向 平，賴曉陽，武濤濤

(1.南陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝科，河南 南陽 473000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝科，南昌 330006)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(甲減)以基礎(chǔ)代謝率低為主要表現(xiàn)，因其循環(huán)血液中甲狀腺激素分泌減少可負(fù)反饋致垂體細(xì)胞增生，影像學(xué)不易與垂體瘤相區(qū)分，故極易誤診為垂體瘤[1]、高泌乳素血癥等疾病。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院曾收治1例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因視力下降1年于2018年6月收入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院?；颊呷朐呵?年曾行卵巢囊腫切除術(shù)，術(shù)后泌乳素達(dá)91.36 ng·mL-1，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行垂體MRI檢查，提示垂體瘤，未處理，1年前出現(xiàn)視力下降，月經(jīng)周期較平常延長數(shù)日，收入神經(jīng)外科治療。體檢：T 36.8 ℃，P 82 次·min-1，R 20 次·min-1，HR 82 次·min-1，BP 125/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BMI 27.7 kg·m-2。神志清楚，表情淡漠，粗測視力，右眼1.0，左眼0.6。周身皮膚干燥、脫屑。頸軟，甲狀腺未觸及。叩診心界不大，心律齊，心音正常。腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)4.73×109L-1，紅細(xì)胞計數(shù)3.02×1012L-1(↓)，血紅蛋白濃度97 g·L-1(↓)。肌酐80.2 μmol·L-1(↑)，尿酸282.76 μmol·L-1。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)64.99 U·L-1(↑)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)65.96 U·L-1(↑)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶19.28 U·L-1，堿性磷酸酶73.45 U·L-1。鉀4.5 mmol·L-1，鈉136 mmol·L-1(↓)，氯97 mmol·L-1(↓)。甲狀腺功能(2018-06-11)：血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)<0.31 pmol·L-1(↓)，血清游離甲狀腺素(FT4)2.83 pmol·L-1(↓)，促甲狀腺素(TSH)>150 mU·L-1(↑)；甲狀腺相關(guān)抗體:甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)25 U·mL-1，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)5.80 U·mL-1，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)0.32 U·mL-1。血漿皮質(zhì)醇：314.72 mol·L-1，24 h尿皮質(zhì)醇未檢測。泌乳素(PRL)1 854.58 mU·L-1(↑)。生長激素(GH)、性腺激素均正常。垂體MRI增強(qiáng)掃描顯示：鞍區(qū)占位明顯，垂體前葉均勻強(qiáng)化。視交叉及雙側(cè)鞍旁結(jié)構(gòu)未見異常對比強(qiáng)化?？紤]垂體瘤(封三圖1A—C)。神經(jīng)外科擬診為垂體瘤可能，擬在全麻下行神經(jīng)內(nèi)鏡-經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，但考慮激素水平較差，請內(nèi)分泌科會診完善甲狀腺彩超，彩超提示：甲狀腺體積縮小，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，血流信號明顯減少，其內(nèi)未見腫物。臨床診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，垂體增生，給予左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)25 μg·d-11周，其后加量至50 μg·d-11周,100 μg·d-1維持11周。3月后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查FT3、FT4、TSH、PRL恢復(fù)正常，垂體MRI顯示垂體體積恢復(fù)正常?；颊咴陆?jīng)基本正常，視力亦較前明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

甲減是內(nèi)分泌科的常見疾病，有研究[2]表明，當(dāng)TSH≥50 mU·L-1時，甲減患者可出現(xiàn)垂體增生的表現(xiàn)，部分患者以視力減退[3]、泌乳素升高、停經(jīng)、身材矮小[4-5]等為首發(fā)表現(xiàn)。1987年LECKY等[6]報道一名60歲的婦女因視力減退就診，CT顯示垂體增大并壓迫視交叉，其后被證實(shí)為甲減導(dǎo)致的垂體增生。國內(nèi)學(xué)者HAN等[7]于2012年報道15例甲減致垂體增生。由此可見，本病并非少見疾病。

2.1 鑒別診斷

1)垂體大腺瘤：垂體腺瘤亦可以分泌多種內(nèi)分泌激素，如PRL、GH、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，導(dǎo)致相應(yīng)的激素分泌過多的臨床表現(xiàn)，垂體大腺瘤可侵犯附近周圍組織結(jié)構(gòu)，累積海綿竇，包繞頸內(nèi)靜脈，且腫瘤由于血供不足可出現(xiàn)出血、壞死，垂體MRI呈現(xiàn)出混雜信號[8]；而垂體增生是由于對應(yīng)的靶腺長期功能低下，負(fù)反饋致垂體代償性增生，解剖結(jié)構(gòu)上可出現(xiàn)垂體細(xì)胞數(shù)目的適度增多，腺體的明顯擴(kuò)張，最終致垂體結(jié)構(gòu)改變。垂體MRI平掃呈現(xiàn)出垂體信號均勻，T1WI等信號，T2WI高信號或稍高信號，其上緣對稱性隆起，垂體柄增粗，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化。甲減致垂體增生臨床上可出現(xiàn)停經(jīng)、視力下降等表現(xiàn)，激素替代治療有效，垂體體積可縮小至正常，此為重要鑒別點(diǎn)。本例患者為青年女性，病程中出現(xiàn)視力下降，經(jīng)期延長，BMI為27.7 kg·m-2，周身皮膚干燥、脫屑，血清FT3、FT4低、TSH顯著升高，PRL輕度升高，垂體MRI增強(qiáng)掃描提示鞍區(qū)占位，激素替代治療有效，用原發(fā)性甲狀腺功能減退癥致垂體增生的“一元論”可以解釋。

2)垂體微腺瘤：亦可出現(xiàn)停經(jīng)、溢乳、視力減退等表現(xiàn)，臨床癥狀上不易與本病相鑒別，垂體MRI平掃時與垂體增生很難鑒別，但增強(qiáng)掃描顯示垂體腺瘤早期強(qiáng)化程度低于正常垂體，表現(xiàn)為低信號，晚期強(qiáng)化高于正常垂體，呈現(xiàn)出高信號。動態(tài)掃描可予以鑒別。

3)垂體生理性增生：常見于幼兒、青少年、妊娠及哺乳期，本例為青年女性，既非妊娠狀態(tài)，亦非哺乳期，可排除垂體生理性增生。

2.2 甲減合并疾病

1)甲減可合并腎功能異常，多見于老年患者，且隨著甲狀腺功能的恢復(fù)正常，血肌酐水平亦可降至正常范圍[9]。其機(jī)制如下：①甲減可出現(xiàn)心輸出量的降低，致腎臟血流灌注減少，腎臟皮質(zhì)缺血；②甲減可出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管對蛋白質(zhì)的通透性增加，導(dǎo)致尿蛋白的出現(xiàn)；③甲減可合并自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)腎病，需要腎臟活檢予以證實(shí)[10-11]。本例患者出現(xiàn)血肌酐的輕度升高，但未行腎活檢，不能排除此種可能。

2)甲減亦可合并肌酶異常，臨床上可出現(xiàn)肌肉酸痛，近端肌肉無力，行動遲緩，痛性痙攣等表現(xiàn)，實(shí)驗室檢查可呈現(xiàn)出肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、ALT、AST的輕度升高，肌肉組織活檢可出現(xiàn)細(xì)胞即組織間隙水腫，結(jié)締組織增生[12]。肌酶的異常與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥相關(guān)，且甲減越重，肌酶升高的程度越高[13]。肌酶的異?？赡芘c免疫因素相關(guān)，也有研究[14]認(rèn)為與機(jī)體代謝水平的改變相關(guān)。甲減合并肌酶的異常給予優(yōu)甲樂治療后，多數(shù)肌酶可恢復(fù)正常。本例患者ALT、AST輕度升高，但無肌肉酸痛，乏力等不適，遺憾的是未檢測肌酶譜，故無法得知是否合并肌酶的異常。

3)值得一提的是，甲減至垂體增生可出現(xiàn)血清PRL的輕度升高，極易誤診為泌乳素瘤[15]。其機(jī)制可能為：①循環(huán)血液中的FT3、FT4降低，負(fù)反饋致TSH及TRH的升高，TRH的升高可微弱刺激PRL的釋放；②增生的垂體細(xì)胞部分表達(dá)TSH，部分表達(dá)PRL，少數(shù)表達(dá)FSH、LH、GH、ACTH；③FT3、FT4降低，導(dǎo)致下丘腦多巴胺釋放增加；④增生的垂體壓迫垂體柄，導(dǎo)致PRL釋放抑制因子分泌障礙[16-17]。

2.3 治療

甲減致垂體增生的激素替代治療，目前多從小劑量開始，一般以25～50 μg·d-1起始，然后逐漸加量，多數(shù)需要終身激素治療。垂體體積縮小的時間多數(shù)認(rèn)為是2～4個月，有學(xué)者[18]報道，經(jīng)過6 d治療垂體體積顯著縮小，31 d基本恢復(fù)至正常大小。本例患者經(jīng)過3個月的優(yōu)甲樂治療，甲狀腺功能及泌乳素恢復(fù)正常，月經(jīng)基本正常，視力亦較前明顯好轉(zhuǎn)，垂體體積恢復(fù)至正常。

綜上所述，當(dāng)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥致垂體增生與垂體瘤難以鑒別時，須重視體格檢查，不要盲目相信垂體MRI平掃“垂體瘤”的結(jié)果，必要時行垂體磁共振增強(qiáng)掃描，慎重選擇治療方案，只有當(dāng)激素替代治療2～4個月后，垂體體積未見縮小，患者臨床癥狀加重，出現(xiàn)視神經(jīng)壓迫癥狀時，才考慮手術(shù)探查。不要急于手術(shù)，以免造成不必要的后果。

(本文資料系作者在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院攻讀研究生時收集)