林靜靜，丁小容，許 輝，李小時，周 丹

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2017級，南昌 330006； 2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院a.護理部； b.心血管內(nèi)科，廣東 深圳518000； 3.長江大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2017級，湖北 荊州 434023)

冠心病是最常見和多發(fā)的心血管疾病,當粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時可引發(fā)急性心肌梗死(AMI)[1]，若冠狀動脈管腔急性完全閉塞，血供完全停止，導(dǎo)致所供血區(qū)域心室壁心肌透壁性壞死，臨床上表現(xiàn)為典型的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。STEMI發(fā)病急、進展快、病情較重、致死率較高，是冠心病最主要的死亡原因[2-3]。由于我國老齡化和城市化進程加速，居民不健康生活方式流行，急性心肌梗死患病率和死亡率明顯增加[4-5],且發(fā)病趨于年輕化[6-9]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI的最佳方案，直接PCI可最大限度縮短發(fā)病至開通梗死相關(guān)動脈(IRA)時間，恢復(fù)有效心肌再灌注，降低STEMI患者死亡率。PCI具有嚴格的時間依賴性，但PCI治療決策現(xiàn)狀并不樂觀，仍有大部分患者在接受PCI時存在延遲。本文就STEMI患者PCI治療決策影響因素的研究現(xiàn)狀進行綜述，為制定縮短STEMI患者治療決策時間，進而縮短就診至球囊擴張時間(D2B)提供依據(jù)，將對患者預(yù)后起到十分積極的作用。

1 PCI

PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。德國GRüNTZIG等[10]于1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)。此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)證不斷擴大。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，確保有更理想的血流灌注，成為冠脈介入治療的又一個里程碑。PCI的成功率不斷提高，治療的死亡率穩(wěn)定在較低水平，并發(fā)癥較過往明顯下降，已成為STEMI患者的首選治療方案。

2 STEMI救治的時間依賴性

STEMI救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r間(TIT)，心肌總?cè)毖獣r間包括從發(fā)病到接受有效再灌注的一段時間，決定著STEMI患者的梗死面積和預(yù)后[11-12]。ORNATO[13]提出的患者“生存鏈”概念己得到廣泛認可，即盡早呼救，盡早進行院前、院內(nèi)評估和急救，盡早開通梗死相關(guān)動脈(infarction related artery，IRA)。冠狀動脈閉塞20 min 后自心內(nèi)膜向心外膜呈進行性損害直至壞死，如在冠狀動脈閉塞3 h內(nèi)恢復(fù)有效再灌注可使50%以上的心肌免于壞死，早期有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護心室功能[14]。直接PCI可最大限度縮短發(fā)病至開通IRA時間、恢復(fù)有效心肌再灌注，降低STEMI患者死亡率[15]。

3 STEMI患者PCI治療決策影響因素

3.1 直接PCI治療率

盡管早期再灌注能改善預(yù)后[16]，但臨床上院內(nèi)拒絕或延遲行直接PCI的現(xiàn)象普遍存在[17]。LI等[18]回顧性研究結(jié)果顯示，2011年急性心梗的平均再灌注治療率為27%，STEM患者中接受直接PCI的比例為20.9%。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)網(wǎng)絡(luò)申報數(shù)據(jù)，STEMI患者接受直接PCI的比例近年來明顯提升，2016年直接PCI共55 833例，但比例僅占38.9%[19]，接受直接PCI治療的比例仍較低。

3.2 D2B

在接受直接PCI的患者中，情況也不樂觀。D2B是心血管醫(yī)療救治質(zhì)量的一個關(guān)鍵指標，反映院內(nèi)急救的綜合情況。2013年美國心臟病學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)對STEMI治療指南[20]做了修訂，推薦D2B應(yīng)小于90 min，2014年ESC指南[21]更明確指出D2B小于60 min時患者臨床獲益更大。有研究[22-25]表明，STEMI患者直接PCI治療平均決策時間約占D2B的一半，PCI治療決策延遲直接導(dǎo)致D2B的延長，增加患者的短期死亡率、中至長期死亡率和MACE的風(fēng)險。STEMI患者治療決策延遲是院內(nèi)延遲的主要原因，導(dǎo)致心肌總?cè)毖獣r間延長，影響PCI的救治效果，這提示在將來的干預(yù)策略中應(yīng)給予足夠重視。

3.3 文化因素

美國國家PCI登記處早期數(shù)據(jù)[26]顯示，STEMI患者在接受直接PCI時，D2B非系統(tǒng)延遲中，最常見也是延誤最久的是治療決策延遲，治療決策延遲的患者中，有67%的患者D2B超過了指南推薦的90 min。此外，該研究[26]還表明亞裔患者更傾向延遲簽署知情同意，這可能與文化差異和語言不通有關(guān)[27]。整個亞洲直接PCI的D2B并不樂觀[28]，一項東南亞的調(diào)查結(jié)果[29]也表明，STEMI患者都希望與家人進一步討論,再同意接受PCI，可能與在亞洲文化中,人際關(guān)系通常以家庭為中心，醫(yī)療方面的決策通常由家庭各成員和病人共同決定有關(guān)。

3.4 性別因素

性別也是影響知情同意延遲的因素，意大利一項調(diào)查結(jié)果[30]顯示，大約有45%的STEMI患者在接受PCI治療時存在延遲，只有67%的STEMI患者接受了直接PCI，接受治療患者中男性患者比例更高，此結(jié)果與PILGRIM等[31]的研究結(jié)果相似，其通過分析瑞士AMI plus數(shù)據(jù)登記處STEMI患者資料得出，女性患者在接受直接PCI時存在延遲，再灌注決策時間長于男性，可能與女性對疾病的重視程度不高和治療積極性不強有關(guān)，DONOFRIO等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整其他變量后，年輕女性患者拒絕再灌注的比例約是男性的2.31倍，D2B也比男性更長，但是男性患者和女性患者在進門10 min內(nèi)接受心電圖的比例相似，說明性別和識別癥狀沒有明顯差異，而女性在治療決策上所需的時間比男性更長。女性患者由于其家庭責任感更強，以照顧其他家庭成員的生活為重，忽視自己的健康，且對于醫(yī)療花費及有創(chuàng)手術(shù)治療等存在較多顧慮，造成治療決策時間的延遲，而張中等[33-34]的調(diào)查結(jié)果卻顯示性別對D2B時間沒有影響，關(guān)于性別是否影響治療決策延遲需要進一步分析。

3.5 年齡、經(jīng)濟及受教育程度因素

年齡以及經(jīng)濟水平也是重要的影響因素，有研究[26,35]表明，年輕的患者更愿意接受直接PCI，老年患者存在延遲，NEWSOME等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，45歲以上的患者參與治療決策的態(tài)度會由積極轉(zhuǎn)變?yōu)楸粍?，將治療決策的權(quán)力交給他人，而老年人主要靠子女贍養(yǎng)，沒有獨立經(jīng)濟來源，而且身體機能下降，治療風(fēng)險較大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，家屬在評估手術(shù)風(fēng)險費用及效益之間猶豫不決導(dǎo)致決策時間過長；LEI[37]通過回顧性分析廣州某醫(yī)院5年內(nèi)STEMI患者的臨床資料得出，流動人口STEMI患者接受直接PCI的比例較小，可能與流動人口收入低、醫(yī)療保障不全、受教育程度低、社會支持網(wǎng)絡(luò)薄弱有關(guān)。鄭偉[38]的研究發(fā)現(xiàn)，患者治療決策時間是影響D2B的獨立變量，患者及其家屬受教育程度低顯著延長治療決策時間，而教育程度低與經(jīng)濟水平差一般同時存在。

3.6 臨床病史因素

臨床病史也是重要的影響因素，既往病史或家族史中有糖尿病、冠心病和血脂異常的患者，增加了接診醫(yī)生和陪伴家屬的緊迫感，因此在做決定時均較迅速，往往能更快做出治療決策，可能與本人及家屬對疾病重視程度高，以及接受過相關(guān)教育有關(guān)。伍滿燕等[24]指出，慢性腎病史與拒絕直接PCI有關(guān)，可能由于急診PCI缺乏足夠的時間行水化治療，對比劑腎病的發(fā)生率更高，使患者在簽署知情同意書時過度擔心治療風(fēng)險而錯過最佳治療時間。而胡大一等[39]的研究卻顯示臨床病史包括糖尿病、高血壓和高血脂等對治療決策時間沒有影響，這值得進一步探討。

3.7 對疾病的認知程度

STEMI患者對疾病以及直接PCI治療的認知水平也會影響治療決策，認知是指人們獲得知識或應(yīng)用知識的過程，是人最基本的心理過程，具有行為指導(dǎo)作用。對治療的認知包括對治療過程、治療方法、治療的風(fēng)險以及對治療后果的了解程度[40]，患者對疾病以及PCI的認知來源于本身已有的認知和醫(yī)生告知的信息。FARCHANI等[41]的質(zhì)性研究分析結(jié)果表明，患者獲得信息的量是影響患者做出治療決策的重要因素，對疾病和治療的信息了解越多，患者參與治療決策的積極性越高。王守力等[22]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者簽字時間過長的主觀原因是患者及其家屬對早期再灌注認知的不足，由于搶救時間緊迫，在知情同意過程中，醫(yī)生缺乏足夠的時間與患者進行交流[42]，所以醫(yī)生會選擇比較簡短的溝通方式，患者在短時間內(nèi)難以理解及接受大量專業(yè)性較強的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識,認知不足的患者對疾病及治療方式不熟悉或難以接受，醫(yī)患雙方所掌握的信息不對等，患者產(chǎn)生不信任感，導(dǎo)致治療決策時間過長[43]，此外，相關(guān)調(diào)查[24,43-44]顯示就醫(yī)延遲與D2B延遲也存在相關(guān)關(guān)系，就醫(yī)延遲再次反映了患者及家屬對疾病認知程度低，對癥狀的識別和判斷不及時，延誤了最佳救治時間，進而可能對最終的疾病預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。

4 小結(jié)

STEMI患者在拒絕或延遲簽署直接PCI知情同意時，會受到許多相關(guān)因素的影響，包括社會人口學(xué)因素、臨床疾病史和認知等，其中認知是影響患者就醫(yī)以及治療決策的重要影響因素，性別、臨床病史對患者治療決策的影響存在不確定性，值得進一步探討；此外，患者的相關(guān)認知僅局限于對疾病本身認知的調(diào)查，未涉及對PCI的認知調(diào)查，而且僅提及認知不足是影響因素，但具體認知水平如何卻未做調(diào)查，值得進一步研究；知情同意的時間也粗略地統(tǒng)計從醫(yī)生開始談話到患者簽署知情同意書時間，由于醫(yī)患雙方均可影響到再灌注決定延遲，若能細化醫(yī)生交代病情及解釋治療計劃時間和患者及家屬治療決定時間，結(jié)果將更有說服力。

綜上所述，患者自身的因素、對疾病和治療的常識、專科醫(yī)生的正確引導(dǎo)是影響這個時間段的關(guān)鍵。如果通過調(diào)查能夠找出患者直接PCI治療決策的影響因素所在，針對存在問題采用相應(yīng)措施，提高直接PCI的救治率，縮短治療決策時間，進而縮短D2B，將對患者預(yù)后起到十分積極的作用。