張軍會，徐艷琴，尹德胤

(1.南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061； 2. 南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473015； 3. 南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473024)

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見病，國外的流行病學調查顯示發(fā)病率高達5%～15%，且有50%患者復發(fā)[1]。最近的調查顯示，我國成人尿石癥患病率為6.50%，男性多于女性，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，南方高于北方[2]。結石形成的危險因素多且復雜，但隨著社會發(fā)展而變化，目前仍未明了，可能是多種因素綜合作用的結果。腎結石以腰酸脹痛或活動時的隱痛、鈍痛為主要表現(xiàn)，給患者帶來巨大痛苦，手術如經(jīng)皮腎鏡取石技術(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(URL)及URL體外沖擊波碎石術(ESWL)是臨床最主要的治療方式，但術后較高的復發(fā)率仍然困擾臨床[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學在預防腎結石產(chǎn)生和復發(fā)方面主要從解決外部因素(外因)入手，忽視了機體內在因素(內因)在腎結石產(chǎn)生和復發(fā)方面的決定作用。中醫(yī)采用“祛邪不傷正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、標本兼顧”的原則治療腎結石，在促進排石、控制感染、改善癥狀、保護腎功能、預防復發(fā)方面均起到積極作用，得到臨床的廣泛認可[4]。中醫(yī)重視機體內在因素在腎結石產(chǎn)生和復發(fā)方面的決定作用，在實驗研究和臨床都證實中醫(yī)藥的確切效果，但仍然缺乏預防腎結石產(chǎn)生和復發(fā)較為系統(tǒng)的中醫(yī)理論研究。本研究筆者調查了腎結石術前、術后的證候要素，并對患者的復發(fā)情況進行了隨訪，分析了證候要素與復發(fā)的關系，將為中醫(yī)藥預防腎結石產(chǎn)生和復發(fā)提供一定的理論支撐。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2013年3月至2014年12月南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一、第二和第三附屬醫(yī)院共計262例符合要求的患者，其中男143例，女119例；年齡：<30歲51例，30～60歲168例，>60歲43例，平均年齡(42.85±10.63)歲；其中腎盞87例，腎盂69例，腎盂與輸尿管連接部106例；手術方式中PCNL54例，URL68例，ESWL96例，其他44例；結石成分為草酸鈣85例，尿酸鈣51例，磷酸鹽63例，磷酸磷灰石47例，其他16例；體質指數(shù)(BMI)<18.5(kg/m2)37例，18.5～24.5(kg/m2)127例，>24.5(kg/m2)98例。

1.2 診斷標準[4]

可有疼痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛及壓痛等臨床表現(xiàn)，經(jīng)泌尿系X線平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、逆行尿路造影、B超檢查等檢查進行確診。

1.3 納入標準

均經(jīng)輔助檢查確診為腎結石，并明確部位在腎盞、腎盂或腎盂與輸尿管連接部者；患者采用PCNL、URL、ESWL等手術方式治療；年齡18～70歲，男女不限；術前術后均有完整的中醫(yī)病史資料；術后經(jīng)KUB、IVU或B超等檢查結石陰性；患者同意隨訪，能溝通交流，并能提供詳細的地址、電話等信息資料。

1.4 排除標準

合并全身其他慢性疾病者；精神系統(tǒng)疾病、智力障礙不能正確回答問題或拒絕隨訪者。

2 方法

2.1 中醫(yī)證候診斷標準

參照《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范(試行)》[4]《中醫(yī)內科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[5]和《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[6]制定。標實包括濕熱下注、氣滯和血瘀3個證型，本虛包括腎氣虛、腎陰虛和脾氣虛3個證型。

2.2 調查表格設計與填寫

證素調查表根據(jù)以上3個實證和3個虛證的主要癥狀、伴隨癥狀、舌脈等信息進行歸類，除去相同癥狀，根據(jù)中醫(yī)術語規(guī)范[6]制定具體條目，包括人口學資料、癥狀、體征、舌、脈等條目。于術前和術后1個月填寫“證素調查表”。復發(fā)調查表格除證素和人口學資料采集外，還包括復發(fā)時間、復發(fā)癥狀、體征、B超等檢查結果。術后進行24個月的隨訪，若復發(fā)則終止隨訪，并填寫“復發(fā)調查表格”。

2.3 質量控制

調查員為中級中醫(yī)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓并熟練掌握調查方案、信息采集標準、填表說明等。預先進行25例的小樣本證候調查，根據(jù)專家論證結果，修訂調查表格，增強臨床的可操作性、規(guī)范性和準確性。

2.4 證候要素判定

證候判定由2名中醫(yī)副主任醫(yī)師或副教授以上職稱者分別進行單獨判定。若2者不一致，再增加1名中醫(yī)副主任醫(yī)師或副教授進行判定，對3個人判定結果進行商定以確定證素。

2.5 復發(fā)定義

術后隨訪經(jīng)KUB或IVU或B超等證實腎結石，視為復發(fā)。

2.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析，證素或證素組合采用構成比進行描述，復發(fā)的原因采用多因素 Logistic 回歸分析。

3 結果

3.1 262例腎結石患者術前證素分布情況

表1～3顯示，262例患者中單一證素者127例占48.47%，2種證素者86例占32.82%，3種證素者49例占18.70%。單一證素中以腎氣虛、濕熱下注和血瘀最為常見，分別占32.28%、25.98%和15.60%。2種證素出現(xiàn)比例較均衡，占三位比例分別是腎氣虛+濕熱下注(18.60%)、腎氣虛+血瘀(16.28%)和濕熱下注+氣滯(15.12%)。3種證素組合中以濕熱下注+氣滯+血瘀、腎氣虛+氣滯+血瘀和腎氣虛+濕熱下注+血瘀最為常見，分別占26.53%、20.41%和16.33%。

262例腎結石患者中純虛證為86例占32.82%，純實證110例占41.98%，虛實夾雜66例占25.19%。腎氣虛出現(xiàn)122例占45.56%，濕熱下注出現(xiàn)106例占40.46%，血瘀出現(xiàn)96例占36.64%，氣滯出現(xiàn)59例占22.52%，脾氣虛出現(xiàn)38例占14.50%。

表1 127例腎結石患者術前單一證素分布情況

表2 86例腎結石患者術前兩種證素組合情況

表3 49例腎結石患者術前3種證素組合情況

3.2 262例腎結石患者術后證素分布情況

表4顯示，術后1個月141例為空白證素占53.82%，有81例患者出現(xiàn)單一證素占30.92%，有40例患者出現(xiàn)2種證素組合占15.27%，無3種證素患者。121例出現(xiàn)證素患者中，純虛證66例占54.54%，純實證29例占23.97%，虛實夾雜26例占21.49%。其中腎氣虛出現(xiàn)64例占52.89%，濕熱下注出現(xiàn)24例占19.83%，血瘀出現(xiàn)26例占21.48%。

表4 262例腎結石患者術后證素分布情況

3.3 262例腎結石患者術后復發(fā)情況

262例腎結石患者術后隨訪5～32個月，平均(20.75±6.13)個月；復發(fā)59例，復發(fā)率22.51%；復發(fā)時間為術后4～29個月，平均時間(17.36±8.04)個月。

3.4 證候要素影響腎結石復發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

表5顯示，經(jīng)多因素的回歸分析顯示，濕熱下注和腎氣虛與腎結石復發(fā)關系密切，是影響復發(fā)的關鍵因素，其他氣滯、血瘀、腎陰虛和脾氣虛與腎結石的復發(fā)關系不密切。

表5 證候要素影響腎結石復發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學對于腎結石的形成機制仍然不清，可能與體內水鉀鎂、草酸、鈣、胰島素、維生素等物質的代謝異常、尿路梗阻、感染、泌尿道異物以及遺傳、環(huán)境、飲食和醫(yī)源性等多種因素有關。調查顯示，年齡、肥胖程度、飲酒狀況、飲用水源、飲用水煮沸、食豆類制品、食動物內臟及既往有腎炎、泌尿系結石史等多種生活因素對腎結石發(fā)病有影響[7]。

中醫(yī)將腎結石歸為石淋、腰痛等范疇，多因先天稟賦不足、腎氣素虛，或因久病耗傷腎陽、素食辛熱肥甘厚膩、濕熱內生，或復感濕熱之邪、內傳膀胱以及膀胱氣化不利、濕熱蘊結化石所致[4,8]?！吨T病源候論·諸淋病候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。又云：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客沙石”“腎為熱所乘，則成淋，腎虛則不能制石，故淋而出石”。《丹溪心法》也提到“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也”?！度彘T事親·沙石淋》云：“……故熱在脬中。下焦為之約，結成沙石，如湯瓶煎煉日久，熬成湯堿”。腎與膀胱氣化功能障礙，水液代謝失常停留聚集于下焦，濕濁郁而化熱，濕與熱結煎熬尿液化而為石；濕熱與砂石互結，水道不利則氣機不暢，氣機阻滯日久，血行受阻，阻滯在脈絡形成血瘀。飲食不節(jié)可傷脾敗胃，導致脾虛水濕內?；療幔荒I虛日久也可及脾，導致脾腎兩虛；或醫(yī)者日久運用清利之法，損傷脾腎之陽，使氣虛推動乏力；七情過激化火損傷腎陰，或房勞耗精，陰虛而生內熱，煎熬尿液成石[9]。

本研究筆者對于262例腎結石患者證候要素調查顯示，患者以單一證素為主占48.47%，而其中又以腎氣虛、濕熱下注最常見，分別占32.28%、25.98%。262例腎結石患者中純虛證占32.82%，純實證占41.98%，虛實夾雜證占25.19%。其中有腎氣虛表現(xiàn)者45.56%，有濕熱下注者40.46%，有血瘀者36.64%，有氣滯者22.52%。可見腎結石乃本虛標實之證，本虛腎陽不足、腎陰不足、脾虛虧虛等，標實為濕熱下注、氣滯、瘀血等。腎氣虛、濕熱下注為腎結石最主要的證候要素，二者單獨或復合出現(xiàn)，是結石形成的關鍵病機，臨床不可不察。

術后1個月，53.82%患者為空白證素，有30.92%出現(xiàn)單一證素，有15.27%的出現(xiàn)2種證素組合。在出現(xiàn)證素的患者中，純虛證54.54%，純實證23.97%，虛實夾雜證21.49%，其中腎氣虛出現(xiàn)率52.89%，濕熱下注出現(xiàn)率19.83%，血瘀出現(xiàn)率21.48%?？梢娛中g治療可使腎結石消失，也可使大部分患者的中醫(yī)證候要素消失，但并不能解決所有患者的證素，且腎氣虛表現(xiàn)更為突出，濕熱下注和血瘀等標實依然存在。手術沒有完全解決導致腎結石之本，仍然存在腎結石復發(fā)的病理因素，因此腎結石術后還需要針對證素進行調養(yǎng)，以減少臨床的復發(fā)。

筆者進一步隨訪發(fā)現(xiàn)，本組在平均時間(17.36±8.04)個月隨訪期間復發(fā)率為22.51%，復發(fā)率與唐桂良等[10]研究基本一致，高復發(fā)率仍然是臨床醫(yī)患雙方需要面臨的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腎結石復發(fā)與外界環(huán)境、飲食習慣、結石未取凈、新陳代謝紊亂及術后感染等多種因素有關，因此改變生活習慣和調整飲食結構是預防復發(fā)的基礎措施，并應積極祛除導致腎結石的其他危險因素[11]。本研究筆者通過證候要素影響腎結石復發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析顯示，濕熱下注和腎氣虛與腎結石復發(fā)關系密切，是影響復發(fā)的關鍵證素。因此要積極糾正術后患者的這些病理性證候要素，祛除引起腎結石復發(fā)的病理要素，預防復發(fā)。

綜上，從證候要素分析來看，腎結石為本虛標實之證，濕熱下注和腎氣虛是最主要的病理證素，也是腎結石形成的關鍵；手術不能完全根除證素，術后腎氣虛更為突出；濕熱下注和腎氣虛是導致腎結石復發(fā)的關鍵證素，因此腎結石術后還需要針對證素進行調養(yǎng)，減少臨床的復發(fā)。