楊曉珍，李江城，邱蘇云，董麗華

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032)

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌 (differentiated thyroid carcinoma，DTC)占甲狀腺癌的90%，近年來(lái)DTC發(fā)病率明顯上升。目前“手術(shù) +131I治療 + 促甲狀腺激素抑制治療”仍是DTC最有效的治療方法，也是今后治療的發(fā)展趨勢(shì)[1]。按照DTC診療指南中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)，131I治療可使中、高危DTC術(shù)后患者獲益[2]。但131I是放射性藥物，治療后仍會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，針對(duì)這些不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員預(yù)防及對(duì)癥的采取相應(yīng)的處理措施，將減輕患者痛苦，保證治療順利完成。131I治療的不良反應(yīng)可發(fā)生在多個(gè)組織器官。按照發(fā)生的時(shí)間早晚可以將其分為早期反應(yīng)、中期反應(yīng)和晚期反應(yīng)[3～5]。通常早期反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間為治療后10天內(nèi)，常見(jiàn)的有急性涎腺炎、口干、嗅覺(jué)及味覺(jué)異常、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)；中期反應(yīng)多為治療10天至1年，常見(jiàn)的有慢性涎腺炎、結(jié)膜炎、骨髓造血功能減退、暫時(shí)性卵巢及睪丸功能減退；極個(gè)別患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損、急性放射性肺炎、肺纖維化等；晚期反應(yīng)則出現(xiàn)在治療結(jié)束1年后，包括唾液腺管阻塞、淚小點(diǎn)膜閉、肺纖維化、再生障礙性貧血，但發(fā)生率極低。131I治療的不良反應(yīng)其發(fā)生率與嚴(yán)重程度受多種因素影響，因此很難預(yù)期[3]。本文旨在對(duì)131I治療DTC的不良反應(yīng)及預(yù)防處理措施進(jìn)行綜述，希望能給臨床核醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員提供參考，保障131I治療的順利進(jìn)行，為臨床DTC的131I規(guī)范化治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 不良反應(yīng)的表現(xiàn)及預(yù)防處理措施

1.1 脫發(fā)131I治療引起脫發(fā)是非常罕見(jiàn)的。若患者出現(xiàn)明顯的脫發(fā)一般不是由131I治療直接引起，而是因術(shù)后甲狀腺激素缺乏或攝入不足導(dǎo)致甲狀腺功能減退，進(jìn)而引起脫發(fā)[6]。預(yù)防處理措施：術(shù)后及131I治療后盡早給予口服甲狀腺激素的替代及促甲狀腺激素抑制治療，并定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整激素的用量，從而緩解甲減引起的一系列癥狀[6]。

1.2 眼/鼻淚管由于淚腺會(huì)生理性的攝取少量碘，并隨著淚液分泌至眼球表面，最終通過(guò)鼻淚管進(jìn)入鼻腔。所以131I治療過(guò)程中放射性碘可能會(huì)對(duì)淚腺、結(jié)膜、角膜及鼻淚管等造成不同程度輻射損傷。其中淚腺炎會(huì)導(dǎo)致眼球干燥癥；鼻淚管損傷會(huì)導(dǎo)致淚小點(diǎn)膜閉及結(jié)膜炎。關(guān)于131I治療引起淚腺炎的發(fā)生率并未見(jiàn)確切的報(bào)道，但Zettinig等[7]報(bào)道大約有92%的患者出現(xiàn)淚液減少，16%的患者出現(xiàn)眼球干燥癥；Solans等[8]報(bào)道在出現(xiàn)眼球干燥癥的這16%的患者中有33%干眼的癥狀至少會(huì)持續(xù)2年；Zettinig[7]及Kloos[9]等報(bào)道的鼻淚管阻塞引起淚小點(diǎn)膜閉的發(fā)生率分別為11%及2.6%；Alexander報(bào)道[6]的慢性或復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎的發(fā)生率為23%。以上不良反應(yīng)均較輕微，多可自行緩解，極少數(shù)癥狀明顯者可采用以下預(yù)防處理措施：①紅霉素、潔霉素和磺胺醋酰鈉為廣譜抗生素，滴眼后對(duì)局部炎癥的控制作用良好；②地塞米松對(duì)物理、化學(xué)、生理及免疫等引起的炎癥都有很強(qiáng)抑制作用，可減輕炎癥滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，從而改善癥狀。在炎癥后期可抑制毛細(xì)血管和纖維細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。

1.3 味覺(jué)與嗅覺(jué)味蕾是人體的味覺(jué)感受器，主要分布在舌背部的表面和舌緣，可以感受甜、咸、酸、苦四種基本性質(zhì)的味覺(jué)。味覺(jué)和嗅覺(jué)的受體在部分感覺(jué)細(xì)胞中常常結(jié)合，從而產(chǎn)生相互的影響，味覺(jué)的障礙會(huì)在一定程度上影響嗅覺(jué)的辨別。正常的唾液量可以使味覺(jué)物質(zhì)分子與味蕾保持接觸，并保護(hù)黏膜，防止味蕾萎縮，當(dāng)唾液量不足時(shí)，味覺(jué)物質(zhì)不能到達(dá)味蕾感受器，因此不能正常感覺(jué)味覺(jué)。常見(jiàn)于口干癥、干燥綜合征的患者。念珠菌可侵襲味蕾以至阻塞味孔，且產(chǎn)生的味覺(jué)抑制物質(zhì)也可以引起味覺(jué)障礙；大部分白色念珠菌感染的患者會(huì)出現(xiàn)唾液減少，間接影響味覺(jué)。另外131I可直接破壞味蕾并影響味覺(jué)。131I治療后有2%～58%的患者出現(xiàn)味覺(jué)及嗅覺(jué)異常[10]，最早可出現(xiàn)在治療后的24小時(shí)內(nèi)[11]。雖然典型的味覺(jué)障礙是暫時(shí)的，但仍然有大約37%的患者該癥狀會(huì)持續(xù)4個(gè)月，甚至1年[7]。預(yù)防處理措施：①口服131I后囑患者用清水漱口，減少藥物對(duì)味覺(jué)感受器的刺激；②保護(hù)唾液腺，預(yù)防口腔干燥，同時(shí)也降低了念珠菌感染的幾率；感染發(fā)生時(shí)可給予抗真菌藥物治療，如氟康唑、伊曲康唑等[10，11]。

1.4 頭頸部腺體及毗鄰神經(jīng)

1.4.1唾液腺及面神經(jīng) 唾液腺是體內(nèi)能攝取和分泌碘離子的腺體之一，DTC患者在接受131I治療時(shí)，涎腺對(duì)131I的濃集使涎液中藥物濃度高于血漿中 30～40 倍，這是唾液腺炎發(fā)生的原因[12]。服131I后腮腺放射性在24 h達(dá)高峰；頜下腺放射性持續(xù)幾天；舌下腺放射性持續(xù)常在7 d以上。在涎腺中，腮腺體積最大，攝取131I的量最多，受損的程度也較重，腮腺部位的腫脹和觸痛一般最明顯[13]。131I治療導(dǎo)致唾液腺損傷，包括唾液腺炎和唾液腺管的閉塞，進(jìn)而引起疼痛或腫脹。唾液腺炎的發(fā)病率從10%～67%[10]。唾液腺炎還可能引起口腔干燥(發(fā)病率2%～55%)；口腔干燥則可導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，增加齲齒和念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。唾液腺管的損傷可能引起腺管的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致纖維化及狹窄，甚至阻塞。這些改變可能引起突發(fā)的腫脹或劇痛。預(yù)防處理措施：①口服131I后 1～2 周內(nèi)，鼓勵(lì)病人多飲水、口含維生素 C或嚼口香糖；②常規(guī)給予強(qiáng)的松等措施對(duì)緩解唾液腺炎時(shí)涎腺腺體和分泌導(dǎo)管的水腫，促進(jìn)涎腺快速排出131I和減輕疼痛癥狀均有明顯的作用[13]；③應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，在治療前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)涎腺的有關(guān)病史，必要時(shí)進(jìn)行涎腺顯像，若發(fā)現(xiàn)有急、慢性炎癥的表現(xiàn)，131I 治療應(yīng)推遲到炎癥緩解之后進(jìn)行[13]。

131I治療引起面神經(jīng)麻痹是非常罕見(jiàn)的[14]。發(fā)生機(jī)制主要是由于131I引起唾液腺炎癥及水腫，毗鄰的面神經(jīng)受到腫脹腺體的壓迫所致。預(yù)防處理措施：積極預(yù)防及緩解唾液腺炎癥就能有效的防止面神經(jīng)麻痹的發(fā)生。

1.4.2術(shù)后殘留甲狀腺及喉返神經(jīng)131I治療的目的是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，所以說(shuō)放射性甲狀腺炎在某種意義上并不能稱之為131I治療的不良反應(yīng)，而更應(yīng)該被認(rèn)為是治療的目標(biāo)。放射性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)包括局部腫脹、敏感和疼痛，此外還可出現(xiàn)頸部及雙耳疼痛、吞咽困難。據(jù)研究報(bào)道放射性甲狀腺炎的發(fā)生主要與甲狀腺殘留量、吸131I率、服131I活度和甲狀腺對(duì)131I的吸收劑量有關(guān)[15，16]。預(yù)防處理措施：①提高DTC手術(shù)的質(zhì)量，盡可能完整的切除甲狀腺組織是減少放射性甲狀腺炎的關(guān)鍵[17]；②輕度無(wú)菌性甲狀腺炎，多于1周左右自行消退，不需處理或用簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛藥；③明顯的頸部腫脹，壓迫氣管或食管引起呼吸、吞咽困難的應(yīng)該立即給予糖皮質(zhì)激素靜脈輸注及吸氧，觀察血氧飽和度及各項(xiàng)生命體征，若出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難時(shí)，需作氣管切開。Lee報(bào)道了131I治療引起喉返神經(jīng)損傷的案例[18]，主要發(fā)生機(jī)制是治療后甲狀腺組織水腫壓迫喉返神經(jīng)所致。預(yù)防處理措施：積極預(yù)防及緩解放射性甲狀腺炎的發(fā)生是防止131I治療后喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

1.4.3甲狀旁腺 發(fā)生甲狀旁腺功能減退最常見(jiàn)的原因是由于手術(shù)引起，如甲狀旁腺手術(shù)或甲狀腺癌全切術(shù)。據(jù)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)引起的甲狀旁腺功能減退往往發(fā)生于術(shù)后的幾天至幾周內(nèi)，而且主要為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率在6.9%～46%，而手術(shù)引起的持續(xù)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率則在0.9%～1.6%[19]。由于甲狀腺癌手術(shù)后的甲狀腺殘余組織一般均靠近甲狀旁腺，在放射性131I治療過(guò)程中，甲狀腺組織內(nèi)所攝取的放射性131I衰變所產(chǎn)生的β粒子，其射程可達(dá)2 mm，理論上存在對(duì)其臨近的甲狀旁腺產(chǎn)生電離輻射損傷的可能[20]。甲狀旁腺功能減退常缺乏特異的癥狀，與低鈣血癥的癥狀往往也并不相符[21]。

預(yù)防處理措施：①在治療過(guò)程中有必要定期隨訪其血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)由131I清甲治療而引起的甲狀旁腺功能減退；②鈣劑和維生素D及其衍生物的應(yīng)用：服鈣劑和維生素D制劑時(shí)，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼血鈣和磷水平以及尿鈣排量，治療不足會(huì)有手足搐搦發(fā)作和基底節(jié)鈣化等并發(fā)癥，治療過(guò)度有高鈣血癥和泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)血鈣尚未達(dá)到目標(biāo)值而24小時(shí)尿鈣已>8.75 mmol(350 mg)時(shí)，可考慮加用雙氫克尿噻和鉀鹽(如枸櫞酸鉀)，以促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收。密切監(jiān)測(cè)血鈣磷和24小時(shí)尿鈣；③PTH替代治療：理論上應(yīng)為甲旁減最理想的治療，已有基因重組的人PTH制劑上市，但目前多用于骨質(zhì)疏松治療。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)提示PTH1-34皮下注射治療較傳統(tǒng)的補(bǔ)充鈣劑和維生素D的治療可以更好地使血鈣達(dá)正常范圍，并減少高尿鈣發(fā)生，因此可減少腎結(jié)石、腎功能不全的發(fā)生率。但因其價(jià)格太高，且長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)仍不充分，F(xiàn)DA目前尚未批準(zhǔn)PTH用于兒童和24歲以下的成人。即使是在成人，PTH治療甲旁減的適應(yīng)證也還未被FDA批準(zhǔn)；④甲狀旁腺移植[20，21]。

1.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1.5.1腦 DTC并發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者，若腦轉(zhuǎn)移灶可攝取131I，則有發(fā)生突發(fā)性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，腦水腫進(jìn)行性惡化甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[22]。預(yù)防處理措施：①保持水、電解質(zhì)平衡。入水量應(yīng)稍少于失水量，一般控制在1500～2000 ml/d，補(bǔ)液以糖為主，根據(jù)尿鈉高低補(bǔ)鹽；②脫水劑的應(yīng)用。呋塞米常用劑量為10-20 mg/6-12 h，脫水效果一般，易于反彈，由于大量水分和電解質(zhì)的排出，應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡。20%甘露醇應(yīng)用最普遍，但只有在血腦屏障正常的腦內(nèi)起作用。劑量每公斤體重1～3 g每4～6 h快速滴注1次，根據(jù)病情和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)調(diào)整，腎功能不全和休克患者慎用；③血漿白蛋白可協(xié)同甘露醇作用；④常用的糖皮質(zhì)激素地塞米松，每日分?jǐn)?shù)次投藥，起始用10 mg，然后用4 mg，每日4次。如在48 h內(nèi)起效，則應(yīng)維持此劑量至神經(jīng)系統(tǒng)危急癥狀緩解后再減量。給予規(guī)范預(yù)處理的患者腦水腫的發(fā)生率顯著下降。

1.5.2脊髓 放射性脊髓病是由電離輻射超過(guò)脊髓承受范圍而造成的損傷。131I治療DTC引起放射性脊髓病非常罕見(jiàn)，Murakami等曾經(jīng)報(bào)道131I治療可引起DTC脊髓轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)放射性脊髓病[23]。臨床主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的疼痛和功能障礙(包括肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及二便障礙)，其損傷程度與輻射強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、照射部位以及個(gè)體耐受有關(guān)。預(yù)防處理措施：①按照治療指南嚴(yán)格控制放射性碘每次治療及累計(jì)治療活度；②給予維生素B1、維生素B12、維生素B6及神經(jīng)節(jié)苷脂等促神經(jīng)代謝營(yíng)養(yǎng)藥物；③類固醇糖皮質(zhì)激素常用甲基潑尼松，早期沖擊量，然后逐漸減量致停藥；④手術(shù)治療：對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致的肢體痙攣性癱瘓，肌張力明顯增高時(shí)可行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)；⑤物理康復(fù)治療：理療及針灸宜同時(shí)應(yīng)用[23]。

1.6 呼吸系統(tǒng)131I治療DTC彌漫性肺轉(zhuǎn)移，可顯著改善患者預(yù)后。但131I在治療DTC病灶的同時(shí)，對(duì)肺組織造成照射損傷，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生放射性肺炎、肺纖維化，故131I治療DTC彌漫性肺轉(zhuǎn)移，肺組織是重要的劑量限制器官。在不同的臨床研究中[24]，不到2%的患者出現(xiàn)急性放射性肺炎，另外有不超過(guò)3%的患者出現(xiàn)廣泛的肺纖維化或肺損傷。為了減少減輕急性反射性肺炎及肺纖維化的發(fā)生及嚴(yán)重程度，Rall[25]和Benua[26]等建議將48小時(shí)內(nèi)全身滯留131I的活度限制在80 mCi(2.96 gBq)以內(nèi)。隨著治療次數(shù)的增加，肺內(nèi)DTC彌散性轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的減少、攝碘能力的降低，經(jīng)驗(yàn)性固定活度法治療DTC彌散性肺轉(zhuǎn)移，放射性肺炎、肺纖維的發(fā)生率也隨著降低。對(duì)于部分DTC彌散性肺轉(zhuǎn)移患者，隨著累積服用131I活度的增加，肺功能受損的機(jī)率及程度可能會(huì)隨之增加，這不但與131I對(duì)肺組織的照射損傷有關(guān)，還與DTC病灶本身對(duì)肺功能的損害有關(guān)。預(yù)防處理措施：①為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格控制131I單次治療活度及累計(jì)治療活度；②在治療后，應(yīng)嚴(yán)密隨訪及觀察患者有無(wú)呼吸道癥狀及體溫升高；③治療方法主要是對(duì)癥治療，肺部繼發(fā)感染給予抗生素。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效，一般采用潑尼松治療；④給予氧氣吸入能改善低氧血癥[27]。

1.7 消化系統(tǒng)131I治療DTC時(shí)，剩余的藥物經(jīng)消化道排出體外，在這個(gè)過(guò)程中131I會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生不同程度的照射并出現(xiàn)一系列相關(guān)的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等[25]。嚴(yán)重的消化道反應(yīng)甚至對(duì)患者的日常工作及生活造成顯著影響。雖然131I治療后胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)，但持續(xù)時(shí)間短，通過(guò)積極的對(duì)癥治療，一周后癥狀基本可以緩解。預(yù)防處理措施：①治療前一天囑患者注意飲食，盡量食清淡、易于消化的食物以減輕對(duì)胃腸道的刺激；口服131I前應(yīng)嚴(yán)格空腹；②既往有消化道炎癥或潰瘍的患者可提前開始口服抑制胃酸分泌及保護(hù)胃腸道黏膜的藥物，如奧美拉唑、西咪替丁、蒙脫石散、鉍劑等；若病情復(fù)發(fā)或加重，則需暫停131I治療；③針對(duì)惡心、嘔吐癥狀，治療前后可預(yù)防性給予甲氧氯普胺或5-羥色胺3受體拮抗劑；131I治療一周內(nèi)應(yīng)口服抑制胃酸分泌及保護(hù)胃腸道黏膜的藥物；④出現(xiàn)腹瀉的患者可給予止瀉藥物口服，反應(yīng)嚴(yán)重的需體外補(bǔ)液并預(yù)防電解質(zhì)紊亂；⑤出現(xiàn)便秘需給予導(dǎo)瀉藥物以防剩余的131I對(duì)腸道持續(xù)的刺激[25]。

1.8 泌尿系統(tǒng)131I治療后殘留的放射性碘除通過(guò)消化道排泄外，一部分還將通過(guò)泌尿系統(tǒng)排出體外，射線的刺激可能導(dǎo)致一定程度的放射性膀胱炎[28]。放射性膀胱炎主要是放射線引起的血管損傷、小血管閉塞、黏膜充血水腫以致形成潰瘍，周圍有明顯水腫，常合并感染、出血。預(yù)防處理措施：①治療后24小時(shí)內(nèi)給予患者充分的水化，增加排尿頻次可明顯的減少放射性膀胱炎的發(fā)生；②對(duì)輕、中度急性放射性膀胱炎，主要采用保守療法，如抗生素消炎、止血及對(duì)癥治療，以緩解膀胱刺激癥狀[29]。

1.9 生殖系統(tǒng)睪丸和卵巢的輻射敏感度較高，131I治療DTC，對(duì)患者性腺功能及生殖健康的影響，長(zhǎng)期以來(lái)備受關(guān)注。131I治療DTC，一定程度上可損傷睪丸功能，表現(xiàn)為血清卵泡刺激素和黃體生成素水平升高、精子數(shù)量和活性降低，這些損傷作用與累積131I治療活度及次數(shù)相關(guān)。當(dāng)治療活度較低時(shí)，受損的睪丸功能多在131I治療后的12～18個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常。隨著治療次數(shù)及累積服用131I活度的增加，睪丸受損程度將逐漸加重。但現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，131I對(duì)睪丸的損傷不足以導(dǎo)致不育、生產(chǎn)事件及后代先天性發(fā)育不良等風(fēng)險(xiǎn)增加[30]。131I治療后，部分女性DTC患者，短期內(nèi)可出現(xiàn)月經(jīng)推遲、經(jīng)量減少或短暫性閉經(jīng)，多數(shù)在1年內(nèi)恢復(fù)正常。131I對(duì)卵巢損害的長(zhǎng)期效果，僅表現(xiàn)為絕經(jīng)時(shí)間的輕度提前?，F(xiàn)有臨床證據(jù)表明，131I不會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生永久性損傷。131I治療1年后，患者的受孕能力及妊娠結(jié)果并不會(huì)因既往接受過(guò)131I治療而受到影響[31，32]。預(yù)防處理措施：①男性患者131I治療后的4個(gè)月內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)格采取避孕措施，6～12個(gè)月時(shí)方可考慮生育計(jì)劃；②女性DTC患者應(yīng)在131I治療后的12個(gè)月再考慮生育問(wèn)題；③定期監(jiān)測(cè)甲功及性激素水平[30，31]。

1.10 造血系統(tǒng)131I治療DTC，骨髓是重要的劑量限制器官。由于骨髓吸收劑量很難精確計(jì)算，目前多用外周血的吸收劑量替代骨髓的吸收劑量。DTC131I治療對(duì)造血系統(tǒng)的影響主要是引起骨髓造血功能減退，有報(bào)道過(guò)治療后出現(xiàn)再生障礙性貧血的病例，但是否因碘治療誘發(fā)還不能明確[25]。多種因素會(huì)影響骨髓造血功能異常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，主要包括131I的給藥活度；患者對(duì)131I的清除率；治療的頻次；治療間隔時(shí)間；131I的累計(jì)活度；患者的骨髓儲(chǔ)備及是否并發(fā)骨轉(zhuǎn)移等。Sawka等研究顯示為了減少骨髓抑制的發(fā)生，治療后患者血液中131I的活度應(yīng)控制在200 cGy (rad)以內(nèi)[29]。如果嚴(yán)格按照目前指南要求進(jìn)行，骨髓抑制的發(fā)生率將明顯減低。預(yù)防處理措施：①囑患者注意休息、保暖，預(yù)防感冒；②補(bǔ)充能量，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化的食物；③根據(jù)具體血細(xì)胞數(shù)目，遵醫(yī)囑口服升白細(xì)胞或血小板藥物，如地榆升白片、復(fù)方皂礬丸等，或皮下注射促進(jìn)血細(xì)胞生成的藥物，如粒-單核細(xì)胞集落刺激因子、白介素-2、促血小板生成素等；④治療后半年內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)[33]。

1.11 第二種原發(fā)惡性腫瘤在放射誘發(fā)的第二原發(fā)性惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，至關(guān)重要的是首先要討論電離輻射是否具有致癌作用。繼19世紀(jì)末發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用電離輻射以來(lái)，在流行病學(xué)的觀察和研究中，獲得了電離輻射可能致癌的某些證據(jù)[34]。放射治療具有雙重性，既可治癌，又可致癌，這已為人們所公認(rèn)，大劑量放射治療后可能誘發(fā)第二種原發(fā)惡性腫瘤已不是新問(wèn)題[34]。

131I治療作為放射治療的一種重要方式，是DTC的主要治療手段。Sawka的回顧性分析提示131I誘發(fā)第二種原發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)率很小，其中誘發(fā)白血病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率為2.5。131I治療并沒(méi)有增加某些惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如膀胱、乳腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃、胰腺、腎、肺惡性腫瘤及惡性黑色素瘤。但也有長(zhǎng)期的隨訪研究顯示131I治療可能會(huì)增加第二種原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率[35]。Rubino報(bào)道了大劑量131I治療可能增加了白血病發(fā)病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率；同時(shí)還指出131I治療與骨與軟組織、結(jié)直腸及唾液腺腫瘤的發(fā)病有關(guān)[35]。預(yù)防處理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行DTC的治療指南及原則；②嚴(yán)格掌握131I治療DTC的適應(yīng)證及禁忌證；③嚴(yán)格控制131I的單次給藥活度及累計(jì)活度；④第二次原發(fā)腫瘤的預(yù)防也和第一次原發(fā)腫瘤的預(yù)防一樣分為三級(jí)預(yù)防措施：一級(jí)預(yù)防是防患于未然；二級(jí)預(yù)防是篩檢癌前病變或早期癌癥病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防患于開端；三級(jí)預(yù)防是研究合理的治療方案，提高生存率與生存質(zhì)量[35]。

2 展望

DTC的131I治療對(duì)各系統(tǒng)不同程度的損傷是存在的，但絕大多數(shù)損傷是輕微的，不會(huì)帶來(lái)臨床惡性事件。本文把DTC中131I治療的不良反應(yīng)按照不同的組織系統(tǒng)進(jìn)行分類，并按照發(fā)生時(shí)間早晚逐一進(jìn)行詳盡的闡述，并對(duì)相應(yīng)預(yù)防處理措施做出了詳盡的總結(jié)。使核醫(yī)學(xué)醫(yī)師不僅可以在與患者溝通時(shí)找到依據(jù)，更可以權(quán)衡利弊，掌握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，積極采取預(yù)防措施，使患者最大受益。