劉姍姍 劉 剛

椎管腫瘤為臨床較為常見腫瘤，指脊髓本身及椎管內(nèi)和脊髓相鄰近轉(zhuǎn)移性或者原發(fā)性腫瘤總稱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)約有15%是椎管內(nèi)腫瘤，依據(jù)椎管中橫斷面上腫瘤不同位置，可分成髓外、髓內(nèi)、硬膜外及硬膜下腫瘤；依據(jù)腫瘤出現(xiàn)節(jié)段可分成骶管、頸、腰及胸腫瘤[1-2]。高頸段椎管腫瘤為C1至4水平椎管內(nèi)的腫瘤，患者解剖位置比較復(fù)雜，頸髓上部連接于延髓，當(dāng)腫瘤發(fā)生壓迫時，會導(dǎo)致患者高位截癱，甚至發(fā)生呼吸循環(huán)障礙等。高頸段病變前期不易確診，且手術(shù)操作系數(shù)大，風(fēng)險高[3-4]。因此，本文通過分析高頸段椎管內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)與顯微手術(shù)治療效果，為臨床患者治療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2013年4月至2016年4月間在本院接受顯微手術(shù)治療高頸段椎管腫瘤患者98例，其中男性患者53例，女性患者45例，年齡20～80歲，平均(49.27±15.24)歲，病程在5天至16年，平均(28.31±12.09)個月。

患者臨床表征：①運動障礙：58例患者出現(xiàn)不同程度肢體肌力減退；②神經(jīng)根痛：41例患者出現(xiàn)頸肩部疼痛；③自主神經(jīng)功能障礙：34例患者二便功能出現(xiàn)異常；④感覺障礙：75例患者出現(xiàn)上肢麻木乏力，另有7例患者出現(xiàn)胸悶。

影像學(xué)檢測：患者手術(shù)前進(jìn)行頸椎正側(cè)位置CT平掃和X線片檢測，25例骨質(zhì)破損，36例椎間孔擴大；患者都進(jìn)行MRI平掃及強化檢測，以明確患者腫瘤大小、位置及和周邊組織聯(lián)系?；颊卟∽兾恢茫阂罁?jù)腫瘤節(jié)段：67例完全在C1至C4段，31例延伸至C1至C4；依據(jù)腫瘤部位，硬膜外2例，髓內(nèi)26例，髓外硬膜外70例。

1.2 手術(shù)方法

患者都使用后正中入路，在顯微鏡下手術(shù)。選取俯臥位置，使用mayfield頭架固定頭顱。頭架固定時，需要緩慢牽引頸椎，確保矢狀線垂直地面。依據(jù)頸椎棘突不同形態(tài)對節(jié)段定位，選取正中切口暴露椎板。剝離寰椎后弓時，可能存在椎動脈損傷，在操作時向兩側(cè)不可超過中線2 cm，分層切開，逐層電凝。項韌帶正中切開，緊貼棘突骨膜下切開椎旁肌附著處，對骨面滲血需骨蠟止血。等硬脊膜暴露以后把顯微鏡移至視野。顯鏡下使用尖刀選取正中切口，使用顯微鑷輕柔將硬脊膜打開，依據(jù)腫瘤不同種類和位置，使用不同切除方式。51例腫瘤位于脊髓背側(cè)或偏向脊髓一側(cè)，進(jìn)行半椎板開窗并將腫瘤切除；47例腫瘤都在全椎板切除條件下切除并用內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前和末次隨訪，使用日常生活能力(ADL)量表評價其預(yù)后狀況，滿分是100分，>60分為日常生活基本完成，41～60分為需要幫助，20～40分為需要較多幫助，<20分為完全需要幫助；②頸椎穩(wěn)定性：以頸椎正側(cè)位曲度改變≤15°或者椎體動態(tài)滑移≤2 mm為脊柱穩(wěn)定性良好，否則視為脊柱不穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者病理類型

98例患者中41例為神經(jīng)鞘瘤、1例為血管外皮瘤、26例為脊膜瘤、1例為轉(zhuǎn)移瘤、19例為室管膜瘤、1例為神經(jīng)纖維瘤、2例為星形細(xì)胞瘤、2例為淋巴瘤、1例為海綿狀血管瘤、2例為血管母細(xì)胞瘤、2例為脂肪瘤。患者髓外硬膜外多見為脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤，髓內(nèi)多見為星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤。

2.2 手術(shù)效果

患者術(shù)后復(fù)查MRI顯示，98例患者中90例腫瘤全切除，8例因腫瘤和脊髓分界不清、粘連緊密行次全切除。術(shù)后有9例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例為腦脊液漏，2例為手術(shù)區(qū)滲液、切口愈合不良，4例為椎管內(nèi)無菌性炎癥，在進(jìn)行對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院，還有1例星形細(xì)胞瘤術(shù)后發(fā)生肺部感染，手術(shù)前突發(fā)循環(huán)、呼吸變化，急診手術(shù)治療，術(shù)后沒有自主呼吸，需要呼吸機輔助呼吸，產(chǎn)生墜積性肺炎，最后因循環(huán)、呼吸衰竭死亡。

2.3 隨訪結(jié)果

97例患者術(shù)后隨訪3個月至2年，平均(12.83±4.02)個月?；颊咝g(shù)前ADL評分>60分80例，41～60分8例，20～40分6例，<20分為4例。末次隨訪時患者ADL評分>60分84例，41～60分7例，20～40分2例，<20分4例。依據(jù)患者ADL評分，其術(shù)后生活質(zhì)量改善78例，沒有變化14例，下降5例。8例次全切除患者殘余腫瘤體積沒有顯著改變，其余無復(fù)發(fā)。97例患者隨訪期間影像學(xué)檢測無頸椎不穩(wěn)定狀況。

3 討論

高頸段的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，不同結(jié)構(gòu)間毗鄰關(guān)系對于椎管腫瘤起病因素、臨床癥狀和診療有重要影響[5]。寰椎平面中椎管的矢徑最大，且硬脊膜囊寬大，椎間孔由四壁兩口組成，具有一定長度骨性管道。頸椎間孔矢狀面上下徑比前后徑長，椎間孔上段頸椎比下段頸要短[6-7]。頸4、5、6椎間孔前后和山下徑值小，說明它們?nèi)菀资軌?，而頸7和頸3的測量數(shù)值比較大，椎間孔中神經(jīng)根徑線從上到下依次變大，所以腫瘤前期不會造成脊髓壓迫狀況[8-9]。

本文研究顯示，98例患者中41例為神經(jīng)鞘瘤，占比41.84%，神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最多見良性腫瘤，一般發(fā)生在脊神經(jīng)后根，有完整的包膜，呈橢圓形或者圓形，MRI強化檢測表征是顯著不均勻強化，患者頸后肌肉易牽拉，且椎板兩側(cè)空間與暴露范圍大，所以此類患者頸后正中入路即可滿足手術(shù)需求。本文研究顯示，脊膜瘤26例，占比26.53%，其在蛛網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)起源，包膜比較完整，在手術(shù)中可以看到腫瘤一般以寬基底附著在硬脊膜的內(nèi)層，血供由硬脊膜血管提供?；颊呤中g(shù)中應(yīng)該先把基底硬膜處理，血供切斷以使術(shù)中出血量降低，另外，為了降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率，可將基底附著硬脊膜都切除?；颊咚鑳?nèi)主要是室管膜瘤，其在脊髓中央管室管膜細(xì)胞內(nèi)起源，手術(shù)中可看到腫瘤為灰紅色，血運不豐富，質(zhì)地比較軟，有囊性變，沿脊髓縱向生長。髓內(nèi)腫瘤在手術(shù)時要沿著正中溝將脊髓切開，避免將楔束及薄束損傷造成深感覺障礙。若髓內(nèi)腫瘤偏中心生長或者機體較大會扭曲后正中靜脈造成辨認(rèn)脊髓后正中溝困難，可經(jīng)過雙側(cè)后跟中點對正中溝位置進(jìn)行辨別[10-11]。顯微鏡下將脊髓背側(cè)切開，病灶尾端或者起始端暴露病灶，沿著分界面從腫瘤下極或者上極往另一端進(jìn)行分離，切除整塊腫瘤。手術(shù)中對維持頸椎穩(wěn)定一般采取兩種方法，一是半椎板入路重建椎管。高頸段椎管相對寬敞，對于偏向脊髓一側(cè)占位，適合適用半椎板開窗手術(shù)，使用后正中切口，鈍性分離腫瘤側(cè)椎旁肌，骨膜剝離器剝離骨膜，不能超過關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，避免對小關(guān)囊造成損傷。使用槍鉗咬除半椎板，以使硬脊膜暴露。另一種為后路螺釘-肽棒固定技術(shù)，由于高頸段位置特殊，手術(shù)前患者均進(jìn)行頸椎CT平掃+三維重建。部分高頸段腫瘤延伸到斜坡，手術(shù)可破壞寰枕關(guān)節(jié)，固定需延伸到枕骨。頸1水平無椎體，頸2水椎動脈離開橫突孔，枕骨內(nèi)毗鄰腦組織與靜脈竇，需檢測橫突孔曲段和椎根內(nèi)上緣距離，以判別頸2椎弓螺釘置入安全性。高頸段椎管腫瘤手術(shù)以后患者多見并發(fā)癥包含遠(yuǎn)期頸椎不穩(wěn)定、脊髓水腫、肺感染和腦脊液漏等，本文研究顯示，患者手術(shù)后復(fù)查MRI提示都有一定程度脊髓水腫?；颊吡糁靡鞴軙r間要低于24 h，同時隔天換藥，預(yù)防手術(shù)切口出現(xiàn)感染；若患者出現(xiàn)腦脊液漏要及時清創(chuàng)縫合，本文研究中有2例患者發(fā)生腦脊液漏，進(jìn)行及時處理后都沒有發(fā)生顱內(nèi)感染。患者呼吸肌麻痹所造成肺部感染為手術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是高齡患者體質(zhì)較差，手術(shù)前要對肺功能充分評估，手術(shù)后多鼓勵患者咳痰，前期使用抗生素，預(yù)防肺部發(fā)生感染[12-14]。另外，手術(shù)后對患者多強調(diào)軸線翻身，若頸部離開創(chuàng)面時候要使用頸托固定，手術(shù)后佩戴三個月以上，可有效預(yù)防發(fā)生遠(yuǎn)期頸椎不穩(wěn)定。

綜上所述，高頸段椎管腫瘤患者使用神經(jīng)顯微鏡技術(shù)切除效果較好，可減低神經(jīng)受損并發(fā)癥，為保持頸椎穩(wěn)定性方面，需依據(jù)占位和脊髓位置選擇手術(shù)方式。