晚孕大鼠合谷和三陰交兩穴可使IL-6 升高促宮頸成熟; 楊柳等［23］研究顯示，取穴三陰交采用針灸聯(lián)合艾灸促宮頸成熟和引產(chǎn)的效果優(yōu)于Foley 尿管球囊和縮宮素。但總體而言，穴位針灸引產(chǎn)在臨床應(yīng)用上較少，還需要更多的臨床循證醫(yī)學(xué)證明。

總之，近年足月妊娠計(jì)劃分娩引產(chǎn)方法不斷改良和發(fā)展，但現(xiàn)有方法各有優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，往往需要兩種或兩種以上方法聯(lián)合應(yīng)用。目前有待繼續(xù)探索出一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全有效的促宮縮成熟自然啟動(dòng)分娩的方法。