張麗麗，陳業(yè)媛，王華菊，陳 莉

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院a.超聲科； b.影像科，南昌 330006；2.靖安縣人民醫(yī)院超聲科，江西 靖安 330600)

肩袖撕裂是導致肩部疼痛、功能減弱的常見原因，是老年人的一種常見疾病[1]，而肩袖中以岡上肌腱撕裂最為常見。岡上肌腱撕裂常用的檢查方法主要有磁共振成像(MRI)及肩關節(jié)鏡檢查。MRI對軟組織具有較好的分辨率，可較直觀地顯示肩袖結構、形態(tài)，故成為岡上肌腱撕裂的主要檢查方法；但是，MRI存在耗時長、費用高等缺點。隨著肩關節(jié)鏡手術技術的完善和發(fā)展，其準確性極高，已逐漸成為肩袖撕裂診斷的金標準及治療的首選，且廣泛應用于臨床[2]。由于肩關節(jié)鏡為有創(chuàng)檢查，不宜廣泛應用于檢查。近年來，隨著超聲儀器分辨率的提高，高頻超聲在肌肉、關節(jié)檢查中得到廣泛應用。本研究旨在探討高頻超聲與磁共振成像(MRI)對岡上肌腱撕裂的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2018年1月南昌大學第一附屬醫(yī)院及靖安縣人民醫(yī)院收治的岡上肌腱撕裂患者69例，男20例，女49例，年齡27～76歲，病程15 d～2年。26例患者有明顯外傷史，其余患者均為無明顯誘因下出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛。所有患者于1個月內進行肩關節(jié)鏡檢查或手術，以關節(jié)鏡或手術結果為金標準。

1.2 儀器與檢查方法

使用美國PHILIPS公司生產的IU22彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷∽?，雙肩對照檢查。按照肩關節(jié)解剖關系，按序檢查肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱。采用超聲動態(tài)檢查方法，顯示運動時每條肌腱的聲像圖。記錄各肌腱的超聲圖像表現(xiàn)，由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師共同診斷，意見不一致時，以資歷高的醫(yī)師診斷結果為準。

采用德國西門子Siemens Skyra 3.0 T超導型MRI儀，肩關節(jié)專用線圈?；颊呷⊙雠P位，患側外旋位。掃描序列包括橫軸位質子密度加權脂肪抑制序列(TR/TE 2800 ms/58 ms),斜矢狀位質子密度加權脂肪抑制序列(TR/TE 2600 ms/58 ms)，斜冠狀位T2抑脂序列(TR/TE 2600 ms/58 ms)，斜冠狀位T1序列(TR/TE 550 ms/20 ms)。矩陣256×256，層厚4 mm，層間距0.4 mm。由2名經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師共同閱片診斷，意見不一致時，以資歷高的醫(yī)師診斷結果為準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

69例患者中，經(jīng)關節(jié)鏡或手術診斷岡上肌腱撕裂60例(86.96%)，陰性9例(13.04%)。陽性患者中，高頻超聲診斷岡上肌腱撕裂54例，其中完全性撕裂22例，部分性撕裂32例；6例誤診為陰性，均為岡上肌腱部分性撕裂，2例陰性患者經(jīng)高頻超聲誤診為岡上肌腱部分性撕裂。MRI診斷岡上肌腱撕裂56例，其中診斷完全性撕裂23例，部分性撕裂33例；4例部分性撕裂誤診為陰性，1例陰性經(jīng)MRI誤診為部分性撕裂。

高頻超聲對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性、準確性分別為90.0%(54/60)、77.8%(7/9)、88.4%(61/69)，MRI對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性、準確性分別為93.3%(56/60)、88.9%(8/9)、92.8%(64/69)。高頻超聲對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性、準確性與MRI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

岡上肌腱撕裂完全性撕裂的超聲及MRI表現(xiàn)見封四圖1。岡上肌腱部分性撕裂的超聲及MRI表現(xiàn)見封四圖2—3。

3 討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌及其肌腱組成，于肩關節(jié)處形成一個袖套結構，對肩關節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用。肩袖撕裂中以岡上肌腱撕裂最為常見。JEROSCH等[3]對122例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，所有肩袖損傷的患者都存在岡上肌腱的損傷。岡上肌腱撕裂分為完全性撕裂及部分性撕裂，其中部分性撕裂又分為滑囊面撕裂、關節(jié)面撕裂、肌腱內撕裂。有研究表明，如果對撕裂不進行處理，40%以上的患者撕裂范圍會增大，但未發(fā)現(xiàn)一例撕裂范圍能夠自發(fā)性縮小或痊愈[4]：因此，早期診斷并及時處理岡上肌腱撕裂有重要的臨床意義。目前，肩袖撕裂檢查方法中，以MRI最為常用[5]。

MRI在目前影像診斷中，對肌肉軟組織分辨率最高，其不同序列成像對組織顯示率不同，如T1WI的組織結構分辨率高，適宜顯示細微的組織結構，T2WI對病變敏感性高，STIR序列可以排除脂肪組織干擾，DESS序列適宜顯示軟骨損傷等[6]。肌腱在MRI的所有序列中，均呈中低信號。岡上肌腱完全性撕裂時表現(xiàn)為肌腱全部中斷，斷端增粗，外形不規(guī)則，撕裂處可見水腫及積液，于PDWI、T2WI呈極高信號[7]。部分性撕裂表現(xiàn)為岡上肌腱的滑膜面或關節(jié)面有破損，破損區(qū)的液體呈現(xiàn)異常高信號，肌腱的連續(xù)性部分存在，肌腱內撕裂表現(xiàn)為肌腱內出現(xiàn)異常高信號[8]，根據(jù)高信號影的范圍及部位可判斷撕裂口的大小及撕裂的類型[9]。本組60例岡上肌腱撕裂中，MRI診斷陽性者56例，4例誤診為陰性，其中2例為肌腱內撕裂，MRI對此類撕裂的診斷難度較大，關節(jié)腔及肩峰下滑囊出現(xiàn)積液時，因受部分容積效應影響，肌腱內信號會減低，呈中等信號影，圖像類似于肌腱變性，從而導致漏診[10]。另2例為滑囊面撕裂，當出現(xiàn)肩峰下滑囊脂肪層不連續(xù)，尤其是伴有肩峰下滑囊積液時，并伴隨積液滲入撕裂口時，此類撕裂容易顯示；然而，當病人病程較長時，伴隨著喙肩弓增厚、骨化，以及肩峰下滑囊增生、纖維化，此類撕裂診斷難度增加，容易出現(xiàn)漏診。根據(jù)既往臨床研究及經(jīng)驗，當肩袖損傷患者的撕裂口呈斜線樣、鋸齒狀等不規(guī)則形態(tài)并貫穿肌腱全層時，掃描層面難以與其相交，也容易出現(xiàn)MRI誤診[11]。本研究中，1例MRI誤診為假陽性，該患者為鈣化性肌腱炎合并肌腱急性水腫，肌腱因水腫信號明顯增強，同時肩關節(jié)腔有少許積液，可能因為診斷者經(jīng)驗不足而導致誤診。

正常岡上肌腱在高頻超聲中表現(xiàn)為中等偏低回聲的條索樣改變，當肌腱出現(xiàn)撕裂時，其超聲圖像發(fā)生改變，完全性撕裂超聲表現(xiàn)(封四圖1)：1)正常岡上肌腱解剖位置無法掃查到該肌腱。2)肩袖結構出現(xiàn)破壞，肩袖部分缺損。3)肩袖局部可出現(xiàn)無回聲區(qū)、低回聲區(qū)或混雜回聲區(qū)。岡上肌腱部分性撕裂可分為三類[1]：1)滑囊面撕裂：超聲表現(xiàn)為肌腱局部變薄、表面下陷、滑囊面局灶性無回聲、低回聲或混雜回聲。2)關節(jié)面撕裂(封四圖2)：肌腱關節(jié)面出現(xiàn)局灶性無回聲、低回聲或混合回聲，并伴有肌纖維連續(xù)性中斷。3)肌腱內撕裂(封四圖3)：超聲表現(xiàn)為肌腱內局部回聲缺失、減低或局部混合回聲。除岡上肌腱腱體本身回聲發(fā)生改變外，超聲提示肌腱撕裂的間接征象有肱骨大結節(jié)肌腱附著處骨皮質不規(guī)則及關節(jié)腔、肩峰三角肌下滑囊積液。

本文60例岡上肌腱撕裂中，超聲診斷陽性者54例，6例誤診為陰性，此6例均為部分性撕裂，其中3例為肌腱滑囊面撕裂，此類肌腱撕裂診斷較為困難，且當撕裂厚度不大、滑囊面凹陷不明顯時，容易出現(xiàn)漏診；2例為關節(jié)面撕裂，其誤診原因可能是肌腱撕裂范圍小，血腫與周邊腫脹肌腱分界不清；1例為肌腱內部撕裂，該病例為肌腱內部撕裂范圍小，局部血腫與周邊腫脹肌腱界限不清，從而漏診。23例完全性撕裂中，僅1例因病程較長，部分血腫機化而誤診為部分性撕裂，此研究表明高頻超聲對完全性撕裂具有很高的診斷價值，這與文獻[12]報道相符。本研究中，2例誤診為假陽性，其原因可能是由于各向異性偽像導致局部片狀低回聲所致，而非真正撕裂，此時需檢查者對患者進行多方位、多角度動態(tài)掃查，從而避免此類誤診。

本研究中，高頻超聲及MRI對岡上肌腱撕裂均具有較高的診斷價值，MRI的敏感性、特異性及準確率均略高于高頻超聲，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩者對完全性岡上肌腱撕裂診斷效能尤高。

MRI對肌肉軟組織具有很高的分辨率，同時對骨挫傷具有較好的顯示，已為臨床廣泛應用，但其仍具有以下缺點：1)耗時較長，費用高。2)MRI成像時需特定固定體位，如掃描角度不好，無法得到清晰圖像，從而影響診斷效果。3)對于一些金屬植入患者無法進行掃查。4)不能實時動態(tài)觀察。

高頻超聲具有簡單快捷、價格低，且能夠實時動態(tài)觀察等優(yōu)點，劉馳等[13]認為，高頻超聲對鈣化的顯示也要優(yōu)于MRI，并能夠更早地顯示肩袖撕裂后的脂肪浸潤，其認為高頻超聲能較準確判斷脂肪浸潤的程度，為臨床手術及術后恢復提供更多信息。但高頻超聲也存在一些缺點：1)對軟組織分辨率不如MRI。2)部分患者因疼痛，體位無法配合。3)超聲比MRI更依賴檢查醫(yī)師的操作技術及診斷經(jīng)驗[14]。

本研究中，高頻超聲及MRI對岡上肌腱撕裂診斷的敏感性、特異性及準確性較文獻[15]稍偏高，其原因可能是本組中選取的大多為撕裂范圍較大病例，且兩種檢查方法診斷相對困難的滑囊面撕裂及肌腱內撕裂病例數(shù)較少，從而導致診斷準確度增加。通過擴大樣本量，可能提高其準確性。

綜上所述，高頻超聲與MRI均能較清晰地顯示肩袖結構，對岡上肌腱撕裂均具有較好的診斷效能，對完全性撕裂診斷準確率尤高，兩種檢查方法也各有優(yōu)缺點。高頻超聲可作為岡上肌腱撕裂的一種重要檢查方法，補充MRI的不足，為臨床提供更多的診療依據(jù)。