李 嵐，曾炳亮

( 江西省人民醫(yī)院a.眼科; b.CT 室，南昌330006)

惡性青光眼又稱(chēng)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，是由于睫狀體的高度前旋，導(dǎo)致房水迷路，造成前房消失及眼壓增高所致［1］。它一般發(fā)生在小梁濾過(guò)手術(shù)后伴有慢性房角關(guān)閉的患眼，但也可自發(fā)或發(fā)生在其他眼科手術(shù)后，是一種少見(jiàn)而特殊類(lèi)型的青光眼。惡性青光眼主要治療方式包括藥物治療和玻璃體抽吸、前房形成及對(duì)晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜的Nd:YAG 激光或手術(shù)治療［2-3］。其中有關(guān)Nd: YAG激光治療的報(bào)道較少。本研究旨在探討Nd: YAG激光治療惡性青光眼的的臨床療效及其成功和失敗的機(jī)制，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2013 年6 月至2019 年6 月江西省人民醫(yī)院收治的惡性青光眼患者8 例( 8 只眼) ，均符合惡性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男3 例( 3 只眼) ，女5 例( 5 只眼) ，年齡49 ～76( 64.7±7.2) 歲。均有高眼壓或正常眼壓下前房消失或淺前房，超聲生物顯微鏡檢查示睫狀環(huán)阻滯，排除睫狀體脫離。濾過(guò)泡熒光染色排除濾過(guò)泡滲漏，B 超檢查排除脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜滲出、脈絡(luò)膜出血及眼內(nèi)占位性病變等。在發(fā)生惡性青光眼之前，4 例( 4 只眼) 先行小梁切除術(shù)，后行白內(nèi)障手術(shù)及人工晶體植入術(shù); 3 例( 3只眼) 行小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù);1 例( 1 只眼) 行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

1.2 治療方法

8 例( 8 只眼) 患者均行Nd: YAG 激光治療，其方法是:先充分散大瞳孔，用激光切開(kāi)后囊膜及玻璃體前界膜，切口大小約為2 mm×2 mm。因中央角膜后彈力層皺褶，有1 例患者從周邊虹膜切除口激光切開(kāi)后囊膜及玻璃體前界膜。激光焦點(diǎn)要后移，激光能量要低，為1 ～3 mJ，避免在激光爆破時(shí)損傷人工晶狀體。當(dāng)后囊膜穿破時(shí)，可見(jiàn)到后房水涌入前房，使前房迅速加深，角膜水腫馬上緩解，眼壓下降，連續(xù)治療1～3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察8 例( 8 只眼) 治療前、治療后1 個(gè)月視力、眼壓及中央前房深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，治療前后均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6 例( 6 只眼) 中，治療前矯正視力為光感～0.04，治療后1 個(gè)月矯正視力為指數(shù)～0.3; 治療前眼壓為( 4.73±1.24) kPa，治療后1 個(gè)月為( 2. 57±0.85) kPa，治療后1 個(gè)月眼壓與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0. 05) ; 治療前中央前房深度為( 0.83±0.22) mm，治療后1 個(gè)月中央前房深度為( 1.36±0.41) mm，治療后1 個(gè)月中央前房深度與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05) 。2 例( 2 只眼) 前房仍淺，眼壓沒(méi)有下降，其中1 例發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，行脈絡(luò)膜上腔放液，術(shù)后前房加深，眼壓下降;1 例行人工晶體取出聯(lián)合前段玻璃體切除及小梁切除，術(shù)后前房加深，眼壓下降。

3 討論

人工晶狀體眼引起惡性青光眼發(fā)生的原因是:由于手術(shù)損傷引起玻璃體基底部從睫狀體平坦部分離，這種分離導(dǎo)致房水流入玻璃體，玻璃體容量不斷增加，促使人工晶狀體和虹膜前移［5-6］。誘發(fā)因素是:睫狀突與晶狀體囊袋部位的完全黏附或相對(duì)直接黏附。晶狀體囊袋接觸睫狀突可導(dǎo)致進(jìn)一步加重正常房水流動(dòng)阻滯，超聲生物顯微鏡檢查可以進(jìn)一步證明人工晶狀體眼的惡性青光眼發(fā)病機(jī)制。因此，只有通過(guò)前玻璃體膜的破裂術(shù)及晶狀體后囊膜的切開(kāi)，才能重新建立正常的前、后房水流動(dòng)［7］。EPSTEIN 等［8］報(bào)道，Nd: YAG 激光后，采用囊膜切開(kāi)術(shù)和前玻璃體膜破裂術(shù)治療惡性青光眼可獲得滿意的療效。Nd:YAG 激光可以精細(xì)地切割晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜，使積聚于玻璃體內(nèi)的液體排入前房，因此Nd:YAG 激光玻璃體前界膜切開(kāi)術(shù)為無(wú)晶狀體/人工晶狀體眼發(fā)生惡性青光眼的治療提供了一條簡(jiǎn)單、有效的新途徑，避免了多數(shù)患者的再次手術(shù)之苦。

人工晶狀體眼發(fā)生惡性青光眼是由于房水逆流、玻璃體前移阻滯所致，可導(dǎo)致前房變淺、眼壓升高。在Nd:YAG 激光治療時(shí)，因眼壓高會(huì)使得晶狀體后囊膜緊貼人工晶狀體，故激光焦點(diǎn)要后移，激光能量要低，為1～3 mJ。否則，在激光爆破時(shí)，易損傷人工晶狀體。另外，因?yàn)橹醒虢悄に[，后彈力層皺褶，激光治療有一定的難度。若有周邊虹膜切除口，可通過(guò)周切口用激光切開(kāi)后囊膜及玻璃體前界膜，可使前后房溝通，并可見(jiàn)到后房水涌入前房，使前房迅速加深，角膜水腫立即緩解，眼壓下降，此方法對(duì)恢復(fù)前房效果甚佳，而對(duì)無(wú)虹膜周切口者，則只能在充分散大的瞳孔區(qū)，用激光切開(kāi)后囊膜及玻璃體前界膜，切口為2 mm×2 mm。此方法對(duì)恢復(fù)前房的療效不肯定，尤其是瞳孔小、大直徑的人工晶狀體病例療效不佳［9］。

本研究中，1 例( 1 只眼) 前房仍淺，眼壓沒(méi)有下降，后行人工晶體取出聯(lián)合前段玻璃體切除及小梁切除，術(shù)后前房加深，眼壓下降，分析其可能的原因是:晶狀體前囊膜在手術(shù)后可與人工晶體的前表面和( 或) 虹膜后表面粘連閉合，這時(shí)即使激光切開(kāi)了晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜，玻璃體-后房-前房通道也不通暢，對(duì)此情況就要將人工晶體取出，并進(jìn)行前段玻璃體切除治療。本研究中，1 例( 1 只眼)發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)激素藥物治療后不能緩解，行脈絡(luò)膜上腔放液術(shù)，術(shù)后前房加深，眼壓下降，但是視力未恢復(fù)，分析其失敗的原因是:很大程度是因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，多次手術(shù)后脈絡(luò)膜滲漏。因此，惡性青光眼的Nd:YAG 激光治療應(yīng)注意細(xì)心甄別，早期診斷，早期治療。