許云云，李 凌，汪利群， 黃 佳

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2016級； 2.江西省婦幼保健院a.腫瘤科； b.生殖健康科，南昌 330006)

宮頸癌是全球女性中第四大常見癌癥，2012年全球共有約266 000人死于宮頸癌，占所有女性癌癥死亡人數(shù)的7.5%[1]。由于宮頸癌篩查在中國尚未普遍實施，宮頸癌發(fā)病率仍然較高[2]。在全球范圍內(nèi)，中國每年新增宮頸癌病例占11.9%，死亡率為11.1%[1]，其發(fā)病率逐年上升且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[3]。宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過程。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌和癌前病變的主要致病因子[4]，HPV持續(xù)感染引起宮頸癌前病變，最終轉(zhuǎn)變成癌。宮頸癌前病變分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，其中低級別鱗狀上皮內(nèi)病變包括CINⅠ，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變包括CINⅡ和CINⅢ。單一感染是指HPV一種亞型持續(xù)感染5～10年，而多重感染指兩種及兩種以上亞型持續(xù)感染。現(xiàn)將HPV不同亞型及多重亞型持續(xù)感染與宮頸癌前病關(guān)系的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 HPV及HPV感染引起癌前病變的發(fā)生機制

1.1 HPV概述

HPV屬于乳頭瘤病毒科的小型無包膜病毒，具有大約8 kbp的環(huán)狀雙鏈DNA。基因組編碼6個負(fù)責(zé)病毒復(fù)制的早期蛋白和2個晚期蛋白L1和L2，這是病毒結(jié)構(gòu)蛋白[5-6]。根據(jù)DE VILLIERS等[7]研究，確定HPV的類型、亞型和變異是基于L1基因序列的相似性。迄今為止，已經(jīng)鑒定了200多種不同的HPV基因型[3],其中30～40種通過性接觸感染生殖道，根據(jù)其致癌潛力分為高風(fēng)險(HR-HPV)和低風(fēng)險(LR-HPV)[8]。最常見的高風(fēng)險類型HPV-16和HPV-18與全世界約70%的宮頸癌病例相關(guān)[9]。由于HPV感染通過性接觸傳播，HPV相關(guān)宮頸病變與幾個性習(xí)慣和特定的生活方式，如初次性交、多個性伴侶、吸煙和學(xué)歷增加有關(guān)[10]。

1.2 HPV感染引起癌前病變的發(fā)生機制

基于證據(jù)的流行病學(xué)和分子數(shù)據(jù)表明持續(xù)感染HPV類型攜帶較大的致癌風(fēng)險導(dǎo)致上皮內(nèi)瘤變和浸潤性宮頸瘤形成。高度致癌的HPV整合到宿主細(xì)胞染色體中，然后分別將HPV E6和E7癌蛋白與腫瘤抑制基因p53和RB結(jié)合[11]。該過程導(dǎo)致腫瘤抑制基因功能受損，涉及DNA修復(fù)、凋亡減少和最終的細(xì)胞永生化，引起染色體改變、雜合性缺失以及免疫受體個體中原癌基因和端粒酶活化的突變，在病毒誘導(dǎo)的宮頸癌前病變發(fā)生中具有重要作用。所謂的HPV16和18的非歐洲變體可以增加p53的降解潛力。HPV16是多態(tài)性的，p53的Arg/Arg基因型可能比其他基因型對HPV-E6降解具有更大的易感性。HPV16/18和p53 Arg/Arg的非歐洲基因組變異之間的相互作用可能部分地解釋了HPV感染和腫瘤進(jìn)展在宮頸瘤形成中的持續(xù)存在。流行病學(xué)和生物學(xué)研究[12-13]表明，HPV感染還和亞型分布與地區(qū)、年齡和人群密切相關(guān)。根據(jù)從IARC獲得的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[14]，就感染頻率而言，全球前2位的HPV亞型是HPV-16、-18、-58、-52和-31，HPV-16和-18是全球最流行的HPV亞型，也是全球?qū)m頸癌患者中最常見的HPV亞型。

2 單一感染、多重感染與HPV型別

HPV感染幾乎是所有宮頸癌的主要原因，并確實被認(rèn)為是該病的一個必要原因，一項具有里程碑意義的研究[15]顯示，宮頸癌標(biāo)本中有99.7%的人發(fā)現(xiàn)HPV DNA。在世界范圍內(nèi)，造成宮頸癌的多種HPV類型因國而異，然而，在任何國家，超過70%是僅由HPV16型和HPV18型引起的[15]。迄今為止，已經(jīng)鑒定了200多種HPV基因型，并且在女性生殖道中已經(jīng)檢測到約40種HPV基因型[3]。HPV16和HPV18是致癌基因型；另外，HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV69和HPV82也與宮頸高度病變及宮頸癌密切相關(guān)：因此，所有這些基因型都被列為“高?！盚PV。同時，包括HPV6、HPV11、HPV42、HPV43和HPV44在內(nèi)的“低?！被蛐褪菍?dǎo)致宮頸細(xì)胞如生殖器疣的良性或低度變化的病原體[16]。不同人群的年齡特異性HPV感染率差異很大，并且在年輕和年長的女性中分別呈現(xiàn)雙峰分布和兩個HPV陽性高峰[5，17-19]。此外，包括78項研究在內(nèi)的一項薈萃分析[19]指出，在非洲、歐洲、美洲和中國45歲以上的婦女中觀察到HPV感染的第2個高峰。為了研究宮頸癌前病變組織中HPV各型別流行情況和基因型，朱慶文等[20]收集708例宮頸病變女性，通過PCR體外擴增和DNA反向雜交相結(jié)合的DNA芯片技術(shù)檢測宮頸脫落細(xì)胞HPV亞型，發(fā)現(xiàn)單一亞型感染占71.13%，雙重感染占24.18%，多重復(fù)合感染4.7%，其中高危型HPV中的單一亞型感染比例最高，占所有陽性位點的49.05%，雙重感染占18.88%、多重復(fù)合感染占4.00%。低危型HPV的單一亞型感染占22.08%，雙重感染占5.29%、多重復(fù)合感染占0.70%。說明HPV感染主要是單一感染，且為高危型感染。趙建平等[21-24]通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)HPV感染主要是單一亞型感染且多為高危型感染，以HPV16亞型感染最為常見。

張清偉等[25]對18 994例患者通過PCR反向雜交進(jìn)行HPV分型檢測，得到同樣結(jié)論，發(fā)現(xiàn)HPV感染率為22.5%，單純高危亞型感染(83.1%)，一重感染(74.6%)高于多重感染(25.4%)；前五位感染亞型為HPV16(5.3%)、HPV52(3.5%)、HPV58(2.9%)、HPV53(2.6%)和HPV39(2.1%)；不同年齡組中15～25歲和56～60歲感染率較高。李軍等[19]通過PCR反向雜交技術(shù)對寶雞市婦女進(jìn)行HPV分型檢測，發(fā)現(xiàn)HPV總感染率為35.92%，高危、低危感染率分別為24.27%、9.21%；單一和多重感染分別為28.54%、3.76%；20歲以下和60歲以上年齡段有較高感染率，HPV單一亞型常見亞型為16、6、58、11、53、52型，多重感染常見亞型為16、11、6、58、51、53型，多重感染中以二重感染最常見(5.67%)，又以HPV16合并的感染最為多見。張曉紅等[26-28]通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，多重感染中以二重感染最為多見，其中以HPV16合并的感染最為多見；而陶萍萍等[29-30]則發(fā)現(xiàn)二重感染最常見類型為HPV52/58，其次為HPV16/18。隨著合并感染型別數(shù)量的增加，感染數(shù)逐漸下降，偶見七重感染[31]；多重感染主要出現(xiàn)在15～40歲的婦女，最多為九重感染[32]。

3 單一感染、多重感染與宮頸癌前病變

為了研究HPV感染與宮頸癌前病變的關(guān)系，袁令芹等[33]采用PCR擴增和基因芯片探針雜交分型檢測98例CIN患者HPV分型，發(fā)現(xiàn)HPV感染率在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為72.41%、75.00%和96.97%。HPV單一感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為41.38%、44.44%和57.58%；HPV雙重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為27.59%、19.44%和27.27%；HPV多重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為3.45%、11.11%和12.12%；CINⅠ中主要為低危型HPV感染，CINⅢ以HPV16感染為主：說明隨著宮頸級別的增高，不管單一感染還是多重感染，HPV感染率升高，HPV的雙重或多重感染可能促進(jìn)CIN的進(jìn)程。龐蓉蓉[30]通過對400例行宮頸液基細(xì)胞檢查的患者行HybrMax法進(jìn)行HPV DNA分型檢測，得出同樣的結(jié)論：HPV感染陽性率為78.5%，CINⅠ感染率為89.6%，CINⅡ為92.9%，CINⅢ為96.3%；單一感染為55.4%，多重感染為44.6%，隨著宮頸癌前病變級別的增加，多重感染率逐漸升高，從45.9%、54.9%升到60.8%，說明多重感染起促進(jìn)作用。邵敏芳等[34-35]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著宮頸病變級別的升高，高危亞型感染率也隨之升高，說明宮頸病變的嚴(yán)重程度與HPV高危亞型感染密切相關(guān)；相比于低級別上皮內(nèi)瘤變，高級別上皮內(nèi)瘤變中多重感染率明顯升高，也說明多重感染對宮頸病變的嚴(yán)重程度起促進(jìn)作用。

但是馮余寬等[36]通過回顧性分析、采用HPV反向雜交，發(fā)現(xiàn)CINⅠ與CINⅡ—Ⅲ相比，低危型HPV構(gòu)成比增加(P<0.01)，高危型構(gòu)成比降低(P<0.05)，高危型感染前4位分別為為HPV-58、-16、-52、-18；多重感染在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ分別為26.1%、27.8%、27.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)：因此認(rèn)為病毒的多重感染并不是宮頸病變進(jìn)展的重要因素。張佳立等[37]通過HPV-DNA核酸分子快速雜交基因分型法對1415例患者進(jìn)行HPV分型檢測，發(fā)現(xiàn)CINⅠ—Ⅲ中HPV總感染率分別為67.4%、84.0%、87.3%；單一感染率分別為44.9%、57.0%、66.7%，均呈上升趨勢；而多重感染率分別為33.4%、32.1%、23.6%，呈下降趨勢：說明隨著HPV總感染率升高，宮頸病變程度加重，但宮頸病變嚴(yán)重程度不依賴感染HPV亞型的多少，取決于亞型的致病能力。

樓微華等[38]通過HPV分型檢測，發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌患者中HPV16檢出率最高，單一亞型感染中發(fā)生高級別病變HPV16最高；但多重感染中，發(fā)生高級別病變HPV18檢出率最高。

4 小結(jié)

HPV感染是一種通過性生活傳播的疾病，通常無任何癥狀。在大多數(shù)國家，HPV感染非常常見，全世界婦女中每年約有10%～15%的新發(fā)感染病例[39]，從正常的鱗狀上皮到CIN是一個復(fù)雜的病理生理過程。而年齡是個獨立因素，對于25歲以下55歲以上有較高感染率的年齡階段應(yīng)該重點預(yù)防。雖然謝月英[40]認(rèn)為中年患者的HPV感染率高于老年人和年輕人，但是宮頸癌的發(fā)病率呈年輕化趨勢。HPV的雙重或多重感染促進(jìn)了CIN的進(jìn)程。但多重感染是否對宮頸病變的嚴(yán)重程度有促進(jìn)作用，各學(xué)者說法有別：馮余寬等[36]通過群體性篩查四川地區(qū)人群發(fā)現(xiàn)，多重感染并不是導(dǎo)致宮頸病變進(jìn)展的重要因素。楊慧麗[18]通過機會性篩查濟南市HPV陽性婦女得出HPV感染以單一感染為主，多重感染與宮頸癌及癌前病變發(fā)生無直接關(guān)系。唐宵等[24]通過機會性篩查具有宮頸活檢組織病理結(jié)果的患者得出，在不同宮頸病變中，HPV分布有所不同，單一感染可能更易導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。龐小芬[41]通過群體性篩查廣西地區(qū)婦女發(fā)現(xiàn)，HPV多重感染可能參與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展。而龐蓉蓉[30]通過機會性研究發(fā)現(xiàn)多重感染易導(dǎo)致癌前病變。劉卿[42]通過機會性研究貴州地區(qū)病理組織學(xué)證實為宮頸病變的人群也得出，高危型HPV多重感染及持續(xù)感染是造成宮頸癌變的主要原因。陶萍萍等[29]通過群體性篩查北京地區(qū)人群發(fā)現(xiàn)HPV多重感染的比例隨宮頸病變級別增加而增加，得出多重感染與宮頸病變的發(fā)生有關(guān)。王泉等[43]通過機會性篩查江蘇地區(qū)宮頸病變患者得出，高危型HPV持續(xù)感染及多重感染是導(dǎo)致宮頸癌變的主要原因之一。

多重感染是否增加宮頸病變的嚴(yán)重程度還需進(jìn)一步深入研究，可以肯定的是：單一亞型感染中HPV16最常見，多重感染中以HPV16和18最常見。HPV-52、-16和-58是中國感染頻率最高的HPV亞型[44]。性伴侶>1人，初次性生活過早，學(xué)歷增加是鄒城市HPV感染的獨立危險因素，避孕套避孕是HPV感染的保護性因素[10]。了解HPV的常見感染類型及其最新流行病學(xué)對HPV的診斷及宮頸病變預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義。