蘇 亮，賈小強(qiáng)，曹威巍，赫蘭曄，崔春輝

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

肛周濕疹是局限于肛門周圍皮膚的非傳染性皮膚病，臨床表現(xiàn)為肛門局部瘙癢、潮濕等不適，癥狀易反復(fù)發(fā)作，肛門局部可有丘疹、結(jié)癡、脫屑等不同程度的皮損表現(xiàn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明肛周濕疹的病因及發(fā)病機(jī)制，糖皮質(zhì)激素制劑仍是肛周濕疹局部藥物治療的主要措施[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)肛周濕疹的研究歷史悠久，稱之為“肛門濕瘍”“風(fēng)濕癢”“浸淫瘡”“繡球風(fēng)”等[2]。中藥熏洗坐浴是中醫(yī)外治法中一種重要的治療方法，在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“其有邪者,漬形以為汗”的記載，漬形即為熱湯洗浴?？鄥从谇濉じ弑x著作《瘍科心得集》，是治療各種疥癩風(fēng)癬的經(jīng)典方劑[3]?？鄥訙p坐浴是中醫(yī)學(xué)治療肛周濕疹的常用方法[4]。因此本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)比苦參湯加減坐浴與糖皮質(zhì)激素制劑外用治療肛周濕疹的療效，旨在為苦參湯加減坐浴肛周濕疹的臨床應(yīng)用提供客觀真實(shí)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用PubMed、Embase、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞包括苦參湯、苦參湯加減、肛周濕疹、肛門濕疹，英文檢索詞包括Perianal Eczema、Kushen decoction，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年11月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICOS (Participants：研究對(duì)象；Intervention：干預(yù)措施；Control：對(duì)照；Outcome：結(jié)局指標(biāo)；Study design：研究類型) 原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為肛周濕疹的患者；觀察組治療方法為苦參湯加減坐浴，對(duì)照組治療方法為糖皮質(zhì)激素制劑外用；結(jié)局指標(biāo)有明確的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，總有效率=痊愈+顯效+有效。

研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，僅限中英文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征比較

注：1.總有效率;2.痊愈率;3.復(fù)發(fā)率

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn)；中英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者通過(guò)Excel表格獨(dú)立提取數(shù)據(jù)資料，并進(jìn)行交叉核對(duì)。若有分歧時(shí)，則通過(guò)討論或者咨詢第三方協(xié)助判斷。提取資料包括基本信息，如作者信息、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、納入樣本量、研究對(duì)象基本資料；觀察組和對(duì)照組干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。采用Cochrane Handbook 5. 0. 1 RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)，若P<0.1則納入研究結(jié)果間有異質(zhì)性，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若I2≤50%，數(shù)據(jù)間無(wú)明顯異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。若I2>50%數(shù)據(jù)間存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1顯示，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)350篇，中文數(shù)據(jù)庫(kù)350篇，英文數(shù)據(jù)庫(kù)0篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)147篇，閱讀題目和摘要初篩排除168篇，剩余35篇可能納入研究，下載全文復(fù)篩剔除26篇，最終納入文獻(xiàn)9篇[6-14]共970例患者。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

表1顯示，最終納入文獻(xiàn)9篇[6-14]，文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，所有病例均來(lái)自中國(guó)。共納入970例樣本量，其中試驗(yàn)組518例，對(duì)照組452例。試驗(yàn)組均使用苦參湯加減坐浴，對(duì)照組均使用糖皮質(zhì)激素類藥物，療程2周～1個(gè)月。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)序列生成及分配隱藏方法：納入的9篇文獻(xiàn)均提及“隨機(jī)”，但只有2篇文獻(xiàn)[10-11]描述具體的隨機(jī)方法。盲法及分配隱藏：納入研究均未交代是否使用盲法及分配隱藏。結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：納入研究均未提及脫落人數(shù)和理由。選擇性報(bào)告偏倚及其他偏移來(lái)源：所有文獻(xiàn)均無(wú)選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚來(lái)源。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 圖2顯示，共有9個(gè)研究納入分析，總970例樣本量，研究間存在同質(zhì)性(I2=0%，P=0.46)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的總有效率優(yōu)于糖皮質(zhì)激素類藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.13，95% CI (1.08,1.17)，P<0.00001]。

圖2 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹總有效率比較森林圖

2.3.2 痊愈率 圖3顯示，共有9個(gè)研究納入分析，總970例樣本量，研究間存在同質(zhì)性(I2=0%，P=0.51)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的痊愈率優(yōu)于糖皮質(zhì)激素類藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.63，95% CI (1.38,1.92)，P<0.00001]。

圖3 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹痊愈率比較森林圖

2.3.3 復(fù)發(fā)率 圖4顯示，共有2個(gè)研究納入分析，總98例樣本量，研究間存在同質(zhì)性(I2=0%，P=0.33)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的復(fù)發(fā)率低于糖皮質(zhì)激素類藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.28，95% CI (0.12,0.64)，P=0.002]。

圖4 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹復(fù)發(fā)率比較森林圖

2.3.4 敏感性分析和發(fā)表偏移 圖5、6顯示，采用逐一排除不同研究的方法進(jìn)行敏感性分析，經(jīng)Meta分析的結(jié)論未發(fā)生變化，提示本Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。采用漏斗圖的方式評(píng)估發(fā)表偏倚，漏斗圖顯示圖形基本對(duì)稱，提示本Meta分析存在明顯發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖5 (左1) 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹總有效率漏斗圖

圖6(左2) 苦參湯加減與糖皮質(zhì)激素類藥物治療肛周濕疹痊愈率漏斗圖

3 討論

經(jīng)Meta分析結(jié)果表明，與糖皮質(zhì)激素類藥物比較，苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹總有效率及痊愈率更高，且復(fù)發(fā)率更低。結(jié)果提示，苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的臨床療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素類藥物。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，本病是一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，常由局部病變、變態(tài)反應(yīng)或神經(jīng)功能障礙等因素相互影響而發(fā)病[15]。糖皮質(zhì)激素制劑可有效抑制表皮增生，同時(shí)還具有抗炎、抗過(guò)敏的作用，是目前治療濕疹效果顯著的藥物之一，因此廣泛用于肛周濕疹的治療[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與風(fēng)、濕、熱關(guān)系密切，如《外科正宗》所云：“血風(fēng)瘡,乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生。[17]”坐浴療法是中醫(yī)學(xué)的特色療法，具有作用直接、安全性較高等特點(diǎn)，因此在治療肛腸疾病方面得到廣泛運(yùn)用[16]。合理運(yùn)用清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的方藥坐浴治療肛周濕疹是中醫(yī)學(xué)治療本病的重要措施[18]。苦參湯源自清代名醫(yī)高秉鈞的外科著作《瘍科心得集》，由苦參、黃柏、白芷、蛇床子、地膚子、金銀花、野菊花、石菖蒲組成，具有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的功效，是目前治療濕疹類疾病的經(jīng)典方劑。現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明[19]，苦參煎劑具有免疫抑制變態(tài)反應(yīng)、提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷、阻止肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺的作用。同時(shí)還對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等均有抑制作用，此外苦參煎劑還具有鎮(zhèn)靜、止癢的作用。本研究為苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹的臨床療效優(yōu)勢(shì)提供了理論依據(jù)，豐富了肛周濕疹的臨床治療方案，有助于改善肛周濕疹患者的痛苦。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究雖然納入研究均為RCT研究，但研究方法學(xué)質(zhì)量不高，部分研究未詳細(xì)闡明隨機(jī)化具體方法，加之苦參湯和糖皮質(zhì)激素類藥物劑型的差異導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)盲法，故有可能對(duì)本研究的結(jié)論造成影響。其次，本研究納入研究均為已發(fā)表的研究，受檢索資源限制，部分灰色文獻(xiàn)尚無(wú)法獲取，因此無(wú)法排除潛在的發(fā)表偏倚。最后，受納入研究限制，本研究未探討苦參湯不同坐浴時(shí)間條件下的治療效果，影響對(duì)苦參湯加減坐浴治療肛周濕疹療效的更一步評(píng)價(jià)。因此，本Meta分析結(jié)論有待今后多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。