李國宏

（東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

手術部位感染（surgical site infection，SSI）是指無植入物手術后30 d內或有植入物的手術后1年內發(fā)生的手術相關感染，包括手術切口、深部器官和腔隙的感染。術前、術中和術后一系列措施均可降低SSI的發(fā)生風險。因此，美國CDC于1999年發(fā)布了具有較大影響力的 SSI預防指南［1］， 并在 2017 年進行了更新［2］。2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了預防手術部位感染的全球指南，并在此基礎上進行修訂后，于2018年發(fā)布了第2版。該指南綜合考慮了干預措施的利弊、證據(jù)質量、費用和資源占用、價值觀和偏好等，立足管理，從手術前、手術中和手術后3個時段探討外科手術部位感染預防要點。為方便護理人員更好地了解SSI預防要點，縱觀以上指南，現(xiàn)將要點解讀如下。

1 背景

1.1 全球SSI發(fā)生情況 全球每年施行的大手術約有2.34億例。SSI是中低收入國家最多見、最高發(fā)的衛(wèi)生保健相關感染 （health care associated infection，HAI），總體發(fā)生率達11.8%（1.2%～23.6%）。盡管SSI發(fā)生率在高收入國家低于中低收入國家，但其仍位居歐美國家 HAI的第 2 位，發(fā)生率為 1.2%～5.2%［3-5］。2006—2009年美國CDC的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，SSI發(fā)生率為1.9%［6］；2013年，SSI已位居社區(qū)醫(yī)院 HAI第 1 位［7］。 一旦發(fā)生SSI，患者的住院時間將平均延長7.5 d，術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，死亡率提高2～11倍，再住院率提高5倍，進而導致醫(yī)療費用增加。數(shù)據(jù)顯示，美國平均每例SSI的醫(yī)療費用為25 546美元［8］，涉及關節(jié)置換術感染或耐藥菌感染的SSI醫(yī)療費用高達9萬美元［9］；歐洲2004年測算的SSI治療費用為14.7億～191億歐元［10］。為有效預防和控制SSI，相關專業(yè)學會和組織相繼發(fā)布指南，指導臨床采取循證預防措施，以大大降低SSI發(fā)生率。據(jù)估算，若美國每年SSI發(fā)生率下降20%，每年可節(jié)約14億美元。

1.2 我國SSI發(fā)生情況 在我國，SSI發(fā)生率僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，占所有HAI的10%。然而，各類不同手術切口SSI的發(fā)生率有所不同，即使同一種手術，涉及不同部位的皮膚切開時，其SSI發(fā)生率也有不同。有研究顯示，腰部手術SSI發(fā)生率為6.8%，腹股溝手術SSI發(fā)生率為25%；涉及或切除空腔臟器時，術后SSI發(fā)生率將增加3～5倍甚至更高，其中以切口淺層感染最多見。2019版中國醫(yī)院協(xié)會提出的十大患者安全目標中也明確提出，要開展手術部位感染目標性監(jiān)控，預防和減少HAI。由于SSI的發(fā)生是由多種因素介導的，因此，整合手術前、手術中和手術后的全過程，識別SSI危險因素、采取有效的預防策略、降低SSI發(fā)生率勢在必行。

2 手術前SSI預防策略

2.1 血糖控制 血糖水平增高是導致手術部位感染的一個危險因素，且獨立于糖尿病因素之外。因此，WHO全球SSI預防指南推薦接受外科手術的成年患者無論是否患有糖尿病均應密切監(jiān)測血糖水平，但該結論的循證醫(yī)學證據(jù)質量等級較低，因此為 “條件推薦”。對于預防SSI的圍手術期血糖水平，相關研究極少或結論不一，推薦麻醉清醒后18～24 h內血糖應控制在＜10 mmol/L，同時強調不應過分控制血糖，否則有發(fā)生低血糖的危險，且可增加不良轉歸的發(fā)生率。對于非糖尿病患者，推薦的血糖控制目標為：術中及術后應保持血糖穩(wěn)定，目標血糖＜11 mmol/L即可減少術后感染的可能。

2.2 腸道準備 額外的腸道準備并不能降低術后感染的發(fā)生。指南指出，不應以降低SSI為目的為行擇期結直腸手術的成年患者單獨使用機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）。該項證據(jù)質量等級中等，為“強烈推薦”。傳統(tǒng)的腸道準備，特別是作為結直腸手術前常規(guī)的腸道準備已經(jīng)在臨床上廣泛應用多年，但術前腸道準備可引起脫水、低血壓、腸管水腫、術后腸麻痹等不良反應，且傳統(tǒng)腸道準備的過程中患者舒適度較低，放置胃管或灌腸有可能導致腫瘤細胞擴散和轉移。因此，近年來傳統(tǒng)腸道準備的作用受到了質疑，甚至在加速康復外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后逐漸被舍棄。

2.3 皮膚準備 2018版WHO發(fā)布的SSI指南強烈推薦，接受任何外科手術的患者不應去除毛發(fā)，如果有絕對必要，應該只使用剪刀去除毛發(fā)，不管在家中或病房還是手術室內，任何時候都應強烈勸阻刮剃毛發(fā)［11］。過去40余年的研究分析顯示，手術前進行備皮和不進行備皮者，手術部位感染發(fā)生率無顯著差異；如果必須進行備皮，體毛剪除者的手術部位感染率低于剃除者；對剃除體毛和脫毛霜脫毛后SSI發(fā)生率比較的證據(jù)尚不充分。備皮應采用保持皮膚完整的方法，建議術前2 h內在手術間外進行，因手術間內毛發(fā)飛散易導致手術部位及無菌區(qū)域的污染。美國手術室護士協(xié)會（Association of Operating Room Nurses，AORN） 指出，“需要時，手術部位及周圍區(qū)域應使用消毒皂液進行皮膚準備”，通常主張術前2～3 d開始消毒沐浴，以降低皮膚的菌落數(shù)量。重復使用含有氯己定（洗必泰，CHG）的沐浴液可達到最佳抗菌效果。在患者接受外科手術前，強烈推薦使用含酒精的消毒液進行皮膚準備，特別是使用含酒精的氯苯雙胍己烷進行消毒。其原則是去除皮膚上的污染和種植的細菌，在最短時間內盡可能地減少常駐菌，盡量減少皮膚損傷，預防微生物的再繁殖。

2.4 抗生素使用 2018年WHO發(fā)布的《預防手術部位感染(SSI)的全球指南》強烈推薦，必要時應在手術切皮前預防性應用抗生素。預防性使用抗生素應在切皮前120 min內，同時需考慮抗生素的半衰期，但反對以預防SSI為目的或因存在傷口引流而延長圍手術期預防性抗生素的使用。在剖宮產(chǎn)手術部位切開前進行預防性抗感染治療，可使剖宮產(chǎn)術后子宮內膜炎發(fā)生風險降低46%，切口感染發(fā)生風險降低41%［12］。接受心胸外科或骨科手術的鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者，術前應使用2%莫匹羅星軟膏聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰沐浴液。這是由于鼻部攜帶金黃色葡萄球菌會增加其所致HAI的風險，入院時去除鼻部和鼻外其他部位定植的金黃色葡萄球菌可以減少這種風險的發(fā)生。

2.5 外科手部準備 《WHO預防SSI全球指南》同時強烈推薦：戴無菌手套之前，需要用合適的抗菌皂或合適的含酒精的速干消毒劑進行外科手部準備。外科手部準備要求包括：手衛(wèi)生設施設在無菌區(qū)；水龍頭的數(shù)量與手術間的數(shù)量一致，且為非接觸式水龍頭；洗手池每日清潔消毒；最好使用液體皂或抗菌洗手液；使用滅菌毛刷和毛巾；盛裝洗手液、手消毒劑的裝置應防止二次污染；消毒液要有“三證”和衛(wèi)生部批件。

3 手術中及手術后SSI預防策略

3.1 氧氣治療 指南指出，圍手術期患者應常規(guī)使用氧療。研究顯示，氧療可以顯著降低結腸直腸手術患者SSI的發(fā)生率。指南建議，行氣管插管及全身麻醉的成年手術患者，應在術中給予吸氧，給氧濃度（FiO2）80%；且如果可行，術后也應立即給氧2～6 h。

3.2 手術薄膜的使用 良好的皮膚消毒，加之使用帶有良好粘性的手術薄膜，可為手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面，能有效預防SSI的發(fā)生。手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要，粘性較差的手術薄膜會增加SSI的發(fā)生。研究顯示，手術開始后1～6 h，手術薄膜翹邊處皮膚的帶菌量可達102～106/cm2。

3.3 術中保溫 人體重要臟器的中心溫度調節(jié)范圍很小，而外周組織溫度調節(jié)范圍較大。外周組織的溫度比中心部位的溫度低2～4℃。機體會通過減少皮膚血流量、增加產(chǎn)熱（如肌肉產(chǎn)熱，增加基礎代謝率）等方式補償熱量喪失。暴露在手術室寒冷環(huán)境和麻醉誘導的溫度調節(jié)障礙是造成患者低體溫的最常見原因。研究證實，低體溫可損害機體正常的生理功能和免疫機制，使切口感染率升高；在預防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益。指南推薦：①圍手術期維持正常體溫的下限為35.5℃，深部體溫應≥36℃；②在手術室和手術中可使用保溫設備來維持患者正常體溫以降低SSI的發(fā)生；③手術室環(huán)境溫度應維持在22～24℃，并根據(jù)手術不同時段及時調節(jié)溫度；④注意覆蓋，盡可能減少患者皮膚暴露；⑤用于靜脈輸注及體腔沖洗的液體宜加溫至37℃。

3.4 營養(yǎng)支持 WHO全球SSI預防指南指出，對接受大型手術的低體重患者，為預防SSI可考慮通過口服或腸內給予富含多種營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑，但該項證據(jù)的質量等級較低，推薦等級為“考慮推薦”。由于相關研究包含隨機對照研究和觀察性研究，該項推薦等級較低，強調需要考慮患者具體需求并結合個體化評估來判斷是否推薦，尤其需要考慮制劑獲得的便利性及花費；且制劑的應用對象為成人，而非兒童。另外，由于研究證據(jù)較少，指南未給出多種營養(yǎng)素制劑預防SSI使用時機的建議，不推薦單純?yōu)轭A防SSI而管飼或口服營養(yǎng)制劑；且因污染制劑存在潛在危害，可使家中喂養(yǎng)的風險增加。

3.5 患者體重及相關指標控制 肥胖是否為手術部位感染的獨立危險因素，仍存在很大的爭議。目前已有研究和共識指出，肥胖會增加切口感染、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率［13-15］，從而增加SSI的發(fā)生風險。有研究對手術患者的BMI進行了分段研究，結果顯示BMI的升高對手術部位感染率增加有影響［16］。這可能是由于肥胖患者皮下脂肪較厚，易形成死腔；同時肥胖患者手術切口往往更深，脂肪組織血管較少，供血可能相對不足［17-18］等導致。另外，同類型風險因素也包括術前白蛋白＜35.0 g/L 和膽紅素＞17.1 umol/L 等［19］。

3.6 手術技術管理 在手術過程中，優(yōu)化外科手術技術也是SSI預防策略的重中之重。首先，要優(yōu)化外科手術技術，輕柔處理組織，防止撕扯；在術中合理使用結扎、縫合、電凝、血管閉合系統(tǒng)等措施有效止血；避免破壞組織和留下異物，消除手術部位死腔。其次，要科學合理地選用電外科設備，熟練掌握電外科輔助設備的安裝和測試，正確使用設備的模式與功率，及時發(fā)現(xiàn)設備故障，排除非正常使用狀況。最后，要正確選用手術縫線和引流產(chǎn)品，術后24～48 h之內使用無菌紗布覆蓋切口，盡早取出引流管，換藥及接觸傷口操作前后要注意手衛(wèi)生。

4 小結

SSI是一類可預防的醫(yī)療保健相關感染，迫切需要更多有據(jù)可依的預防措施。自1999年基于專家意見發(fā)布了《美國CDC手術部位感染預防指南》以后，各國對SSI預防指南和相關循證醫(yī)學證據(jù)日益關注。我國在有限的循證證據(jù)下也相繼出臺了專家共識或指南［20-22］。有指導價值的指南必須基于真實可靠的高質量原始研究，建立國家層面的SSI監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測感染率，收集必要數(shù)據(jù)，為醫(yī)護人員提供有意義的反饋。積極進行多中心、大樣本、高質量的SSI預防RCT研究，可以為制訂高質量指南或專家共識提供參考，進而促進醫(yī)療護理工作質量提升，最終達到降低SSI發(fā)生率的目的。