吳 迪 張文濤 霍彥平

乳房良性腫瘤可根據(jù)病理特征分為腺纖維瘤、管內(nèi)乳頭狀瘤以及囊內(nèi)乳頭狀瘤等，約20%為多中心性[1]。部分乳房良性腫瘤引起患者焦慮、乳腺外形改變或潛在惡性病變可能，有必要進(jìn)行外科手術(shù)治療[2-3]。隨著人文環(huán)境的不斷變化，人們對(duì)乳房美學(xué)效果的追求日益強(qiáng)烈，對(duì)多中心乳腺良性腫瘤外科治療的美容效果提出了更高的要求[4-5]。手術(shù)切口的合理設(shè)計(jì)關(guān)系到多中心乳腺良性腫瘤外科治療的臨床療效和美學(xué)效果。我們對(duì)環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的手術(shù)方式進(jìn)行了改良，并暫且稱(chēng)之為“雙環(huán)乳暈切口”，進(jìn)一步分析了雙環(huán)乳暈切口的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年3月我院收治的160例行雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤患者的臨床資料，患者均為女性；患側(cè)：左側(cè)65例，右側(cè)67例，雙側(cè)28例；年齡18～48歲，平均(31.63±5.26)歲；腫瘤數(shù)目2～13個(gè)，平均(5.71±1.54)個(gè)；腫瘤長(zhǎng)徑1.51～8.52 cm，平均(4.75±1.15)cm。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

術(shù)前，患者取平臥位，測(cè)量乳房的相關(guān)指標(biāo)參數(shù)，包括乳房長(zhǎng)徑、乳暈長(zhǎng)徑、乳房活動(dòng)度、乳暈至頸靜脈切跡距離以及推擠狀態(tài)下乳暈至頸靜脈切跡距離。同時(shí)，行雙側(cè)乳腺彩色多普勒超聲檢查，了解腫塊的位置、數(shù)目、范圍以及血運(yùn)情況，并標(biāo)記每一個(gè)腫塊的位置和范圍。必要時(shí)行鉬靶片檢查協(xié)助診斷。同時(shí)，完善其他術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。

患者取平臥位，均給予全身麻醉。在乳暈與皮膚交界處作一個(gè)環(huán)形切口并記作1號(hào)切口(若乳暈較小，可作新月形切口，以擴(kuò)大術(shù)野)，深度以到達(dá)真皮層為宜。在1號(hào)切口環(huán)內(nèi)作一個(gè)環(huán)形切口并記作2號(hào)切口(二者距離取決于乳房的相關(guān)指標(biāo)參數(shù)和乳頭偏斜的整形要求)。游離1號(hào)切口與2號(hào)切口之間的皮膚表皮層，盡量保持真皮層和皮下組織原貌。在2號(hào)切口上，垂直于病灶方向切開(kāi)皮下脂肪層、輸乳管、懸韌帶以及乳腺(盡量距離近腫塊或能兼顧多處腫塊的切口入路)，并使用拉鉤協(xié)助顯露病灶，游離腫塊與周?chē)袤w，并完整切除?？焖俦鶅霾±砬衅蜋z。在拉鉤協(xié)助顯露直視下完善止血，殘存腺體的創(chuàng)緣用3-0微喬可吸收線(xiàn)做對(duì)攏縫合，皮下層用3-0微喬可吸收線(xiàn)做水平褥式內(nèi)翻縫合。其他象限腫瘤，重復(fù)上述手術(shù)操作步驟切除。必要時(shí)，游離腺體瓣，行腺瓣整復(fù)塑型。創(chuàng)面常規(guī)放置負(fù)壓引流管。雙環(huán)乳暈切口用6-0微喬可吸收線(xiàn)做皮內(nèi)縫合。彈力胸帶加壓包扎胸部。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

計(jì)量術(shù)者的手術(shù)用時(shí)(從切開(kāi)患者皮膚到皮膚縫合完成為止的時(shí)間)，測(cè)量患者的術(shù)中出血量、腫瘤數(shù)目、腫瘤長(zhǎng)徑以及術(shù)后拔管時(shí)間。

2組患者均獲得6～8個(gè)月隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥(如術(shù)后出血、乳頭缺血壞死和乳頭感覺(jué)異常等)，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用美容效果判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究對(duì)象的乳房美容效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用影像學(xué)對(duì)研究對(duì)象的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 美容效果判定標(biāo)準(zhǔn)

參照張保寧等[6]研究者制定的保乳美容效果評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，將乳房美容效果分為優(yōu)良、一般以及差3個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：雙乳對(duì)稱(chēng)，皮膚正常，手感無(wú)差別，患側(cè)乳房外觀(guān)正常，雙乳頭水平差距≤2 cm，患側(cè)與健側(cè)乳房外形無(wú)明顯差異，無(wú)瘢痕所致的乳腺上提或變形；一般：雙乳對(duì)稱(chēng)，手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮，患側(cè)乳房外形基本正?；蚵孕∮诮?cè)，雙乳頭水平差距>2～3 cm；差：患側(cè)乳房外觀(guān)變形，并較健側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，粗糙，呈橡皮樣，雙乳明顯不對(duì)稱(chēng)，雙乳頭水平差距>3 cm。優(yōu)良率=優(yōu)良/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

160例多中心乳腺良性腫瘤患者均完成臨床試驗(yàn)全程訪(fǎng)視，無(wú)1例脫落、剔除、終止、中止或退出。手術(shù)用時(shí)14～17 min，平均(16.85±1.67)min；出血量5～24 ml，平均(12.74±3.17)ml；拔管時(shí)間1～4 d，平均(2.48±0.83)d；術(shù)后并發(fā)出血4例，無(wú)1例術(shù)后感染、乳頭缺血壞死或乳頭感覺(jué)異常。術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為7.50%(12/160)例。術(shù)后6個(gè)月的美容效果評(píng)價(jià)：優(yōu)良147例、一般12例、差1例，優(yōu)良率為91.87%(147/160)例。

3 討論

傳統(tǒng)的保乳手術(shù)是在乳房腫塊表面皮膚作弧形或放射狀切口，從該區(qū)切口構(gòu)建皮下隧道來(lái)剔除病灶[7-8]。傳統(tǒng)的保乳手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是操作步驟簡(jiǎn)單和適應(yīng)性廣，可是完全沒(méi)有結(jié)合美容設(shè)計(jì)理念。在多中心乳腺良性腫瘤外科治療中加入美容設(shè)計(jì)理念，將美容和治療有機(jī)結(jié)合起來(lái)是外科醫(yī)生的新課題。隨著綜合診療技術(shù)的不斷提高，多中心乳腺良性腫瘤根治基礎(chǔ)上的美容設(shè)計(jì)成為可能[9]。臨床在這一狀況下提出了環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的手術(shù)概念[10-11]。環(huán)乳暈切口通過(guò)乳暈的解剖位置和特殊形態(tài)對(duì)切口形成隱蔽的美容效果，又可通過(guò)拉鉤輔助構(gòu)建皮下隧道來(lái)剔除4個(gè)象限內(nèi)的腫塊。由此，可見(jiàn)環(huán)乳暈切口一定程度上滿(mǎn)足了多中心乳腺良性腫瘤根治基礎(chǔ)上美容設(shè)計(jì)的要求。盡管如此，環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤仍然存在一定的局限性，如乳頭的血供主要來(lái)自于乳暈的皮下血管網(wǎng)，乳暈的皮下血管網(wǎng)受到大范圍破壞是乳頭缺血性壞死的主要原因。因此，為了預(yù)防乳頭缺血性壞死，臨床普遍認(rèn)為環(huán)乳暈切口長(zhǎng)度應(yīng)小于乳暈周徑的1/2。因此，大乳房、小乳暈、腺體致密、漿細(xì)胞乳腺炎以及乳房活動(dòng)度小成為了環(huán)乳暈切口的相對(duì)禁忌證。

基于這一狀況，在臨床實(shí)踐中，我們對(duì)環(huán)乳暈切口進(jìn)行了改良(具體步驟見(jiàn)本文1.2中的內(nèi)容)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組160例患者在雙環(huán)乳暈切口下構(gòu)建皮下隧道剔除多個(gè)象限的乳腺良性腫瘤，均取得成功。手術(shù)用時(shí)僅(16.85±1.67)min，術(shù)中出血量?jī)H(12.74±3.17)ml，拔管時(shí)間僅(2.48±0.83)d。4例僅術(shù)后并發(fā)出血，未發(fā)生其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率僅為7.50%；術(shù)后6個(gè)月的美容效果優(yōu)良率達(dá)到91.87%例。同時(shí)，我們總結(jié)了一些關(guān)于雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)：①增加了顯露效果，增大了術(shù)野。②可在1期手術(shù)內(nèi)剔除4個(gè)象限內(nèi)的腫塊。③增大手術(shù)的操作空間，使腺瓣整復(fù)塑型更容易進(jìn)行。④兼具房上提術(shù)和巨乳縮小手術(shù)乳的作用[12]。⑤保留了乳暈的真皮層和皮下血管網(wǎng)，降低了發(fā)生乳頭缺血性壞死的概率。⑥環(huán)乳暈切口利用乳暈的解剖位置和特殊形態(tài)形成隱蔽切口的美容效果。由此可見(jiàn)，在多中心乳腺良性腫瘤的外科治療中，選用雙環(huán)乳暈切口具有一定的優(yōu)勢(shì)。

我們總結(jié)了一些關(guān)于雙環(huán)乳暈切口的臨床經(jīng)驗(yàn)：1號(hào)切口與2號(hào)切口之間的環(huán)距過(guò)大，使得縫合時(shí)張力過(guò)大不利于拉攏，而縫合后張力過(guò)大使得乳暈牽拉變大；若二者之間環(huán)距過(guò)小，又不能充分發(fā)揮雙環(huán)乳暈切口的優(yōu)勢(shì)。因此，手術(shù)設(shè)計(jì)中應(yīng)加入雙環(huán)乳暈切口的環(huán)距的概念。張明亮等[13]研究者指出，若腫塊處于乳房邊緣，直視下切除病灶的最短環(huán)距=乳房半徑-乳暈半徑-乳房活動(dòng)度。腫塊處于乳房邊緣在多中心乳腺良性腫瘤中是一種極端情況，因此，上述公式在一般病例中可能不具有實(shí)踐價(jià)值?；谶@一狀況和乳房的相關(guān)指標(biāo)參數(shù)，我們編寫(xiě)了一條關(guān)于1號(hào)切口與2號(hào)切口之間的環(huán)距的公式，即推薦的環(huán)距=乳房半徑-乳暈半徑-乳房活動(dòng)度-最外側(cè)腫塊與乳房外徑的距離。以期術(shù)者能循證和快速地選取1號(hào)切口與2號(hào)切口之間的環(huán)距。

綜上所述，雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤具有可行性。