汪淑琴

[摘要]目的 探討改良換藥法在危重癥患者深靜脈置管中的應用效果。方法 選取2018年1～12月我院ICU接診的70例危重癥患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。對照組采用常規(guī)換藥法，觀察組采用改良換藥法，比較兩組提前拔管率、提前拔管原因（局部感染、血流感染、置管機械并發(fā)癥）、深靜脈置管總留置時間及護理滿意度評分。結(jié)果 觀察組提前拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;其中導致提前拔管的原因中局部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組深靜脈置管總留置時間長于對照組，護理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 改良換藥法能降低危重癥患者深靜脈置管局部感染發(fā)生率，延長深靜脈置管留置時間，值得臨床推薦。

[關鍵詞]危重癥;深靜脈置管;改良換藥法;局部感染;護理滿意度;提前拔管原因

[中圖分類號] R472 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0230-04

Application effect of modified dressing changing method in deep venous catheterization in critically ill patients

WANG Shu-qin

Department of Critical Care Medicine， Fuzhou Dongxiang District People′s Hospital， Jiangxi Province， Fuzhou ? 331800， China

[Abstract] Objective To explore the effect of modified dressing changing method in deep venous catheterization in critically ill patients. Methods A total of 70 critically ill patients admitted to our hospital from January to December 2018 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 35 cases ineach group. Patients in the control group were given routine dressing changing method in deep venous catheterization， while those in the observation group were given modified dressing changing method. The rate of extubation in advance， the reasons for early extubation （local infection， bloodstream infection， and mechanical complications of catheterization）， total indwelling time of deep vein catheterization， and nursing satisfaction score were compared between the two groups. Results The rate of early extubation in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of local infection in the causes of early extubation was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total indwelling time in the observation group was longer than that of the control group， and the nursing satisfaction score was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified dressing changing method can reduce the incidence of local infection in deep vein catheterization in critically ill patients and prolong the indwelling time of deep vein catheterization， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Critical illness; Deep vein catheterization; Modified dressing method; Local infection; Nursing satisfaction; Early extubation reasons

深靜脈置管是一種在危急重癥搶救、麻醉等多方面應用較多的置管技術，有效減少了反復穿刺給患者造成的不適感，提高了護士的工作效率[1]。但調(diào)查研究顯示，深靜脈置管的定位、置管操作、維護等多個環(huán)節(jié)多種因素均能導致置管失敗或?qū)Ч芟嚓P性血流感染等不良事件的發(fā)生，影響預后效果[2]。我院在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的換藥方法容易造成局部感染或血流感染，縮短置管時間[3]。本研究對換藥方法進行改良，減少上述情況的發(fā)生，提高深靜脈置管效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月我院ICU接診的70例危重癥患者作為研究對象。所有患者均符合深靜脈置管指征;意識狀態(tài)清楚，無交流或溝通障礙。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組中，男22例，女13例;年齡42～82歲，平均（60.26±5.35）歲;急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評分[4]（15.50±2.41）分;就診原因：心血管病11例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，外科手術后5例。對照組中，男21例，女14例;年齡43～83歲，平均（61.33±5.41）歲;APACHEⅡ評分（15.49±2.52）分;就診原因：心血管病10例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病20例，外科手術后5例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：患者家屬知情同意，簽署知情同意書;符合本研究干預方案;患者要深靜脈置管;年齡>18周歲。排除標準：精神病史者;昏迷狀態(tài)者;肝腎功能疾病者;嚴重低血壓者;明顯肥胖患者。

1.2方法

對照組采用常規(guī)換藥法：常規(guī)0.5%碘伏局部消毒后將一次性無菌透明敷料覆蓋，使用醫(yī)用膠布固定，每周換藥2次。觀察組采用改良換藥法：常規(guī)0.5%碘伏局部消毒后將一次性無菌透明敷料覆蓋，上面加蓋4層無菌紗布（8 cm×8 cm），再使用醫(yī)用膠布妥善固定，發(fā)現(xiàn)紗布潮濕、移位或污染立即更換，敷料粘貼在置管24 h內(nèi)更換，更換后按照每周2次換藥。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組提前拔管率、提前拔管原因（局部感染、血流感染、其他）、深靜脈置管總留置時間及護理滿意度評分。

護理滿意度評分采取我院自擬評分量表進行評分，包括服務態(tài)度、操作技術、健康知識講解、舒適度、護理效果等5個方面，共100分，評分越高表示滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS ?19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組提前拔管率及原因的比較

觀察組提前拔管率低于對照組，其中導致提前拔管的原因中局部感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組深靜脈置管總留置時間及護理滿意度評分的比較

觀察組深靜脈置管總留置時間長于對照組，護理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床上一般在危重癥急救過程中選擇深靜脈置管為臨床救治提供靜脈通道，大量國內(nèi)外文獻報道也證實深靜脈置管較傳統(tǒng)置管方式效率更高，患者能減少反復穿刺造成的不適，為臨床治療提供了便利[5]。但近幾年，越來越多的研究報道指出，深靜脈置管的并發(fā)癥較多，尤其以血行性感染最常見，可造成提早拔管、延長治療和住院時間，嚴重時甚至造成死亡。調(diào)查研究也顯示，因深靜脈置管造成的感染約占醫(yī)院感染總數(shù)的10%～20%[6]。相關專家也指出，引發(fā)危重癥患者深靜脈置管相關感染的因素較多，置管部位、穿刺手法、導管留置時間、護理不當?shù)染赡茉斐缮铎o脈置管相關感染[7]。因此，深靜脈置管后的護理工作尤為重要。

本研究針對深靜脈置管相關感染的常見問題結(jié)合多年護理經(jīng)驗對換藥方法進行了改良，主要是在傳統(tǒng)換藥操作的基礎上增加無菌紗布覆蓋。無菌紗布選用的4層紗布，吸附能力較強，能有效避免敷料受到污染。同時使用無菌紗布后能減少敷料更換的頻率，避免了對創(chuàng)口的頻繁刺激，也減少工作量，提高了工作效率[8-9]。在紗布受潮或污染的情況下需及時更換，避免局部區(qū)域為細菌生長提供條件，增加患者皮膚的舒適度[10]。當然，在換紗布或換藥過程中一定要堅持無菌操作，戴一次性無菌手套、使用無菌巾等操作最大限度避免了感染的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組提前拔管的原因中局部感染發(fā)生率高于其他原因，而觀察組提前拔管率低于對照組，且其中導致提前拔管的原因中局部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示改良換藥法有效減少了深靜脈置管相關感染的風險，降低了提前拔管率。而觀察組深靜脈置管總留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），也與上述原因有關。觀察組護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），主要與改良換藥法舒適度及護理效果等有所提升有關。改良換藥法操作便捷，耗材價格低廉，容易上手，在基層醫(yī)院可廣泛推廣。

危重癥患者往往伴有機體主要臟器的功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，表示患者的病情越危重，其中以心跳驟停最為嚴重?；颊咝枰铎o脈置管，以滿足機體的輸液、營養(yǎng)需求。長期深靜脈置管，會增加患者炎癥的發(fā)生率，影響置管留置時間。改良換藥法可通過有效的換藥措施，做好處理，減少不良情況的發(fā)生，從而有效延長置管時間，減輕患者的痛苦。

深靜脈置管的常見并發(fā)癥包括誤穿動脈、氣胸、氣栓、導管相關血流感染等。發(fā)生誤穿動脈的主要原因是操作不熟練，對于機體的解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關系不清楚，發(fā)生誤穿動脈的表現(xiàn)主要是血色鮮紅，呈噴出或快速流出的狀態(tài)。對這樣的情況，要立即將針拔出，指壓5～10 min，以避免發(fā)生血腫的發(fā)生;如患者還伴有胸膜刺破的情況，會因胸膜腔負壓的作用，形成血胸，對于肝素化、凝血功能異常的患者要尤其注意。另一種常見的并發(fā)癥是氣胸，大多時候是因進針部位較低或進針過深而造成的，患者住院表現(xiàn)為局限氣胸，多無癥狀，可自行閉合，有的患者會表現(xiàn)為呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，對這樣的情況，通過胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療。還有一種并發(fā)癥是氣栓，主要發(fā)生原因是導管接頭脫開，患者主要表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，右室流出道阻塞，且CO水平下降，缺血、缺氧，診斷的時候，需要和心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗、心包填塞等進行區(qū)分，心尖部可聞及水輪樣雜音，可以結(jié)合超聲診斷。相應的處理可以左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣，經(jīng)皮行右室穿刺抽氣，急診行體外循環(huán)。另外的一種并發(fā)癥是導管相關血流感染，主要是導管培養(yǎng)陽性、拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性、插管部位膿性分泌物、導管接頭培養(yǎng)陽性。有效的預防措施對于減少不良情況的發(fā)生十分必要。主要是要保持手部清潔，插管的時候，做最嚴格的隔離措施，皮膚消毒完善，插管部位選擇適當，每日進行留置導管的評估。

在進行深靜脈置管前，要做好評估，對于煩躁不安、不合作患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難增加，尤其是高位穿刺，更為困難。對于肥胖、短頸的患者，頸內(nèi)靜脈穿刺難度較大，在穿刺的時候發(fā)生機械性損傷的風險也相對較高，因此，可考慮其他靜脈途徑，或在超聲引導下穿刺。

綜上所述，改良換藥法能降低危重癥患者深靜脈置管中局部感染發(fā)生率，延長深靜脈置管留置時間，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-05-06 ?本文編輯：崔建中）