王艷英

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京市石景山區(qū)徐凌云名中醫(yī)傳承工作室，北京，100040)

徐凌云教授是中國中醫(yī)科學(xué)院名老中醫(yī)，著名老中醫(yī)董德懋教授的學(xué)術(shù)繼承人，中國中醫(yī)科學(xué)院名老中醫(yī)繼承項目傳承人，從事臨床工作50年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。2016年我在石景山區(qū)名老中醫(yī)徐凌云傳承工作室拜師學(xué)習(xí)，繼承徐老的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，受益匪淺?，F(xiàn)就徐老運用補腎安神法治療失眠，以及我運用的體會與同道分享。

1 徐凌云從肝腎論治失眠的經(jīng)驗

徐凌云老師臨床50年，認為五臟六腑皆可令人失眠，將失眠分為虛實兩大類，概括為24個證候，治療24法，尤其自擬補腎安神湯、健脾安神湯、疏肝安神湯、養(yǎng)血安神湯、益氣安神湯、清膽安神湯等6個經(jīng)驗方，臨床運用療效頗佳。

1.1 失眠肝腎陰虛證 中醫(yī)認為腎為先天之本，藏精，化氣，為“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”。腎在下焦，其性屬水。腎水上濟于心，使心火不亢，心火下潛于腎，使腎水不寒，水升火降，水火既濟，心腎相交則安眠。腎陰虛不能上濟于心而心火獨亢，不能下降。腎水不能上濟，心火不能下潛則失眠。肝主藏血，體陰而用陽?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”?；旰蜕褚粯樱匝獮槲镔|(zhì)基礎(chǔ)。心主血，故藏神，肝藏血，故藏魂。肝腎為母子關(guān)系，乙癸同源，徐凌云老師認為肝腎陰虛、心神不寧是失眠的重要病機，治療以杞菊地黃湯加減，形成了補腎安神湯經(jīng)驗方。補腎安神湯由枸杞子、生地黃、熟地黃、山萸肉、生山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、菊花、炒棗仁、夜交藤組成。治療失眠肝腎陰虛，心神不寧證。患者失眠，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，遺精，盜汗，五心煩熱，口干舌燥，舌紅少苔，脈細數(shù)，多見于中老年人。心腎不交者，加交泰丸、或遠志；氣短乏力者，加黃芪、太子參；大便秘結(jié)者加火麻仁、萊菔子、酒大黃；潮熱盜汗者，加黃柏、知母。

1.2 病案舉隅 患者，男性，71歲。2018年3月27日初診。主訴失眠10余年。癥見：入睡困難，有時整夜難以入睡，夜間易醒，夜寐2 h左右。盜汗，口干，眼干，納可，大便不成形，1～2次/d，小便黃，舌質(zhì)暗紅少津，中間裂紋，舌體大，雙脈弦細。中醫(yī)診斷：失眠，證屬肝腎陰虛，心神不寧，氣陰兩虛。治以滋補肝腎，寧心安神，益氣補陰。擬補腎安神湯加減。

處方：枸杞子10 g、菊花10 g、生地黃10 g、熟地黃15 g、山茱萸10 g、百合30 g、茯苓15 g、山藥15 g、太子參5 g、麥冬15 g、五味子9 g、炒棗仁20 g、陳皮10 g、黃柏3 g、黃連2 g、牡丹皮6 g、炙甘草3 g。12劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

2018年4月10日二診：睡眠可睡3 h，口干、眼干減輕，大便不成形，1～2次/d，舌質(zhì)暗中間裂紋少津，雙脈弦細。辨證診斷同前，上方熟地黃加至20 g，山藥加至20 g，加炒白術(shù)15 g。7劑，煎服法同前。

2018年4月24日三診：睡眠可睡3 h，早醒，仍出汗，大便不成形，1～2次/d，舌質(zhì)暗，中間裂紋減輕，苔薄白，雙脈弦細。辨證診斷同前，上方去生地黃，加山藥至30 g，加生龍齒20 g、枳殼6 g。14劑，煎服法同前。

2018年5月8日四診：睡眠3 h，出汗減輕，大便調(diào)，舌脈如前。再循前法，上方加阿膠10 g、合歡皮12 g，14劑，煎服法同前。

2018年5月22日五診：睡眠改善，可以睡4 h，大便調(diào)，舌脈同前。上方加黃連至3 g，減菊花至6 g，減陳皮至6 g。14劑，服法同前。

2018年6月5日六診：睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠時間可延長至6 h，二便調(diào)，諸證緩解，舌質(zhì)暗減輕裂紋好轉(zhuǎn)，苔薄白，雙脈弦細。上方菊花減至5 g，百合減至20 g。繼服14劑，服法同前，以鞏固療效。

按語：患者失眠10余年，精血虧虛，證屬肝腎陰虛、氣陰不足。徐老滋補肝腎，養(yǎng)心安神，以補腎安神湯加減治療。久病頑疾，重病輕取，緩緩收功。

2 圍絕經(jīng)期失眠的治療體會

2.1 圍絕經(jīng)期失眠多陰虛肝郁證 圍絕經(jīng)期是從接近絕經(jīng)時出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和更年期癥狀時至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時段[1]。我國圍絕經(jīng)期癥狀中失眠的發(fā)生率較高，約為27.8%～60.0%左右[2]。中醫(yī)稱為“絕經(jīng)前后諸證”。癥見潮熱汗出、失眠、煩躁、月經(jīng)紊亂等。腎陰虧虛是導(dǎo)致絕經(jīng)前后失眠的主要病機，臨床治療中大多以滋補腎陰為主[3]。我臨床體會圍絕經(jīng)期失眠與肝腎密切相關(guān)，以腎陰虛為主，常兼有肝郁表現(xiàn)。因此治療在滋補肝腎的同時，兼以疏肝，乙癸同源，水足木榮，則神安而寐。筆者繼承徐老師臨床經(jīng)驗并進行臨床驗證，在準(zhǔn)確辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用補腎安神湯滋補肝腎，疏理肝氣，藥證合拍，收效良好。

2.2 圍絕經(jīng)期失眠病案 患者，女，51歲，行政職員。2018年11月16日初診。主訴不寐1年余，伴有潮熱出汗半年。癥見：入睡困難，入睡潛伏期1 h左右，夜間易醒，夜寐6 h左右。潮熱出汗，口干、眼干，心慌、心悸，怕熱，易急躁，納可，小便黃，大便干，1次/d，成形。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，雙脈弦細。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證；失眠。證屬肝腎陰虛、肝郁氣滯證。治以滋補肝腎、疏肝理氣。擬補腎安神湯合逍遙散加減。處方：生地黃15 g、熟地黃15 g、枸杞子15 g，菊花6 g、牡丹皮15 g、茯苓12 g、炒黃柏3 g、麥冬12 g、炒棗仁20 g、陳皮9 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、柴胡6 g、生白術(shù)15 g、浮小麥20 g、丹參12 g、炙甘草6 g、蘆根20 g、生龍齒20 g。10劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

2018年12月12日二診：睡眠改善，潮熱汗出緩解，偶有潮熱，心慌、心悸減輕，急躁減輕，仍口干、眼干，怕熱，稍乏力，小便調(diào)，大便干。舌質(zhì)暗紅，雙脈弦細。辨證診斷同前，效不更方，上方去黃柏，加太子參10 g。14劑，水煎服，每日1劑，煎服法同前。

2018年12月25日三診：睡眠正常，潮熱汗出緩解，仍口干、眼干，怕熱，乏力，舌質(zhì)暗紅，雙脈弦細。辨證診斷同前，上方加北沙參15 g，地骨皮15 g。10劑，煎服法同前。

2019年1月18日四診：睡眠正常，潮熱汗出緩解，怕熱緩解，口干、乏力減輕，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，雙脈弦細。辨證診斷同前，上方10劑，以鞏固治療。

按語：本案患者年51歲，結(jié)合癥狀、體征及舌脈辨證屬肝腎陰虛伴有肝郁之證。女子七七，天癸竭，任二脈虧虛，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，肝腎虧虛，故遵徐老經(jīng)驗以補腎安神湯合逍遙散加減治療。配柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝、柔肝；加酸棗仁奏寧心安神功效；加生龍齒合用以助重鎮(zhèn)安神，潛陽補陰之功；浮小麥斂陰、清熱、止汗；麥冬滋陰潤燥；蘆根養(yǎng)陰清熱，以助安神之效?；颊甙Y狀改善明顯，遂在原方基礎(chǔ)上加減，療效滿意。