姜翼

(新西蘭中醫(yī)藥科學(xué)院，克萊斯特徹奇，8014)

人體胚胎發(fā)生和發(fā)育過(guò)程開始于受精卵，終止于胎兒出生，歷時(shí)大約266 d。通常將這一過(guò)程分為3個(gè)發(fā)育階段，即胚前期、胚期和胎期。這一過(guò)程是人體從“無(wú)生有，有生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物”的過(guò)程。

1 胚胎發(fā)育簡(jiǎn)況

卵子受精后，受精卵發(fā)生連續(xù)的有絲分裂，14 d后形成由上胚層和下胚層構(gòu)成的二胚層胚盤。這一時(shí)期為胚前期。胚期是從卵子受精發(fā)育后15～56 d，歷時(shí)6周。經(jīng)過(guò)此期的分化發(fā)育，胚胎已初具人形，各種組織和器官明顯可見。此過(guò)程為二胚層胚盤分化為三胚層胚盤，即部分上胚層首先嵌入下胚層，并逐漸置換了下胚層細(xì)胞，形成內(nèi)胚層；同時(shí)另一部分上胚層細(xì)胞在上胚層和新形成的內(nèi)胚層之間形成了中胚層；最后，形成內(nèi)胚層和中胚層之后剩余的上胚層改稱為外胚層。也就是說(shuō)外、中及內(nèi)胚層均來(lái)自于上胚層。這個(gè)由3個(gè)胚層構(gòu)成的橢圓形盤狀結(jié)構(gòu)稱為三胚層胚盤。它是人體發(fā)生的原基，構(gòu)成人體的各種細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)均來(lái)源于此三胚層胚盤。

外胚層分化出腦和脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺髓質(zhì)中的嗜鉻細(xì)胞、黑色素細(xì)胞、甲狀腺濾泡旁細(xì)胞、頸動(dòng)脈體I型細(xì)胞，參與頭面部骨、軟骨、肌肉、結(jié)締組織、大動(dòng)脈根部管壁組織；外胚層還分化為表皮及其衍生結(jié)構(gòu)，如毛發(fā)、指/趾甲、皮脂腺、汗腺、乳腺。還分化為眼、耳、鼻中的感覺上皮、腦垂體、牙釉質(zhì)、口腔及肛門部的黏膜上皮等；中胚層分化出脊椎、真皮、皮下組織、四肢和體壁上的骨骼肌、心臟、血管、淋巴管、泌尿和生殖系統(tǒng)的主要器官和結(jié)構(gòu)。還分化出消化管壁上的平滑肌、結(jié)締組織和腹膜、胸膜、心包膜的臟層、腹壁和外側(cè)體壁中的肌肉、結(jié)締組織和腹膜、胸膜和心包的壁層；內(nèi)胚層分化為消化管各段的黏膜上皮、消化腺、肝、膽、胰腺、呼吸系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)器官，包括上皮、咽鼓管和鼓室的鋪襯上皮、鼓膜的鼓室面上皮、甲狀腺上皮、胸腺上皮、甲狀腺濾泡上皮、膀胱、尿道、前列腺、尿道球的上皮等[1]。可見呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖與泌尿系統(tǒng)的上皮均來(lái)自內(nèi)胚層。

胎期始于第9周，止于胎兒出生，歷時(shí)約210 d。此期的胚胎發(fā)育主要是組織和器官的成熟和胎兒的快速生長(zhǎng)。胚胎的形成以胚期的分化和發(fā)育最為重要。從人體胚期的分化和發(fā)育結(jié)果可以看出，人體從結(jié)構(gòu)上看類似一個(gè)中間有一空腔管道的皮囊。其外層是由外胚層分化出的表皮組織構(gòu)成，內(nèi)層由中胚層分化出的組織構(gòu)成的中空的消化道管道，被覆以由內(nèi)胚層分化出的上皮。人體的外層表面和內(nèi)層表面實(shí)際上都是與外界直接溝通和接觸的。人體的各器官主體結(jié)構(gòu)除了神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的表皮來(lái)自于外胚層，呼吸、消化、泌尿和生殖系統(tǒng)上皮來(lái)自于內(nèi)胚層，其余人體各器官和組織主要來(lái)自于中胚層。

2 中醫(yī)對(duì)人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)

人體以臟腑為中心，以皮膚、筋膜、血管、淋巴管、肌肉、筋(韌帶)和骨骼作為主要結(jié)構(gòu)體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)的聯(lián)系，完成各種生命活動(dòng)。根據(jù)人體胚胎分化和發(fā)育過(guò)程，結(jié)合中醫(yī)對(duì)人體各臟腑組織結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，可以重新認(rèn)識(shí)心系統(tǒng)(包括心包系統(tǒng))的構(gòu)成。

人體臟腑分為六臟、六腑和六奇恒之腑。六臟與六腑構(gòu)成六對(duì)表里關(guān)系，即肺與大腸、心包與三焦、心與小腸、脾與胃、肝與膽和腎與膀胱等。六奇恒之腑包括腦、髓、骨、脈、膽(我認(rèn)為應(yīng)為“蛋”，即睪丸)和子宮。奇恒之腑的脈或許應(yīng)該包括血管、淋巴管和筋膜。我認(rèn)為，奇恒之腑的脈不包括經(jīng)絡(luò)，因?yàn)樗械钠婧阒际侨庋劭梢姷模?jīng)絡(luò)是肉眼不可見的，也就是說(shuō)經(jīng)絡(luò)不是奇恒之腑的組成部分。經(jīng)絡(luò)是生物體內(nèi)不可見的、發(fā)自于臟腑并聯(lián)絡(luò)全身各組織、器官和系統(tǒng)的信息和能量的傳遞系統(tǒng)。神經(jīng)是腦和脊髓的組成部分，是生物體內(nèi)可見的信息和能量傳遞系統(tǒng)。具體而言，六奇恒之腑實(shí)際上應(yīng)該是指腦、髓、骨、脈(血管和淋巴管)、筋膜(韌帶和筋膜)和生殖器(睪丸/子宮)。

筋膜是人體內(nèi)的網(wǎng)狀組織，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為淺筋膜和深筋膜2類。我認(rèn)為，根據(jù)其分布的部位不同，結(jié)合中醫(yī)對(duì)人體的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)學(xué)的筋膜概念不僅僅是指肌肉周圍的輔助裝置，還包括腦脊髓膜、胸膜、腹膜、腸系膜以及呼吸、消化、生殖和泌尿系統(tǒng)內(nèi)臟的黏膜下層。因此，或許可以將中醫(yī)的筋膜分為外筋膜和內(nèi)筋膜。外筋膜包裹在人體外周，就是已知的淺筋膜、深筋膜及由深筋膜分支而散布于肌肉和骨骼的肌膜和骨膜，呼吸、消化、生殖和泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟的黏膜下層，以及人體血管、淋巴管和神經(jīng)外面的被膜，來(lái)自于中胚層；內(nèi)筋膜位于體內(nèi)，包裹并散布于臟腑，包括人體內(nèi)的腦脊髓膜、胸膜、腹膜、腸系膜。根據(jù)人體胚胎分化和發(fā)育過(guò)程可以看出，人體的外筋膜和內(nèi)筋膜都來(lái)自于中胚層。

眾所周知，肺主宣發(fā)與肅降，主皮毛，主呼吸，開竅于鼻，其華在毛；心主血脈(血管和淋巴管)，開竅于舌，其華在面；脾主運(yùn)化，主肌肉，主統(tǒng)血，開竅于口，其華在唇；肝主疏泄，主筋，開竅于目，其華在爪；腎主骨，生髓，通于腦，主發(fā)育和生殖，開竅于耳和前后陰，其華在發(fā)。那么心包和三焦的功能、結(jié)構(gòu)及其與外周聯(lián)系是什么呢？我認(rèn)為，心包主津液，主外筋膜，亦開竅于舌，其華在眼瞼；而三焦的實(shí)體結(jié)構(gòu)就是內(nèi)筋膜，構(gòu)成腦脊髓膜腔、胸腔和腹腔，并包被及深入各臟腑器官。心包與三焦之間在大體結(jié)構(gòu)上是相互分開的，而在微觀上是相互聯(lián)系和延續(xù)的，在功能上是相互協(xié)調(diào)和影響的，是人體津液和氣通行的道路。

3 簡(jiǎn)要睡眠生理回顧

睡眠和覺醒是一種典型的生物節(jié)律性的生命活動(dòng)。人類同大多數(shù)動(dòng)物一樣都是晝行夜臥。一般認(rèn)為，正常情況下，成人睡眠平均在7～8 h之間，經(jīng)歷5個(gè)睡眠周期[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，人體之氣晝行于陽(yáng)25度，夜行于陰25度，一日50度，周而復(fù)始。各臟腑功能活動(dòng)也有其各自的節(jié)律，從子時(shí)到亥時(shí)六臟和六腑各有其功能盛衰的節(jié)律。從子時(shí)膽功能活動(dòng)旺盛開始，肝、肺、大腸、胃、脾(胰)、心、小腸、膀胱、腎、心包和三焦等十二臟腑依次功能表現(xiàn)旺盛。同理，各臟腑在其相對(duì)應(yīng)的12 h后的時(shí)辰也是其功能活動(dòng)最衰弱的時(shí)間。人體內(nèi)的陽(yáng)蹺脈和陰蹺脈也參與睡眠和覺醒的活動(dòng)。根據(jù)中醫(yī)對(duì)人類生理活動(dòng)的認(rèn)識(shí)，人類最佳的睡眠時(shí)間應(yīng)該是在晚上9點(diǎn)至早上5點(diǎn)之間。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)睡眠的生理特征描述，筆者提出了形睡眠和神睡眠的概念，并提出了五臟相生順序睡眠的假說(shuō)。我認(rèn)為根據(jù)黃金分割率推論，人類從胚胎受精開始至生命終結(jié)，平均每日睡眠時(shí)間應(yīng)該是9.168 h。由于胎兒、幼兒、兒童、老年及臨終前睡眠時(shí)間較長(zhǎng)，最多時(shí)幾乎接近24 h，因此成人日平均睡眠時(shí)間應(yīng)該大約在8～9 h之間，且人類的睡眠時(shí)間長(zhǎng)短也隨著季節(jié)和天氣而波動(dòng)。

4 睡眠與心、小腸、心包、三焦和腦的關(guān)系

人類的睡眠與各臟腑均有直接或間接的關(guān)系，尤其與心和小腸、心包和三焦及腦密切相關(guān)。睡眠主要由心主導(dǎo)，心包輔助，小腸、三焦和腦參與。心為臟腑之大主，主藏神，主意識(shí)和思維，因而睡眠和覺醒由心所主。我認(rèn)為人體之心通過(guò)分泌睡眠素和調(diào)節(jié)心率、血壓及心輸出量而控制睡眠活動(dòng)。而心包為心之外圍，主外筋膜，主管人體外周津液和氣的輸布。三焦為人體體內(nèi)的內(nèi)筋膜，主管人體深部及各臟腑內(nèi)津液和氣的輸布。腦為元神之腑，我認(rèn)為它是人體精神、意識(shí)和思維活動(dòng)的整合中心而不是控制中樞，參與睡眠和覺醒的功能活動(dòng)。而小腸與心相表里，其功能活動(dòng)與心密切相關(guān)。十余年來(lái)，大量研究證實(shí)腸道微生物通過(guò)腦腸軸影響宿主的消化、代謝和免疫功能，參與調(diào)節(jié)睡眠和精神狀態(tài)。小腸內(nèi)的微生物主要通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌和迷走神經(jīng)通路3種雙向信息流途徑影響腦的功能[3]。我認(rèn)為，小腸或許通過(guò)產(chǎn)生某類物質(zhì)作用于心和腦而影響睡眠。

根據(jù)中醫(yī)時(shí)辰氣血運(yùn)行和功能盛衰的理論，結(jié)合現(xiàn)代對(duì)于水液代謝和血液循環(huán)的認(rèn)識(shí)，可以證明心、心包、腦、小腸和三焦與睡眠直接相關(guān)。晚上戌時(shí)(晚7點(diǎn)至9點(diǎn))為黃昏，亥時(shí)(晚9點(diǎn)至11點(diǎn))為人定，心和小腸功能活動(dòng)處于最低潮的前夕，血液流動(dòng)相對(duì)較慢，腦內(nèi)血流急劇減少；此時(shí)段分別是心包和三焦的旺時(shí)，大量的水液和血液分布在外筋膜和內(nèi)筋膜，因而人們會(huì)感到頭昏身重和眼皮沉重而犯困欲睡。夜半子時(shí)(11點(diǎn)至次日1點(diǎn))和雞鳴丑時(shí)(次日1點(diǎn)至3點(diǎn))分別是心和小腸的功能的衰時(shí)，同時(shí)也是膽和肝的盛時(shí)，心和小腸得以休息補(bǔ)充能量，肝得以合成蛋白質(zhì)和肝糖原而儲(chǔ)存更多能量，并與膽共同活動(dòng)加速解毒。平旦寅時(shí)(早上3點(diǎn)至5點(diǎn))和日出卯時(shí)(早上5點(diǎn)至7點(diǎn))分別是肺和大腸的盛時(shí)。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。此時(shí)段心包和三焦功能相對(duì)衰弱，大量的代謝廢物隨著外筋膜和內(nèi)筋膜內(nèi)水液和血流的減少而排出體外。由此可見，從晚上7點(diǎn)至次日早上7點(diǎn)是睡眠的最佳時(shí)段。

5 關(guān)于睡眠重建的思考

睡眠障礙主要以睡眠不能或不足為主，伴有多夢(mèng)、易醒等多種癥狀。引起睡眠障礙的原因很多，主要有軀體因素和心理因素。由于臨床上治療睡眠障礙以藥物治療為主，而大量使用藥物治療睡眠障礙、焦慮癥和抑郁癥等引起的藥物成癮性和停藥后的戒斷綜合征，使得睡眠障礙的診斷和治療復(fù)雜而棘手。我認(rèn)為，由于失眠不會(huì)直接導(dǎo)致死亡，因而在治療過(guò)程中應(yīng)該盡可能的采用非化學(xué)藥物療法和無(wú)成癮性藥物以防止藥物成癮。

失眠癥有虛實(shí)兩類。一般急性失眠以實(shí)證為主，慢性失眠以虛證為多。因此，對(duì)于慢性頑固性失眠應(yīng)以心陰虛證和心血虛證最為多見。我認(rèn)為，對(duì)于頑固性睡眠障礙的睡眠重建，除了采用催眠療法以外，可以根據(jù)睡眠的生理和病理特點(diǎn)，遵循矯枉過(guò)正的原則，嘗試停止服用各種藥物，強(qiáng)制患者不睡眠至極限(大約3、4 d)，然后允許患者在最佳睡眠時(shí)段入睡，連續(xù)觀察治療3 d，1周為1個(gè)療程。根據(jù)病情可以嘗試1～6個(gè)療程。